电子病历规范
电子病历使用规范
电子病历使用规范第一章总则第一条为规范和加强电子病历的管理和使用，提高医疗信息化水平，保障患者隐私和医疗质量，订立本规范。
第二条本规范适用于本医院的全部医疗单位、科室、医务人员以及与医疗信息系统相关的工作人员。
第三条电子病历是指通过信息系统记录、存储、传输和使用的包含患者健康信息的电子化表达形式。
第二章电子病历的创建与录入管理第四条医务人员在完成医疗活动后，应及时，准确地将相关信息录入电子病历系统。
第五条医务人员应保证电子病历中记录的信息真实、完整、准确、可读并符合法律法规的要求。
第六条在录入电子病历时，医务人员应依照系统提示的规范填写相关内容，包含但不限于患者姓名、性别、年龄、临床诊断、治疗方案、用药情况等。
第七条医务人员应对患者的个人隐私和敏感信息进行保护，不得泄露给未经授权的人员。
第八条电子病历的录入应及时完成，并于医疗活动结束后的肯定时间内完成。
第九条医务人员在录入电子病历之前，应先核实患者身份，确保录入的信息与患者全都。
第三章电子病历的使用和查阅管理第十条医务人员在使用电子病历时，应通过合法途径获得授权，并依照所需的权限进行操作。
第十一条医务人员在使用电子病历时，应遵守医疗机构的相关制度和规定，并严格遵守法律法规的规定。
第十二条医务人员不得擅自更改、删除或窜改电子病历中的信息，如有需要应按规定程序进行操作并记录相关操作信息。
第十三条医务人员在查阅电子病历时，应依据工作需要查阅必需的信息，并在完成后及时退出系统。
第十四条医务人员不得将电子病历信息传输给未经授权的人员或单位，不得将电子病历信息存储在非授权的设备上。
第十五条医务人员在其他单位或个人的恳求下，供应电子病历信息时，应依据法律法规和相关规定进行操作，并记录相关事项。
第四章电子病历的备份和恢复管理第十六条医疗机构应定期对电子病历进行备份，并依照规定的方法和要求进行存储，以保证数据的安全可靠性。
第十七条医疗机构在发生重点事故或意外情况时，应及时采取措施对电子病历进行紧急备份，并依照规定的程序进行恢复。
电子病历书写规范
电子病历书写规范电子病历书写是医务人员在患者就诊过程中记录、整理和交流患者信息的重要工作。
正确规范的电子病历书写能够提高医疗质量和效率，减少医疗风险，确保医疗信息的准确性和完整性。
下面是电子病历书写的一些规范：1. 编写者信息：在每一份电子病历的开头需要写明编写者的姓名、职称和签名，以确保记录的真实性和责任。
2. 患者信息：每一份电子病历应当包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
这些信息应当准确无误，以便医务人员进行准确的诊断和治疗。
3. 就诊信息：在每一份电子病历中需要记录患者的就诊时间、科室、主诉等信息，以方便医务人员对患者进行诊断和治疗。
同时，还需要记录患者的体征、病史、家族史等相关信息。
4. 诊断信息：电子病历中应当明确记录医生的诊断意见、诊断依据和诊断结果等信息。
诊断应当具体、准确，以便其他医务人员了解病情和进行后续治疗。
5. 治疗信息：在电子病历中应当详细记录医生给予患者的治疗方案、药物使用情况、手术记录等信息。
对于每一项治疗措施，需要说明目的、方法、剂量和疗程等。
如果患者拒绝治疗或无法接受治疗，也需要在病历中进行明确记录。
6. 医嘱信息：在电子病历中需要记录医生对患者的医嘱，包括用药嘱咐、饮食嘱咐、活动嘱咐等。
这些医嘱应当清晰明确，便于护士、药剂师等人员按照医生的要求给予患者正确的护理。
7. 检验、检查和治疗结果：在电子病历中需要记录患者的检验、检查和治疗结果。
这些结果应当准确无误地记录，以便医务人员进行正确的判断和决策。
8. 病程记录：每一份电子病历应当有完整的病程记录，记录患者的治疗过程、病情变化、医生的评估和反馈等信息。
病程记录应当按时间顺序进行编写，以便于医务人员了解患者的治疗进展和效果。
9. 病历签名：在每一份电子病历的末尾需要写明主治医生的姓名、职称和签名，以确保病历的真实性和责任。
同时，还可以留下其他参与诊治的医务人员的相关信息。
10. 病历保密：电子病历中包含了患者的个人隐私信息，因此医务人员在书写和传输电子病历时需要注意保护患者的隐私，确保信息的安全和保密。
电子病历书写基本规范
电子病历书写基本规范电子病历是指通过电子信息技术手段记录患者的医疗信息，以替代传统纸质病历。
电子病历的书写规范对于提高医疗质量、保护患者隐私、方便医务人员工作具有重要意义。
下面，我将从病历书写的格式、内容、操作等几个方面介绍电子病历的基本规范。
一、病历书写格式1. 病历信息顺序：电子病历应按照固定的顺序进行信息记录，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
这样不仅便于医务人员查找和比对信息，也能保证病历的逻辑性和完整性。
2. 标题的标注：每份病历的标题要标注清楚，包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等信息。
同时，标注好病历的时间和医生的姓名，便于查找和责任追溯。
3. 分段和缩进：病历的文字要分段书写，清晰明了。
对于每一部分，可以使用缩进来显示不同层次的信息，便于阅读和理解。
4. 使用标点符号和专业术语：在病历的书写过程中，要正确使用标点符号和医学专业术语，避免语句模糊或产生歧义。
二、病历书写内容1. 记录全面、准确：病历的内容要做到全面、准确，不能遗漏或错误。
要详细记录患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果等信息，避免遗漏重要信息。
同时，要及时更新病历的内容，反映患者的最新情况。
2. 建立逻辑关系：病历的内容应该建立逻辑关系，方便医务人员了解患者的病情发展及治疗过程。
各项检查结果、诊断和治疗方案应分别列出，并按照时间顺序进行记录。
