精神卫生问卷
社区精神卫生调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的精神健康状况，提高社区精神卫生服务水平，促进社区和谐稳定，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专/技校D. 大专及以上4. 您的职业：A. 机关单位B. 企事业单位C. 个体工商户D. 农民E. 服务业F. 交通运输业G. 学生H. 其他二、精神健康状况5. 您是否有以下精神症状？（可多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 惊恐D. 睡眠障碍E. 躁狂F. 精神分裂症G. 其他（请注明：__________）6. 您是否有以下心理问题？（可多选）A. 情绪低落B. 焦虑不安C. 失眠D. 焦虑E. 焦虑F. 愤怒G. 焦虑H. 其他（请注明：__________）7. 您是否有以下心理困扰？（可多选）A. 人际关系紧张B. 工作压力C. 家庭矛盾D. 爱情问题E. 经济问题F. 其他（请注明：__________）三、精神卫生服务需求8. 您是否了解精神卫生知识？A. 非常了解B. 了解一些C. 不了解D. 没听说过9. 您是否需要以下精神卫生服务？（可多选）A. 心理咨询B. 精神疾病治疗C. 心理健康讲座D. 精神卫生知识宣传E. 其他（请注明：__________）10. 您对社区精神卫生服务的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意四、其他11. 您认为影响社区精神卫生服务的主要因素有哪些？（可多选）A. 服务资源不足B. 服务质量不高C. 服务意识不强D. 服务宣传不到位E. 其他（请注明：__________）12. 您对社区精神卫生服务有何建议？请您在百忙之中抽出宝贵时间填写此问卷，您的意见对我们非常重要！再次感谢您的支持与配合！[问卷结束]注：本问卷共12题，填写完毕后请将问卷提交至社区服务中心。
潍坊市城乡居民精神卫生知识知晓率问卷调查分析
然村 ， 分别调 查 ２ ０人 ， ０ 每人填 写 １份 。参考 朱紫青 等 调 查 问卷 设计 ０ ， ］ 自行 设 计 统 一 问卷 ， 内容 主要 包 括 ： 精 神卫 生方 面的一 般 常识 、 神卫 生机构 的作用 、 神 精 精
疾 病 的 常 见 病 种 和症 状 、 患 者 的 同 情 和 理 解 、 理 健 对 心
２ ２ 知晓情 况 （ ） 问卷 中属 于精神 卫生 知识且 可 ． １取 计算的 ４ ２项 内容 作 为知晓率 统计项 目 ， 正确 回答≥ ３ ｌ
作 者 单 位 ： ６ ４ ０ 山 东省 潍 坊 市 精神 卫 生 中 心 ２ ２０ ．
宣传 和 健 康 教 育 ， 其 是 对 乡村 应 加 大 宣 传 力 度 ， 高 他 们 的 心 理 保 健 水 平 ， 防 心 理 障 碍 和 精 神 疾 病 的 发 生 。 尤 提 预
【 键词】 城 乡居 民 精神 卫 生知识 调 查分析 关
【 图 分 类 号 ］ ４ 中 Ｒ７ ９ 【 献标 识码】 文 Ａ 【 章 编 号 】 Ｏ ９ ７ ０ （０ ０ 一０ —０ ５ — ０ 文 １ｏ — ２ １２ １ ） ６ ４７ ２
精 神 医学 杂 志 ２ １ ０ ０年 第 ２ ３卷第 ６ 期
பைடு நூலகம்
Ｊ ｕｎ ｌ ｆ ｓｃ ｉ ｒ．０ （ Ｖ ｌ ３ Ｎｏ ６ ｏ ｒａ ｏ ｙｈａ ｙ ２ ｌ ， ｏ ２ 。 ． Ｐ ｔ ）
潍 坊 市 城 乡居 民精 神 卫 生 知 识 知 晓 率 问 卷 调 查 分 析
胥 爱 萍 葛 茂 宏 张 功 法 于 建 军 高 伟 博 董 兰
居 民进行 了调查 。
（ ） 晓程 度与若 干社 会人 口学 因素 的关系 ， 基本 知 ２知 按
青少年精神健康研究问卷
青少年精神健康研究问卷为了更好地了解青少年精神健康状况，以便提供有针对性的心理支持和干预，我们特制定此问卷。
请您根据实际情况填写，我们将对您的信息保密。