3. 使用简洁明了的语言：病历的文字应该使用简洁明了的语言，避免使用生僻词汇和复杂的句子结构，提高病历可读性，减少医务人员的阅读负担。
三、病历书写操作1. 规范的操作流程：医务人员在书写电子病历时应按照规范的操作流程进行，避免操作失误，确保病历的准确性。
2. 及时保存和上传：在书写病历时，医务人员要及时保存和上传病历，避免因系统故障或操作错误导致病历丢失或信息丢失。
3. 定期检查和修正：医务人员应定期检查电子病历的内容，发现错误或遗漏的地方及时进行修正，确保病历的准确性和完整性。
电子病历应用管理规范
电子病历应用管理规范一、基本原则：1. 电子病历应用管理应以患者隐私保护为原则。
2. 电子病历应用管理应遵守相关法律法规和标准。
3. 电子病历应用管理应保证数据的安全性和完整性。
二、数据隐私保护：1. 电子病历应用管理人员应对患者的个人隐私保密。
2. 电子病历应用管理人员应按照授权的范围使用患者的个人信息。
3. 电子病历应用管理人员应采取合理的措施保护患者个人信息的安全。
三、合规规范：1. 电子病历应用管理人员应遵守相关的法律法规和行业标准。
2. 电子病历应用管理人员应对电子病历数据进行规范的备份和存储。
3. 电子病历应用管理人员应建立电子病历数据的访问控制和审计机制。
四、数据安全性：1. 电子病历应用管理人员应采取适当的技术措施保证电子病历数据的安全性。
2. 电子病历应用管理人员应定期进行系统安全评估和漏洞修复。
3. 电子病历应用管理人员应建立紧急事件处理机制，及时应对数据泄露、丢失等安全问题。
五、数据完整性：1. 电子病历应用管理人员应保证电子病历数据的准确性和完整性。
2. 电子病历应用管理人员应建立电子病历数据的版本管理和修改记录机制。
3. 电子病历应用管理人员应进行定期的数据清理和整理，确保数据的可用性和可靠性。
六、使用权限管理：1. 电子病历应用管理人员应对用户的使用权限进行合理设置。
2. 电子病历应用管理人员应建立用户登录和鉴权机制，确保只有合法用户可以访问电子病历数据。
3. 电子病历应用管理人员应定期审查用户的权限，及时处理权限变更和撤销。
七、技术支持：1. 电子病历应用管理人员应提供必要的技术支持和培训，确保用户正确使用电子病历应用。
2. 电子病历应用管理人员应及时更新电子病历应用的版本和功能，提供更好的用户体验和功能支持。
八、风险评估：1. 电子病历应用管理人员应定期进行风险评估，识别和处理潜在的安全风险。
2. 电子病历应用管理人员应建立安全事件报告和处理机制，及时应对安全事件和风险。
电子病历管理规范
电子病历管理规范引言概述：电子病历管理规范是指为了保护患者隐私、提高医疗质量和效率，规范化电子病历的创建、存储、共享和使用的一系列标准和措施。
本文将从四个方面详细阐述电子病历管理规范的重要性和具体内容。
一、电子病历的创建1.1 电子病历的格式规范电子病历应按照标准格式进行创建，包括患者基本信息、病史、诊断结果、治疗方案等内容。
同时，应注意统一术语和缩写的使用，以避免歧义和误解。
1.2 电子病历的完整性和准确性在创建电子病历时，医务人员应确保信息的完整性和准确性。
每一项记录都应真实、详细地反映患者的病情和治疗过程，避免遗漏或错误的记录。
1.3 电子病历的时间戳和签名为了确保电子病历的可追溯性和真实性，每一次修改或更新都应有时间戳记录，并由相关医务人员进行签名确认。
这样可以有效防止篡改和虚假记录的发生。
二、电子病历的存储2.1 电子病历的备份和恢复为了防止电子病历的丢失或损坏，医疗机构应定期进行电子病历的备份，并建立相应的恢复机制。
备份数据应存储在安全可靠的设备中，以确保数据的完整性和可用性。
2.2 电子病历的存储安全电子病历的存储设备和系统应具备相应的安全措施，包括物理安全和网络安全。
医疗机构应加强对存储设备的监控和管理，防止数据泄露和非法访问。
2.3 电子病历的长期保存根据法律法规的要求，医疗机构应对电子病历进行长期保存。
为了确保电子病历的可读性和可用性，应采用合适的技术手段进行数据迁移和格式转换。
三、电子病历的共享3.1 电子病历的合法共享电子病历的共享应遵循相关法律法规和伦理规范，确保患者隐私的保护和信息的安全。
医疗机构应与患者签订明确的共享协议，并明确共享的范围和目的。
3.2 电子病历的跨机构共享为了提高医疗服务的连续性和协同性，医疗机构之间应建立电子病历的跨机构共享机制。
通过标准化的数据格式和接口，实现电子病历的无缝共享和交换。
3.3 电子病历的患者授权共享患者应有权决定自己的电子病历是否共享，并可以选择共享的对象和范围。
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、引言电子病历是指利用电子设备记录、存储、管理和传递患者的医疗信息的一种方式。
电子病历管理规范旨在确保电子病历的安全性、可靠性和一致性，提高医疗机构的工作效率和患者的医疗体验。
本文将详细介绍电子病历管理规范的要求和实施步骤。
二、电子病历的存储和传输1. 存储要求电子病历应存储在安全可靠的服务器或者云存储平台中，确保数据的完整性、机密性和可用性。
存储设备应定期备份，备份数据应存储在离线设备中，以防止数据丢失。
2. 传输要求电子病历的传输应采用加密的通信协议，确保数据在传输过程中不被窃取或者篡改。
传输过程中应进行身份验证，确保惟独授权人员才干访问和传输电子病历数据。
三、电子病历的录入和修改1. 录入要求电子病历的录入应由专业医务人员进行，确保录入的信息准确、完整和及时。
录入时应遵循统一的标准术语和格式，以方便数据的查询和分析。
2. 修改要求电子病历的修改应记录修改人员的身份和修改时间，并注明修改的原因。
修改后的电子病历应保存原始版本和修改后的版本，以便追溯和审查。
四、电子病历的安全和权限控制1. 访问控制电子病历的访问应根据权限进行控制，不同的用户应有不同的访问权限。
访问权限应根据用户的职责和需要进行分配，并定期进行审查和更新。