一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 其他2. 年龄：- 12-14岁- 15-17岁- 18-20岁3. 居住地：- 城市- 农村- 其他4. 学历：- 小学- 初中- 高中/中专- 大专/本科- 研究生及以上二、心理健康状况5. 近一个月内，您有感到焦虑、紧张、担忧的情况吗？- 经常- 偶尔- 很少- 从未6. 近一个月内，您有感到抑郁、沮丧、情绪低落的情况吗？- 经常- 偶尔- 很少- 从未7. 近一个月内，您有感到自卑、自我价值感低落的情况吗？- 经常- 偶尔- 很少- 从未8. 近一个月内，您是否有入睡困难、睡眠质量差、早醒等问题？- 经常- 偶尔- 很少- 从未9. 近一个月内，您是否有食欲不振、体重明显变化等问题？- 经常- 偶尔- 很少- 从未10. 近一个月内，您是否有注意力不集中、记忆力减退等问题？- 经常- 偶尔- 很少- 从未11. 近一个月内，您是否有过度使用网络、游戏、短视频等行为？- 经常- 偶尔- 很少- 从未三、人际关系12. 您与家人（父母、兄弟姐妹）的关系如何？- 非常亲密- 比较亲密- 一般- 比较疏远- 非常疏远13. 您与朋友的关系如何？- 非常亲密- 比较亲密- 一般- 比较疏远- 非常疏远14. 您在学校的人际关系如何？- 与同学关系融洽- 与个别同学有矛盾- 与部分同学关系一般- 与大部分同学关系不佳- 与同学关系非常紧张四、生活状况15. 您的研究成绩如何？- 优秀- 良好- 一般- 较差- 非常差16. 您的生活压力主要来自哪些方面？- 研究- 家庭- 朋友- 工作/兼职- 心理方面- 其他17. 您课余时间主要做什么？- 研究- 参加社团活动- 运动- 兴趣爱好- 网络娱乐- 其他五、心理需求与支持18. 您是否需要心理支持与帮助？- 是- 否19. 您希望从哪些渠道获得心理支持？- 学校心理辅导- 家庭支持- 朋友倾诉- 专业心理咨询- 网络平台- 其他20. 您对青少年心理健康教育的建议和意见？请您认真填写此问卷，我们将根据您的反馈不断完善问卷内容，为青少年心理健康提供更有针对性的支持与帮助。
幼儿心理卫生问题筛查问卷
6岁以内是人脑与心理发展的关键期，人的智力、语言能力、运动能力的发展以及个性的形成，基本上或大部分是在6岁以内完成。
在此阶段若发现孩子有某些心理问题，经过积极的治疗和教育，能完全恢复正常，若错过了这一关键期，有可能会造成孩子终生的心理异常。
为了早期发现孩子的心理发育问题并尽早干预，同时让家长了解孩子的个性并根据不同个性特点来养育孩子，达到促进孩子健康成长的目的。
下面是涉及孩子心理发展的一些问题，请您根据孩子的实际情况分别填写。
回答每一个问题前一定要将孩子的行为与同龄的孩子进行比较，然后再回答“是”或“否”，要回答每一个问题，谢谢！1，目前说话能力明显比同龄儿童差-------------O=否 1=是2，孩子听别人说话、理解别人语言的能力明显比同龄儿童差------------ O=否 1=是3，在跑，跳，爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄差----------- O=否 1=是4，手的动作笨拙，在用拿筷子，握笔，堆积木，做手工操作等方面的协调灵活性明显比同龄儿童差------------- O=否 1=是5，说话吐词不清，含糊，发音错误，以致说出来的话很多话别人听不懂----- O=否 1=是6，说话时口吃（即说话不流畅，出现拖拉，发音延长，停顿）------------ O=否 1=是7，脑子反应慢，理解能力差，记忆力与接受能力比同龄儿童低------------ O=否 1=是8，从小孤僻离群，不与小朋友一起玩，甚至与父母的交往也困难------------ O=否 1=是9，与其他儿童相比后发现，孩子过分害怕某些动物或某些特殊物体（请具体描写）-------------- O=否 1=是10，过分胆小，害怕陌生人，见到陌生环境就退缩---------- O=否 1=是11，拒绝上幼儿园，虽然已经在幼儿园适应1个月以上，仍不愿意去，为去幼儿园而哭闹不安。
----------- O=否 1=是12，出现持续一周以上，过分的不快乐，况且不能用诸如有要求未满足等一般原因来解释------------ O=否 1=是13，好发脾气，经常会在受到挫折后或有要未满足时就要哭又闹------------ O=否 1=是14，特别好动，注意力不集中，很难安静下来从事某项活动或玩耍。
小学生心理健康问卷调查表