2. 数据加密电子病历中的敏感数据应进行加密存储，确保数据在存储和传输过程中不被非法获取。
加密算法应符合国家标准，并定期进行安全性评估和更新。
3. 审计日志电子病历系统应具备审计日志功能，记录用户的操作行为和系统的运行情况。
审计日志应保存一定的时间，并定期进行审查和分析，以发现异常和安全漏洞。
五、电子病历的备份和恢复1. 定期备份电子病历系统应定期进行数据备份，备份频率应根据数据的重要性和更新频率确定。
备份数据应保存在离线设备中，以防止系统故障或者数据丢失。
2. 恢复测试定期进行电子病历系统的恢复测试，确保备份数据的完整性和可用性。
恢复测试应包括数据恢复速度、数据准确性和系统功能的测试。
最新版电子病历基本规范
最新版电子病历基本规范
概述
本文档旨在制定最新版的电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）基本规范，以确保医疗信息的准确记录、安全传输和
便捷共享。
本规范适用于所有医疗机构和相关从业人员，包括医生、护士、信息技术人员等。
电子病历的定义
电子病历是指以电子形式存储的个人健康和医疗信息，包括但
不限于患者基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、用药记录等。
基本规范
数据准确性
1. 医疗机构应当确保电子病历中的所有记录准确无误，并对其
负责。
2. 医疗从业人员在记录电子病历时应当保持严谨态度，避免错
误和遗漏。
数据安全
1. 医疗机构应当采取必要措施保护电子病历的安全性，包括但不限于加密传输、访问权限控制、备份策略等。
2. 医疗从业人员应当妥善保管登录账号和密码，不得将其泄露或转让给他人。
数据共享
1. 医疗机构应当与其他医疗机构建立互联互通的电子病历共享机制，方便患者在不同医疗单位之间就医。
2. 医疗从业人员在共享电子病历时应当遵循相关法规和伦理规范，保护患者隐私和个人信息安全。
结语
本文档为最新版电子病历基本规范，对于医疗机构和从业人员来说具有重要的指导作用。
电子病历的准确性、安全性和共享性是保障医疗质量和患者权益的关键因素，因此应以本规范为依据，合理运用技术手段提升医疗服务水平。
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、引言电子病历是指通过电子设备记录和存储患者的医疗信息的电子化文档。
电子病历的管理规范对于提高医疗服务质量、保护患者隐私、提高医疗机构运作效率具有重要意义。
本文将详细介绍电子病历管理的标准格式，包括电子病历的基本信息、数据录入规范、数据存储和保护、数据共享和传输等方面。
二、电子病历的基本信息1. 病历编号：每份电子病历应有唯一的病历编号，用于标识和检索。
2. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
3. 就诊信息：包括就诊日期、就诊科室、主诉、现病史、既往史等。
4. 医生信息：包括主治医生姓名、医生签名、医生执业资格证号等。
三、数据录入规范1. 电子病历应由授权人员进行录入，确保数据的准确性和完整性。
2. 录入人员应熟悉病历信息的录入规范，包括字段的填写要求、数据格式等。
3. 录入过程中应及时保存数据，避免数据丢失或损坏。
4. 对于敏感信息，如患者的社会保障号码、银行账号等，应进行加密处理，确保信息安全。
四、数据存储和保护1. 电子病历应存储在安全可靠的服务器或云平台上，确保数据的可靠性和可访问性。
2. 数据存储应具备备份和恢复功能，以防止数据丢失或损坏。
3. 对于患者隐私信息的保护，医疗机构应制定相应的安全措施，如访问权限管理、数据加密等。
4. 定期进行数据备份和安全检查，确保数据的安全性和完整性。
五、数据共享和传输1. 电子病历的共享应遵循患者知情同意原则，确保患者的隐私权不受侵犯。
2. 电子病历的共享应遵循相关法律法规的规定，如个人信息保护法等。
3. 数据传输过程中应采用安全加密协议，确保数据的安全性。
4. 电子病历的共享应具备记录和追溯功能，以便对数据的使用进行监控和审计。
六、总结电子病历管理规范是保障医疗信息安全和提高医疗服务质量的重要措施。
医疗机构应严格按照标准格式管理电子病历，确保数据的准确性、完整性和安全性。
此外，医疗机构还应加强对医务人员的培训，提高其对电子病历管理规范的理解和遵守程度。
电子病历基本规范
电子病历基本规范电子病历基本规范引言：随着科技的不断发展，医疗系统也逐渐转向电子化。
电子病历作为电子化医疗系统的核心组成部分，对于提高医疗效率、保障患者隐私安全具有重要意义。
为了规范电子病历的编写及使用，以下是电子病历的基本规范。
一、基本要求：1. 病历内容应真实、详尽准确，包含患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查和诊断等内容。
2. 电子病历应符合国家相关法律法规的要求，包括个人隐私保护法规、医疗信息安全管理规定等。
3. 病历编写应遵循医学常识和规范，明确表达医生对患者病情的观察、诊断和治疗计划。
二、病历格式：1. 病历应采用统一的格式和排版，保持整洁易读。
可以使用电子病历系统提供的模板，也可以制定本院统一的电子病历格式。
2. 病历应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、地址、联系方式等，并应标明病历的填写日期和医生姓名。
3. 病历的各个部分应有明确的标题和分隔线，以便于阅读和理解。
三、病历内容：1. 主诉：患者主动提出的主要症状和不适，应准确记录患者陈述的内容，避免添加主观评价。
2. 既往病史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，应尽量详细记录。
对于慢性病患者，还应包括长期治疗情况和疾病控制情况的描述。
3. 体格检查：记录患者的体格检查结果，包括生命体征、器官系统检查等，要求准确、全面、客观。
4. 辅助检查：如实记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，可以使用表格形式展示。
5. 诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，明确诊断，并注明诊断的依据。
6. 治疗计划和进展记录：记录医生制定的治疗计划和对患者的进一步观察和治疗措施，及时更新病历，记录治疗的效果和患者的反应。
四、病历管理：1. 电子病历应具备安全性保护措施，包括权限分级、访问控制、加密、备份等措施，确保患者隐私的安全性。
2. 医生在编写病历时，应合理选择与患者病情相符合的电子病历模板，避免擅自添加无关信息，保持病历的统一性和可比性。
电子病历管理规范2024
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
电子病历管理规范
电子病历管理规范引言概述：随着信息技术的快速发展，电子病历管理已成为现代医疗系统中的重要组成部份。
电子病历管理规范的制定和遵守对于提高医疗质量、保护患者隐私和促进医疗信息共享具有重要意义。
本文将详细介绍电子病历管理规范的相关内容。
一、电子病历的创建和记录1.1 电子病历的创建方式：电子病历可以通过手动输入、医疗设备自动记录或者扫描纸质病历等方式进行创建。
医务人员应确保记录的准确性和完整性。
1.2 电子病历的内容要求：电子病历应包括患者基本信息、病史、诊断结果、医嘱、检查结果等内容。
医务人员应遵循标准化的术语和格式进行记录，确保信息的一致性和可读性。
1.3 电子病历的时间戳和签名：每次对电子病历进行修改或者添加新内容时，应记录时间戳和医务人员的签名。
这样可以确保电子病历的可追溯性和责任明确性。
二、电子病历的存储和保护2.1 电子病历的存储方式：电子病历可以存储在本地服务器、云端服务器或者分布式存储系统中。
医疗机构应根据实际情况选择合适的存储方式，并确保数据的安全性和可靠性。
2.2 电子病历的备份和恢复：医疗机构应定期对电子病历进行备份，并建立完善的数据恢复机制。
这样可以有效防止数据丢失和损坏，保障病历信息的完整性和可用性。
2.3 电子病历的隐私保护：医疗机构应采取措施保护患者的隐私信息，如加密存储、访问权限控制等。
医务人员也应严格遵守保密规定，不得将患者信息泄露给未经授权的人员。
三、电子病历的共享和交流3.1 电子病历的共享方式：医疗机构之间可以通过安全的网络连接实现电子病历的共享。
共享的范围应在患者授权的前提下进行，并确保数据传输的安全和完整性。
3.2 电子病历的标准化：为了实现电子病历的互通性，医疗机构应遵循国家和行业标准，统一病历的数据格式和编码规范。
这样可以减少数据转换的复杂性，提高信息的可用性和可比性。
3.3 电子病历的交流和协同：医务人员可以通过电子病历系统进行实时交流和协同工作，提高医疗团队的工作效率和协同能力。
电子病历应用管理规范
电子病历应用管理规范
是为了规范电子病历应用的使用和管理而制定的一系列准则。
以下是一些常见的电子病历应用管理规范：
1. 安全保密规范：电子病历应用必须符合国家相关法律法规的要求，保护患者的隐私和个人信息安全。
应用必须有严格的访问控制机制，保证只有合法授权的人员才能访问和修改病历数据。
2. 使用规范：电子病历应用必须提供清晰明确、易于操作的用户界面，方便医务人员进行病历记录和查询。
应用必须支持多种病历格式，如文字、图片、视频等，以满足医生按需记录和查看病历信息的需求。
3. 数据规范：电子病历应用必须符合相关的数据标准和格式要求，以保证病历数据的准确、完整和可靠性。
应用必须能够自动进行数据备份和恢复，防止数据丢失或损坏。
4. 用户权限管理规范：电子病历应用必须支持不同角色和权限的用户管理。
医务人员应该有适当的权限来创建、修改和删除病历数据，而患者和其他非医务人员只能查看相关信息。
5. 可追溯性规范：电子病历应用必须具备良好的追溯性，即能够准确记录每一次访问和修改病历数据的人员和时间。
应用必须有日志功能，记录用户的操作行为，以便审核和追溯。
6. 应用升级和维护规范：电子病历应用需要定期进行升级和维护，以修复漏洞和改进性能。
应用升级时必须进行充分的测试，确保新版本的稳定性和可靠性。
7. 人员培训规范：医院和机构必须对所有使用电子病历应用的医务人员进行培训，确保他们熟悉应用的使用方法和规范。
培训内容还包括信息安全和隐私保护的知识。
通过遵守以上的电子病历应用管理规范，可以提高电子病历应用的安全性、准确性和可靠性，保证医疗信息的质量和保密性。
电子病历管理规范
电子病历管理规范引言概述：电子病历管理规范是指对医疗机构使用电子病历进行管理的一系列规定和要求。
随着信息技术的发展，电子病历已经逐渐取代了传统的纸质病历，成为医疗机构管理和交流的重要工具。
本文将从五个方面详细阐述电子病历管理规范的内容和要求。
一、电子病历的安全性1.1 网络安全：医疗机构应建立安全的网络环境，采取防火墙、入侵检测系统等技术手段，保护电子病历的安全。
1.2 数据加密：医疗机构应对电子病历进行加密处理，确保病历数据在传输和存储过程中不被非法获取。
1.3 访问控制：医疗机构应设立权限管理机制，只有经过授权的医务人员才能访问和修改电子病历，保护患者隐私。
二、电子病历的完整性2.1 数据完整性：医疗机构应确保电子病历的数据完整、准确，不得随意删除或篡改病历内容。
2.2 数据备份：医疗机构应定期对电子病历进行备份，以防止数据丢失或损坏。
2.3 数据恢复：医疗机构应建立数据恢复机制，能够在数据丢失或损坏时快速恢复病历数据，确保医疗工作的连续性。
三、电子病历的可读性3.1 字体规范：医疗机构应统一规定电子病历的字体、字号，确保病历内容清晰易读。
3.2 排版规范：医疗机构应统一规定电子病历的排版格式，包括标题、段落、表格等，使病历结构清晰。
3.3 图片附件：医疗机构应规定电子病历中图片附件的格式和大小，确保图片清晰可见。