小学生心理健康问卷调查表---一、个人信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 班级：____________________二、生活状态1. 你感觉自己的生活幸福吗？为什么？- [ ] 是- [ ] 否- 原因：____________________2. 你每天有足够的睡眠吗？- [ ] 是- [ ] 否3. 你有充足的运动时间吗？- [ ] 是- [ ] 否4. 你有规律的饮食惯吗？- [ ] 是- [ ] 否5. 你有经常参加课外活动吗？- [ ] 是- [ ] 否---三、研究状态1. 你喜欢上学吗？- [ ] 是- [ ] 否2. 你觉得研究有压力吗？- [ ] 是- [ ] 否3. 你每天都做好作业吗？- [ ] 是- [ ] 否4. 你喜欢研究新知识吗？- [ ] 是- [ ] 否5. 你觉得自己的研究成绩满意吗？- [ ] 是- [ ] 否---四、情绪状态1. 你经常感到忧虑或担心吗？- [ ] 是- [ ] 否2. 你觉得自己经常开心吗？- [ ] 是- [ ] 否3. 你觉得自己比较容易生气吗？- [ ] 是- [ ] 否4. 你有时候会感到孤独吗？- [ ] 是- [ ] 否5. 你觉得自己的情绪容易受到影响吗？- [ ] 是- [ ] 否---五、社交状态1. 你有很多朋友吗？- [ ] 是- [ ] 否2. 你喜欢与同学一起玩耍吗？- [ ] 是- [ ] 否3. 你和同学之间的关系融洽吗？- [ ] 是- [ ] 否4. 你愿意主动参加集体活动吗？- [ ] 是- [ ] 否5. 你觉得自己在集体中有话语权吗？- [ ] 是- [ ] 否---六、自我评价请你根据以下选项，选择最符合你自己的答案。
1. 我觉得自己是一个开朗的人。
- [ ] 是- [ ] 否2. 我觉得自己是一个自信的人。
精神卫生调查问卷答案模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的生活状态和精神健康状况，我们特设计了这份调查问卷。
您的回答将有助于我们更好地了解精神卫生问题，为改善心理健康服务提供参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
以下为问卷答案模板，请您根据自身实际情况选择合适的答案：一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 职业：（1）学生（3）农民（4）干部/职员（5）教师（6）医生/护士（7）自由职业者（8）其他二、生活状况5. 您是否经常感到压力？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从不6. 您的平均睡眠时间是多少？（1）少于6小时（2）6-8小时（3）8-10小时（4）10小时以上7. 您是否有饮食习惯问题？（1）有（2）无8. 您是否经常进行体育锻炼？（1）经常（3）很少（4）从不三、心理状况9. 您是否感到焦虑？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从不10. 您是否感到抑郁？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从不11. 您是否有过自杀念头？（1）有（2）无12. 您是否有过幻觉或妄想？（1）有（2）无四、人际关系13. 您与家人关系如何？（1）非常好（3）一般（4）较差（5）非常差14. 您与朋友关系如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差15. 您是否有过社交恐惧？（1）有（2）无五、求助经历16. 您是否曾寻求过心理咨询或治疗？（1）有（2）无17. 您对心理咨询或治疗的看法是？（1）非常信任（2）信任（3）一般（4）不信任（5）非常不信任感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对我们改进精神卫生工作具有重要意义。
祝您生活愉快，身体健康！[注：本模板仅供参考，实际调查问卷内容可能根据具体研究目的进行调整。
精神卫生问卷(精编文档).doc
【最新整理，下载后即可编辑】精神卫生知识知晓率调查问卷1 、您是否关注心理健康、精神卫生方面的话题？(A 是、 B 否 )2 、您认为“神经病”与“精神病”是一样的疾病吗 ? (A 是、 B 否 )3 、您认为精神疾病可以治好吗 ? (A 是、 B 否 )4 、您认为精神疾病患者在稳定期能正常参加工作吗？(A 是、 B 否 )5 、如果您或您的亲友 , 怀疑有心理问题 , 您会去找心理医生吗 ? (A 是、 B 否 )6 、您知道每年的世界精神卫生日是几月几日吗 ?A. 5 月 6日B. 7 月 8日C.1O 月 10 日D. 10 月 8 日7 、您知道厦门精神卫生机构在哪里吗 ?A. 岛外B. 岛内C. 没有D. 不知道8 、不论年龄大小都可能患精神障碍疾病 , 您认为对吗 ? (A 是、 B 否 )9 、您知道一个以上的心理咨询服务热线吗 ? (A 是、 B 否 ) 请把咨询热线电话号码写出来 : 10 、如果一个人总是无缘无故怀疑别人、经解释也不听 , 他最有可能患了以下哪一种疾病 :A.