四、电子病历的传输和交流4.1 标准化格式：医疗机构应采用标准化的电子病历格式，以便于不同系统之间的传输和交流。
4.2 数据一致性：医疗机构之间在传输和交流电子病历时，应确保数据的一致性，避免数据丢失或错误。
4.3 安全传输：医疗机构应通过安全的传输通道，如加密的网络连接，保证电子病历在传输过程中不被篡改或泄露。
五、电子病历的合规性5.1 法律法规：医疗机构应遵守国家相关的法律法规，如《电子病历管理办法》等，规范电子病历的管理和使用。
5.2 规范标准：医疗机构应参考国家和行业的电子病历管理规范标准，制定自己的管理制度。
电子病历管理暂行规范
电子病历管理暂行规范一、前言为加强医疗机构电子病历管理，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗服务效率，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国病历管理条例》等相关法律法规，特制定本规范。
本规范对电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细规定，以促进电子病历的规范化、标准化和科学化发展。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全电子病历系统，确保电子病历的真实性、完整性、可靠性和安全性。
（1）真实性：确保电子病历内容真实反映患者就诊过程中的医疗活动。
（2）完整性：确保电子病历内容全面、详细，不得有遗漏。
（3）可靠性：确保电子病历系统稳定运行，数据传输准确无误。
（4）安全性：采取有效措施，防止电子病历数据泄露、篡改和丢失。
2.医疗机构应当对电子病历进行分类保存，按照国家相关规定，将电子病历分为长期保存、定期保存和临时保存。
3.医疗机构应当定期对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。
备份频率不得低于每季度一次。
4.医疗机构应建立电子病历归档制度，确保电子病历在规定期限内得到妥善保存。
归档的电子病历应满足以下条件：（1）真实、完整、可靠。
（2）采用国家规定的电子病历归档格式。
（3）具有可读性。
5.医疗机构应建立电子病历销毁制度，按照国家相关规定，对到期或无需继续保存的电子病历进行销毁。
销毁过程应有详细记录，销毁记录应保存至少5年。
6.医疗机构应加强对电子病历保存设备的管理，确保设备正常运行，防止数据丢失。
7.医疗机构应定期对电子病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保电子病历的安全与完整。
三、病历书写1. 电子病历书写原则（1）及时性：医疗活动结束后，相关医务人员应尽快完成电子病历的书写。
（2）准确性：确保病历内容客观、真实、准确，避免使用模糊、不确定的描述。
（3）完整性：病历内容应全面反映患者的病情、诊断、治疗及病情变化等情况。
（4）连续性：病历书写应保持时间顺序，体现医疗活动的连续性。
电子病历书写规范
电子病历书写规范电子病历书写规范是指医务人员在使用电子病历系统时，要遵守一定的规范来完成病历的书写工作。
规范的电子病历书写不仅可以提高病历的准确性和完整性，还可以提高医疗质量和保护患者隐私。
以下是电子病历书写的一些规范要求。
1.完整填写个人信息在书写病历时，要确保患者的个人信息完整准确，包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等。
这些信息不仅对于医生判断病情、制定治疗方案非常重要，也是医院管理和患者健康档案建立的基础。
2.系统记录临床资料电子病历中的临床资料包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
医生在书写时要尽量详细记录患者的病情描述、症状、治疗经过等，以便于医生进行疾病诊断和治疗。
同时，也要注意及时更新这些资料，记录患者的最新情况。
3.规范使用术语和缩写医学术语和缩写是医生专属的语言，但是在书写电子病历时，要尽量避免使用过多的术语和缩写，以免造成歧义。
如果使用术语和缩写，应当在文档中注明其含义，确保其他医务人员能够理解。
4.简明扼要记述诊断和治疗过程医生在书写电子病历时，要将诊断和治疗过程简明扼要地记述下来。
诊断应当具体明确，包括疾病名称、病情分级等。
治疗过程应当包括首次就诊记录、每次治疗记录、用药情况和效果评估等内容。
5.及时记录实验室和检查结果医生在书写电子病历时，要将患者的实验室检查和特殊检查结果及时记录下来。
这些结果对于病情判断和治疗方案制定起到重要的作用。
同时，还要在记录中注明检查时间和标准范围，方便后续对比和评价。
6.患者表达和医生回应在电子病历中，要将患者的主诉和临床表现详细记录下来。
医生在书写病历时，应当尽量还原患者的语言，以保持病历的真实性。
同时，医生在书写时也应当记录自己对患者表达的回应，以及双方达成的共识。
7.保护隐私和安全电子病历中的个人信息是非常敏感和私密的，医生在书写病历时要严格遵守相关隐私保护法规，确保患者的个人信息不被泄露。
同时，要确保电子病历系统的安全，避免被黑客入侵或数据丢失。
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、引言电子病历是指将患者的病情、诊断、治疗等医疗信息以电子形式记录和管理的系统。
电子病历的规范管理对于提高医疗质量、保障患者隐私和数据安全具有重要意义。
本文旨在制定电子病历管理规范，确保电子病历的准确性、完整性和安全性。
二、电子病历的基本要求1. 电子病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 电子病历应记录患者的病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等相关信息。
3. 电子病历应具备可追溯性，能够追溯到每一次的修改和访问记录。
4. 电子病历应具备可读性，方便医务人员阅读和理解。
三、电子病历的编写规范1. 电子病历的编写应遵循医学专业术语和规范，避免使用缩写和口语化表达。
2. 电子病历应按照时间顺序编写，确保记录的完整性和连贯性。
3. 电子病历应包含患者的主诉、现病史、既往史、家族史等内容。
4. 电子病历应记录患者的体格检查结果，包括生命体征、系统检查等。
5. 电子病历应详细记录辅助检查的结果，如实验室检查、影像学检查等。
6. 电子病历应准确记录诊断和治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
7. 电子病历应及时更新患者的病情变化和治疗效果。
四、电子病历的管理与存储1. 电子病历应建立完善的权限管理机制，确保只有授权人员才能访问和修改病历。
2. 电子病历应备份和存储在安全可靠的服务器中，确保数据的安全性和可靠性。
3. 电子病历的存储应有合理的时间限制，根据法律法规和医疗机构的要求进行存储和销毁。
4. 电子病历的传输应采用加密和安全通道，防止数据泄露和篡改。
五、电子病历的隐私保护1. 电子病历应严格保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息和病情。
2. 电子病历的访问和修改应有记录，追溯每一次的操作人员和时间。
3. 电子病历的共享应在患者的授权下进行，确保合法、安全和必要性。
六、电子病历的培训与监督1. 医务人员应接受电子病历的使用培训，了解电子病历的编写规范和管理要求。
电子病历基本规范的最新更新版
电子病历基本规范的最新更新版1. 基本要求1.1 病历信息应遵循国家相关法律法规的要求，如《电子病历管理办法》等。
1.2 电子病历应以患者为中心，记录患者的基本信息、病史、诊断结果、医疗措施、治疗进展等内容，并保持完整、真实、准确。
1.3 电子病历应具备标准化的数据结构，可实现互操作性，方便信息的共享与传递。
2. 信息安全与隐私保护2.1 严格遵守国家和地方关于病历信息保密和隐私保护的法律法规，确保患者隐私不受侵犯。
2.2 建立健全的电子病历信息安全管理体系，包括安全性策略、技术措施、权限管理等，保障病历信息的机密性、完整性和可用性。
2.3 防止电子病历信息的不当访问、篡改、丢失等安全风险，建立相应的安全监控和应急措施。
3. 数据录入与整理3.1 确保电子病历信息的录入人员具备相关医学知识和专业技能，并接受相应的培训。
3.2 严格控制录入错误率，确保电子病历信息的准确性。
3.3 电子病历应按照统一的规范、格式进行录入，包括病历编号、日期、患者基本信息等。
4. 数据存储与备份4.1 设立合理的电子病历数据存储结构，确保数据的安全存储和快速检索。
4.2 定期进行电子病历数据的备份，保障数据的可靠性和可恢复性。
4.3 建立数据备份监控机制，及时发现备份异常情况，确保备份数据的有效性。
5. 病历信息的查询与使用5.1 设立合理的权限管理机制，确保只有授权人员可以合法查询和使用电子病历信息。
5.2 严禁非法查询、使用他人电子病历信息，侵犯他人隐私。
5.3 提供便捷的查询与检索功能，支持多维度、多条件的病历信息查询。
6. 更新与版本控制6.1 及时更新电子病历系统的版本，确保系统的安全性和性能稳定。
6.2 针对电子病历系统版本的更新，进行充分测试和评估，确保新版系统符合要求并能正常运行。
6.3 对电子病历进行版本控制，记录更新历史并保留旧版病历信息以满足法律法规的要求。
7. 应急预案和演练7.1 制定电子病历信息安全的应急预案，明确应急响应流程和责任分工。
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、前言随着信息技术的发展，电子病历已逐渐成为医疗机构病历管理的主要形式。
为确保电子病历的真实性、完整性、可追溯性和安全性，提高医疗服务质量，依据《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，特制定本规范。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，明确电子病历保存的责任部门、责任人、保存方式和保存期限。
2. 电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限不得少于30年。
3. 医疗机构应采取有效措施，确保电子病历在保存期限内真实、完整、可读、可追溯。
电子病历的保存应采用可靠的技术手段，防止数据丢失、篡改、泄露等风险。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
检查内容包括但不限于：电子病历的完整性、一致性、可读性、备份情况等。
5. 医疗机构应制定应急预案，应对可能导致的电子病历丢失、损坏等紧急情况。
应急预案应包括数据备份、恢复、紧急处理等措施。
6. 医疗机构在电子病历保存期限内，不得无故删除、修改电子病历。
确需修改时，应严格按照相关规定和程序进行，并保留修改记录。
7. 医疗机构应建立健全电子病历安全管理制度，采取身份认证、权限控制、加密传输等手段，确保电子病历在保存、传输、使用过程中的安全。
8. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、更新，确保其正常运行。
同时，加强对保存设备的管理，防止未经授权的人员接触、操作设备。
三、病历书写1. 书写原则（1）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程和医务人员的行为。
（2）完整性：病历内容应全面、详尽，不得遗漏重要信息。
（3）及时性：病历应及时书写，确保病程记录的连续性和完整性。
（4）规范性：病历书写应遵循国家病历书写规范和医疗机构内部规定。