抑郁症B. 精神分裂症C. 神经病D. 没病11 、以下哪一项不是老年痴呆的表现 :A.老年痴呆病人常常容易迷路B. 老年痴呆病人常常想不起别人的名字 c. 老年痴呆病人常常忘记别人的东西 D. 老年痴呆病人常常不会忘记自己的东西12 、对待老年痴呆 , 您同意以下哪一项观点 :A.老年痴呆不是病 , 不需要治疗B. 老年痴呆即使是病 , 也可治疗可不治疗C. 老年痴呆治不好 , 所以不需要治疗D. 老年痴呆是病 , 应该及时冶疗13 、如果一个人总是不明原间的紧张恐惧 , 应该去哪里就诊 ? A, 心理或精神科 B. 神经内科 C.其他内科 D. 中医科14 、您对精神分裂症患者抱什么态度 YA.恐惧B. 憎恨C. 同情D. 无所谓15 、不明原因的失眠 , 你会选择去哪里就诊 ?A.心理或精神科B. 神经内科C. 其他内科D. 中医科16 、您认为厦门市仙岳医院的地址哪个是正确的 ?A. 同安区B. 翔安区C. 思明区D. 湖里区17 、长期饮酒可能导致以下哪种疾病 ?A. 肝、肾疾病B. 心理、精神疾病C. 神经系统疾病D. 以上都可能18 、一个人总是怀疑同事都针对他 , 为此更换了好几个工作单位 , 您认为他可能属于以下哪种情况 ? A. 被别人诬陷 B. 碰巧而巳 C. 可能有精神障碍 D. 其他19 、一个人总是觉得不明原因全身疲乏、酸痛 , 吃饭也没胃口 , 做什么都不感兴趣 , 去多家正规的大医院检查却没有查出什么毛病，请您给他一个建议： A. 继续去综合医院就诊 B. 去看心理医生 C. 不要管它 , 可能装病 D. 其地 20 、自杀可能由以下哪种疾病引起 ? A. 抑郁症 B. 精神分裂症 C. 酒精所致精神障碍 D. 以上都是。
医生心理健康问卷调查表
医生心理健康问卷调查表
调查目的
本问卷旨在了解医生的心理健康状况，以便提供相应的支持和帮助。
请您根据自身实际情况如实回答以下问题。
填写说明
请在每个问题后面选择适用的答案或填写相关信息。
您可以在括号内输入相应的选项编号或填写文字描述。
问卷内容
1.您的性别是。
- 男性
- 女性
2.您的年龄是？（填写具体数字）
3.您目前所处的医疗环境是否带来了心理压力。
- 是
- 否
4.您是否面临睡眠问题。
- 是
- 否
5.您是否感到焦虑或紧张。
- 是
- 否
6.您是否有沮丧或抑郁的情绪。
- 是
- 否
7.您是否感到工作压力过大。
- 是
- 否
8.您是否有自我照顾、放松和休息的时间。
- 是
- 否
9.您是否觉得工作与家庭之间存在平衡问题。
- 是
- 否
10.您是否觉得自己能有效应对工作中的挑战和困难。
- 是
- 否
11.您是否与同事或家人分享工作中的困扰。
- 是
- 否
12.您是否主动寻求过心理咨询或支持。
- 是
- 否
结束语
感谢您参与本次医生心理健康问卷调查。
您的回答将有助于我们了解并改善医生的心理健康状况。
如果您有任何进一步的问题或需求，请联系我们的工作人员。
谢谢！。
精神卫生知识问卷
13.青少年的心理问题不会影响其学习成绩。 14.中老年出现心理问题和精神疾病的可能性很小。 15.有些人的性格不好，比较容易出现心理问题。
16.心理压力大，或者遇到重大的事件（如亲人去世）， 就容易诱发心理问题和精神障碍。
17.你知道或听说过世界精神卫生日吗？ 18.你知道或听说过世界禁毒日吗？ 19.你知道会听说过世界睡眠日吗？ 20.你知道或听说过世界自杀预防日吗？
精神卫生知识问卷
性 别： 男 女
年 龄： 岁ຫໍສະໝຸດ 职 业：文化程度： 文盲或半文盲 小学 初中 高中（中专） 大专 大学及以上
请就你的认识和观点回答下列问题，请在“是”或“否”，“知道”或“不知道”
上打“√”。
1.心理健康是健康的一个组成部分。 2.精神疾病就是思想上出了问题。 3.很多人都可能存在心理问题，但自己可能意识不到。 4.精神疾病都是因为受到了刺激。 5.心理健康的主要内容包括智力正常，情绪稳定，心情 愉快，人际关系融洽，适应能力良好等。
6.绝大多数精神疾病是治不好的。
7.怀疑有心理问题或精神疾病就要去找心理医生或者 精神科医生看病。
8.机会任何年龄阶段的人都有可能出现心理问题。 9.精神疾病和心理问题是没有办法预防的。
10.即使确诊为严重精神疾病，如精神分裂症，吃一段 时间药就可以了，没有必要长期不间断地服药。
11.乐观开朗的生活态度、良好的人际关系和健康的生 活习惯有助于我们保持心理健康。
是 是 是 是 是 是 是 是 是 是
是