2. 书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历内容应使用规范的医学术语，避免使用模糊、不确定的描述。
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网站首页 | 今日中国 | 中国概况 | 法律法规 | 公文公报 | 政务互动 | 政府建设 | 工作动态 | 人事任免 | 新闻发布当前位置： 首页>> 工作动态>> 部门信息卫生部印发《电子病历系统功能规范（试行）》中央政府门户网站 2011年01月04日 来源：卫生部网站 【字体：大 中 小】【E-mail 推荐 发送】卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕114号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，我部组织制定了《电子病历系统功能规范（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二〇一〇年十二月三十日电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。
第七条用户授权功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要。
4.提供记录权限修改操作日志的功能。
（二）推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间不再具有相应的权限。
2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。
第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。
2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。
3.设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统。
4.设置账户锁定阈值时间，用户多次登录错误时，自动锁定该账户，管理员有权限解除账户锁定。
5.系统采用用户名/密码认证方式时，管理员有权限重置密码。
第九条使用审计功能包含以下功能要求：必需的功能：1.用户登录电子病历系统、访问患者电子病历时，自动生成、保存使用日志，并提供按用户追踪查看其所有操作的功能。
2.对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。
3.提供对用户登录所用的数字证书进行审计的功能。
第十条数据存储与管理功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理，并采用公开的数据存储格式，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。
2.提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能；处理暂无标准格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能。
3.在存储的电子病历数据项目中保留文本记录。
4.提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能。
5.具有电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
6.具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制。
（二）推荐的功能：1.以适当的方式保存完整医疗记录，能够以原有样式再现医疗记录。
2.当超出业务规则规定的时限或场景时，禁止再修改医疗记录的功能。
3.有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。
第十一条患者隐私保护功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.对电子病历设置保密等级的功能，对操作人员的权限实行分级管理，用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料。
授权用户访问电子病历时，自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料。
2.当医务人员因工作需要查看非直接相关患者的电子病历资料时，警示使用者要依照规定使用患者电子病历资料。
（二）推荐的功能：提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。
第十二条字典数据管理功能包含以下功能要求：必需的功能：1.提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能。
2.提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时，应当确保原有字典数据的继承与使用。
第三章电子病历系统的主要功能第一节电子病历创建功能第十三条为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码相对应。
第十四条电子病历主索引创建功能包含以下功能要求：必需的要求：1.为患者（含急诊或其他情况下身份不确定的患者）创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能，通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。
2.为每位患者电子病历创建唯一的主索引，并记录患者基本信息（应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等），并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善。
3.为患者分配其他类型标识的功能，如病案号、医疗保险号、身份证号等，并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联。
4.提供按照患者唯一标识号码、其他类型标识、基本信息项等进行分类检索，查询患者基本信息的功能。
5.对患者基本信息主要项目（如姓名、性别、出生日期等）进行修改时，提供修改日志记录的功能。
第十五条电子病历查重合并功能包含以下功能要求：必需的功能：提供电子病历自动查重功能，能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联，通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。
第二节患者既往诊疗信息管理功能第十六条电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能，使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。
第十七条既往疾病史管理功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.对患者既往疾病诊断（或主诉）和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括疾病（主诉）描述、诊断、诊断医师、诊断日期等。
2.对患者既往手术史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、术者等内容。
3.对患者既往用药史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等内容。
4.采集患者既往门诊诊疗有关信息的功能，门诊诊疗信息应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等，并对患者的疾病诊断按照分类编码录入。
5.提供以自由文本方式录入诊断（或主诉）、手术及操作名称的功能。
（二）推荐的功能：从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息，并将其归入诊断史中进行管理的功能。
第十八条药物过敏史和不良反应史管理功能包含以下功能要求：必需的功能：对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的功能，药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、严重程度、发生日期等；药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等。
第十九条电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等。
第三节住院病历管理功能第二十条住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持。
第二十一条住院病历创建功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.按照卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》的要求，创建住院病历各组成部分病历资料的功能，并自动记录创建时间（年、月、日、时、分）、创建者、病历组成部分名称。
2.提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能，对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。
（二）推荐的功能：1.提供根据患者住院期间电子病历记录，自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能。
2.提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。
第二十二条住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.支持病历各组成部分录入与编辑的功能。
2.提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能。
3.提供自由文本录入功能。
4.提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。
5.提供结构化界面模板，可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。
6.提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能，默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。
7.提供暂时保存未完成住院病历记录，并授权用户查看、修改、完成该病历记录，提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。
8.提供住院病历记录双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员书写病历时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改，并保留书写者与审阅者的双签名。