是 是 是 是 是 知道 知道 知道 知道
否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
否
否 否 否 否 否 不知道 不知道 不知道 不知道
全国精神卫生资源调查表(解析版)
县（市、区、旗）
1.机构成立时间：□□□□年 2.机构精神(心理)科成立时间：□□□□年
调查机构为综合医院时，注意 两者区别
D
机构类别代 码：□
如不确定，请查询机构 组织代码，且此处要注 意与 E 项（机构类别） 的逻辑关系。
1=A100（综合医院） ； 2=A210（中医（综合）医院） ； 3=A520（精神病医院） ； 精神（心理）科包括精神科、心理 科、医学心理中心、中医院神志病 4=A527（康复医院） ； 科、心身医学科等；有多个科室， 5=B100（社区卫生服务中心） ； 填写成立最早科室的时间。 6=C100（街道卫生院） ； 7=C210（中心卫生院） ； 8=C220（乡卫生院） ； 9=D155（精神卫生门诊部） ； 10=D217（精神卫生诊所） ； 11=H212（精神病防治所(站、中心)） ； 慢病院/站/中心：填写此处 12=其他（请注明： ）
E
机构类别：□ 1=精神专科医院；2=综合医院精神（心理）科； 3=独立精神（心理）诊所；4=中医院精神（心理）科； 5=精神康复机构；6=其他（请注明： ） 机构设置/主 管单位 1.类别：□ 1=卫生计生；2=民政；3=公安；4=教育；5=企业； 6=民营；7=其他（请注明： ）
F
2. 主 管 部 门 级 1=省级及以上；2=地市级；3=区县级；4=街道/乡镇 别：□ 级；5=其他 F 项类别 1-4， F 项主管部门相应选填 1-4；
3.康复师 4.心理治疗/咨询师 5.社会工作者 6.其他 4.服务对象：□ 5.提供的康复服 务内容： (可多选)
人 人 人 人 （请注明：
此处科室 人员数量 均为 1 人 填 1 次， 不 能重复计 算。
）
1=住院患者；2=居家患者；3=住院和居家患者 1=工疗；2=娱疗；3=农疗；4=体疗；5=服药训练； 6=生活技能训练；7=社交技能训练； 8=职业技能训练；9=健康教育；10=同伴支持 11=其他项目（请注明： ） 人次 人 如选“0” ，跳至O题继续填写。 元/人 人 如选“0” ，跳至P题继续填写。 元/人 人
世界卫生组织(WHO)情绪状态问卷POMS
世界卫生组织（WHO）情绪状态问卷Profile of Mood States,POMSMcnair等人于1971年编制了一种心境状态评定量表，称为心境状态剖图（Profile of Mood States,POMS），由6种情绪因子65个项目组成，采用 8 级评分。
我国尚未单独引进该表，但它是我国引进WHO神经行为核心试验成套组合（NCTB）中的一部分。
Grove等人（1992）对POMS进行了简化和发展增加了“与自尊有关的情绪”分量表，共 5 个分量表，AB 个形容词。
我国学者祝蓓里教授 1995年修订了Grove的量表，并制定了中国常模。
POMS包含6个分量表，65个描述不同情绪状态的形容词组成。
主要用于评估短期心理治疗、药物依赖及成瘾、情绪刺激、运动员训练和比赛所引起的情绪状态和心境的变化，后发现也可用于大于18岁具有高中文化水平的正常人群。
近年来，POMS被广泛应用于癌症病人在心理干预前后情绪变化的评估，被认为是评定癌症病人情绪状态的标准工具。
评定项目该测验问卷该表系测定被试者近一周来的心情和情感，由 7个分量表组成，即紧张-焦虑（tension-anxiety，T）抑郁-沮丧（Depression-dejection，D）愤怒-敌意（Anger-hostility，A）有力-好动（Vigor-activity，V）疲惫-惰性（Fatigue-inertia，F）困惑-迷茫（Confusion-bewilderment，C）每个分量表代表6项独立的情绪要素，分别包括若干个描述不同情绪状态的形容词，如紧张的、不愉快的、愤怒的、精力充沛的，等等。
共65个形容词。
属各分量表的题项混合排列。
每一题项的回答采用5级评定：0—一点没有；1——略有一点；2——中等程度；3——相当明显；4——非常明显。
此外，该测验问卷还有7个积极的情绪状态题项（如友好的、体贴的、乐于助人的等），作为“干扰性题项“，用以检测被试的诚实及合作程度。
中学生心理健康调查问卷(学生卷)
中学生心理健康调查问卷（学生卷）本问卷用于了解初中学生所遇到的各种心理问题，问卷采取完全匿名的方式施测，所以请各位同学按照实际情况如实填写答案。
1. 您的年级是 [单选题] *○初一○初二○初三2. 您的性别是 [单选题] *○男○女3. 你是否参加过心理健康教育课程？ [单选题] *○有○没有4. 你觉得是否有必要开展心理健康教育课程 [单选题] *○很有必要○有必要○一般○不是很有必要○没必要5. 你所参加的心理健康教育课程以什么方式开展？ [单选题] *○做游戏○小组讨论○团体做活动○阅读和听故事○其他6. 如果你有机会参加心理健康教育活动，你希望在什么时间段参与活动？ [单选题] *○安排在正式课程之中○课后时间7. 你参加过团体心理辅导活动吗 [单选题] *○没有○有○不了解团体心理辅导活动8. 如果有机会参加团体心理辅导活动，你愿意参加吗 [单选题] *○非常愿意○比较愿意○一般○不太愿意○完全不愿意9. 你对初中生活的适应程度？ [单选题] *○比较适应○一般○不适应○非常不适应10. 如果别人不督促你，你是否会主动学习 [单选题] *○会○很少○不会11. 如果有一次考试没考好，对你会有怎样的影响 [单选题] *○情绪波动很大○情绪上没什么变化，和平时一样○会更加努力○会认为自己很无能12. 你经常想自己不用花太多时间成绩也能超越别人 [单选题] *○经常○偶尔○从不13. 你认为怎样的学习效果会好点？ [单选题] *○共同学习○孤军奋战14. 你在学习上的时间分配 [单选题] *○按自己的喜好分配○平均分配○没想过分配15. 为了实现一个大目标，你会给自己制定循序渐进的小目标吗？ [单选题] *○会○有时会○不会16. 你最喜欢的课外活动是什么？ [单选题] *○体育活动○读书看报○打游戏○和朋友聊天游玩17. 你认为目前影响你学业的最大因素是什么？ [单选题] *○学习方法○情绪○教师的授课水平○学校学习环境18. 对于目前的学习任务，你已经感到力不从心？ [单选题] *○是○有时觉得○从没有19. 能否控制自己的情绪 [单选题] *○能够很好的控制○能控制○很难控制○完全不会控制20. 你认为影响你情绪的因素是什么？ [多选题] *□同学关系□师生关系□家庭困扰□学校管理制度□学习成绩21. 遇到不开心的事情，你能够及时有效的调解自己的情绪吗 [单选题] *○完全可以○比较可以○一般○不太可以○完全不能22. 你认为目前你的压力来自于？ [多选题] *□老师的期望□家庭的期望□自己的期望23. 你和父母的交流沟通情况是？ [单选题] *○有心事就和父母说○除非父母问才说○不和父母说任何事○什么事都和父母说24. 是否觉得自己很孤独 [单选题] *○感到非常孤独○有些孤独○不孤独○完全不孤独25. 你在遇到挫折的时候，是否依赖朋友？ [单选题] *○不是，独自面对○会听朋友的意见，但以自己为主○偶尔会○完全是26. 是否有觉得自己已经是个大人，但父母等仍把自己当孩子的感觉？ [单选题] *○有，并且很强烈○有一些○没有○不太关注27. 你觉得父母的关系怎么样 [单选题] *○很和谐○比较和谐○一般○不太和谐○很不和谐28. 你觉得父母间的关系以及家庭氛围对你影响多吗 [单选题] *○非常多○比较多○一般○不太多○几乎没有29. 总是会思考大人有没有尊重自己之类的问题 [单选题] *○是的，经常思考○偶尔思考○从不思考30. 是否能够充分准确的认识自己 [单选题] *○非常充分○充分○一般○不太充分31. 假如你遇到不顺心的事，你通常会和谁倾诉？ [多选题] *□家长□朋友□老师□其他，找网友或心理医生等32. 你觉得自己交朋友容易吗 [单选题] *○非常容易○比较容易○一般○不太容易○很难33. 是否为自己的身体发育带来的变化而感到苦恼 [单选题] *○非常苦恼○很苦恼○一般○不太苦恼○完全不苦恼34. 你上网的主要目的是什么？ [多选题] *□学习□聊天□查资料□其他35. 你能控制自己的上网时间吗？ [单选题] *○能很好的自我控制○在家长的帮助下可以○不能自我控制○在家长的帮助下也不能控制36. 你觉得和异性朋友间该如何相处 [多选题] *□自然大方□推拉打闹□不要相处□相互帮助□相互开玩笑□可以多次单独相处37. 在学习方面，您是否有以下这些问题或者困扰？ [多选题] *□不习惯中学老师的教学方式□活动少了□太多作业、太少休息时间□学习的内容比小学难多了□学校要求更严格了、每天都要穿校服等。
公共卫生考核调查问卷(重性精神疾病患者规范管理核查表)
1.2
档案编号
—
1.3
性别①男②女
2
重性精神疾病患者规范管理档案规范性核查
2.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）要求
①是②否（视为不规范）
2.2
患者个人信息填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，ຫໍສະໝຸດ 项及以上空项、漏项或错项为不规范）
①监护人姓名、电话②知情同意③监护人电话④既往主要症状⑤既往治疗情况⑥诊断情况⑦治疗效果⑧对家庭社会的影响⑨关锁情况⑩经济状况⑾专科医生意见⑿医生签字
重性精神疾病患者规范管理核查表
说明：1.随机抽取2012年重性精神疾病患者健康管理档案核查，每个机构至少随机抽查5份健康管理档案。2.根据核查情况，判断档案填写和患者获得的服务是否符合国家规范要求。2.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：市县/区乡/村/社区
（医疗卫生机构）
2.3
2012年健康体检记录
①有②没有，并注明原因（跳转至3.5）③没有，且未说明原因（视为不规范）
2.4
2012年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明原因）（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。）
①症状②体重③血压④血糖⑤一般体格检查⑥血常规（含白细胞分类）⑦转氨酶⑧心电图⑨用药情况
2.5
2012年记录中随访次数
①4次及以上②未达到《规范》次数（视为不规范）③没有随访（视为不规范）
2.6
2012年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不合格）
小学生卫生习惯问卷
小学生卫生习惯调查问卷年龄：性别：年级：父母职业：选择题（将正确答案填在括号里）1.饭前便后是否积极洗手？（）A是 B不是2.你是否坚持早晚都刷牙？（）A 是 B不是3.你看电视时坐在离电视多远的距离？（）A 一米 B两米 C三米或更远4.你会不会随地吐痰？（）A 会 B不会5.看电视或者看书2小时后你会不会休息至少十五分钟？（）A 会 B不会6.你每天的睡眠时间是否够八小时？（）A 是 B不是7.眼睛进东西时你是否直接用手揉？（）A 是 B不是8.你知道什么是“绿色食品”“白色垃圾”吗？（）A 知道 B不知道9.你平时是否经常喝生水？（）A 是 B不是10.你平时有啃笔头和手指的习惯吗？（）A有 B没有11.你吃蔬菜水果之前有洗蔬菜水果的习惯吗？（）12.你平时吃饭挑食吗？（）A挑 B不挑13.耳朵痒时你会直接用手挠吗？（）A 会 B不会14.你会坚持每天做眼保健操吗？（）A会 B不会15.你有经常剪指甲的习惯吗？（）A有 B没有16.你喜欢吃糖吗？（）A 喜欢 B不喜欢17.你每天刷牙大致需要多少时间？（）A 约半分钟B 1~2分钟C 3~5分钟 D5分钟以上18.你平时多久换一次牙刷？（）A约半年 B 约一年 C两~三个月 D刷毛严重倾斜了再换19.你每天刷牙采用什么方式？（）A横刷法 B竖刷法 C随意刷20.你是否定期洗澡? ( )A是 B不是21.你的一日三餐是否按时吃 ( )A是 B不是22.你及你的家人是否注意过食品的营养搭配？（）A 是 B不是23.你是否有属于自己的毛巾和口杯？（）24.你知道食品袋上的安全标志是“S”吗？ ( )A知道 B不知道25.你买食物时是否会注意包装袋上的保质日期？（）A会 B不会26.你是否经常买路边摊点上或小卖部里的零食? ( ) A是 B不是27.遇到急救病人时报警电话是多少？（）A 110B 120C 11928.你有吃过糖丸或注射过卡介苗吗？（）A有过 B没有过29.你家人会定时带你去医院做体检吗？（）A会 B不会30.你是否有意治疗过你的龋齿？（）A有 B没有31.你平时生病时家人是否及时送你们去医院？（） A是 B不是32.你家里有常备药箱吗？（）A 有 B没有33.你定期换洗内衣吗？（）A 有 B没有34.你们开设过健康教育相关的课程吗？（）A是 B不是如何培养小学生良好的卫生习惯呢？我觉得应该从以下几个方面谈起。
小学生心理健康专项调查问卷及其报告分析
小学生心理健康专项调查问卷及其报告分析调查问卷设计为了全面了解小学生的心理健康状况，我们设计了以下调查问卷。
请根据实际情况，选择最符合您孩子的答案。
1. 你的孩子每天的睡眠时间是多少？- [ ] 小于6小时- [ ] 6-8小时- [ ] 8-10小时- [ ] 大于10小时2. 你的孩子是否经常感到焦虑或紧张？- [ ] 是- [ ] 否3. 你的孩子是否经常感到孤独或被孤立？- [ ] 是- [ ] 否4. 你的孩子是否经常感到悲伤或沮丧？- [ ] 是- [ ] 否5. 你的孩子是否经常与同学或老师发生冲突？- [ ] 是- [ ] 否6. 你的孩子是否经常被欺凌或恶作剧？- [ ] 是- [ ] 否7. 你的孩子是否经常表现出过度活跃或冲动的行为？- [ ] 是- [ ] 否8. 你的孩子是否经常遭受家庭暴力或虐待？- [ ] 是- [ ] 否9. 你的孩子是否经常担心成绩或学习压力？- [ ] 是- [ ] 否10. 你的孩子是否经常表现出自卑或自我贬低的情绪？- [ ] 是- [ ] 否报告分析根据对小学生心理健康调查问卷的分析，以下是我们得出的结论：1. 小学生的睡眠时间普遍偏少，需要注意保证他们的充足睡眠时间。
2. 一部分小学生常感到焦虑或紧张，需要关注并提供适当的帮助和支持。
3. 一些小学生常感到孤独或被孤立，需要加强社交环境，提供更多机会与同龄人交流。
4. 小学生中有一部分常感到悲伤或沮丧，需要及时发现并提供心理援助。
5. 个别小学生与同学或老师发生冲突的情况较多，需要加强沟通和解决冲突的能力。
6. 小学生中有少数人遭受欺凌或恶作剧，需要采取有效措施保护他们的权益。
7. 个别小学生表现出过度活跃或冲动的行为，需要引导他们正确管理自己的情绪。
8. 少数小学生遭受家庭暴力或虐待，需要及时介入并提供安全环境。
9. 一些小学生常担心成绩或学习压力，需要适当减轻他们的学业负担。
10. 少数小学生表现出自卑或自我贬低的情绪，需要加强他们的自尊心和自信心。
护士心理健康问卷调查表模板
护士心理健康问卷调查表模板
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职务：
- 工作年限：
问题回答
1. 在过去的一个月内，您是否经常感到焦虑或紧张？- 是
- 否
2. 在工作中，您是否经常感到压力很大？
- 是
- 否
3. 您是否觉得自己的工作负荷过重？
- 是
- 否
4. 是否有失眠的情况出现？
- 是
- 否
5. 您是否经常感到疲劳或精力不足？
- 是
- 否
6. 在过去的一个月内，您是否经常出现情绪低落或抑郁的感觉？- 是
- 否
7. 您是否感到在工作中缺乏支持或合作？
- 是
- 否
8. 您是否有过想放弃护士职业的念头？
- 是
- 否
9. 是否经常遭受患者或家属的冒犯或责骂？
- 是
- 否
10. 您是否在过去的一个月内经历过创伤或痛苦的事件？- 是
- 否
11. 您是否经常感到社交活动或休闲时间不足？
- 是
- 否
12. 您是否曾遇到过危及自身安全的事件？
- 是
- 否
13. 在工作环境中，是否经常遭受歧视或不公平对待？- 是
- 否
14. 在过去的一个月内，您是否感到自己的工作没有得到认可或肯定？
- 是
- 否
15. 您是否觉得自己的工作对身体健康有不良影响？
- 是
- 否
结束语
感谢您填写本次护士心理健康问卷调查表。
根据您的答案，如果您对自己的心理健康感到有任何担忧，建议您咨询专业的心理健康机构或相关专业人士以获得适当的帮助和支持。
请记住，关注和保护自己的心理健康同样重要。
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精神卫生知识知晓率调查问卷
1 、您是否关注心理健康、精神卫生方面的话题？
(A 是、 B 否)
2 、您认为“神经病”与“精神病”是一样的疾病吗? (A 是、 B 否)
3 、您认为精神疾病可以治好吗? (A 是、 B 否)
4 、您认为精神疾病患者在稳定期能正常参加工作吗？
(A 是、 B 否)
5 、如果您或您的亲友, 怀疑有心理问题, 您会去找心理医生吗? (A 是、 B 否)
6 、您知道每年的世界精神卫生日是几月几日吗?
A. 5 月6日
B. 7 月8日
C.1O 月10 日
D. 10 月
8 日
7 、您知道厦门精神卫生机构在哪里吗?
A. 岛外
B. 岛内
C. 没有
D. 不知道
8 、不论年龄大小都可能患精神障碍疾病, 您认为对吗? (A 是、 B 否)
9 、您知道一个以上的心理咨询服务热线吗? (A 是、 B 否) 请把咨询热线电话号码写出来: 10 、如果一个人总是无缘无故怀疑别人、经解释也不听, 他最有可能患了以下哪一种疾病:
A.抑郁症
B. 精神分裂症
C. 神经
病 D. 没病
11 、以下哪一项不是老年痴呆的表现:
A.老年痴呆病人常常容易迷路
B. 老年痴呆病人常常想不起别人的名字 c. 老年痴呆病人常常忘记别人的东西 D. 老年痴呆病人常常不会忘记自己的东西
12 、对待老年痴呆, 您同意以下哪一项观点:
A.老年痴呆不是病, 不需要治疗
B. 老年痴呆即使是病, 也可治疗可不治疗
C. 老年痴呆治不好, 所以不需要治疗
D. 老年痴呆是病, 应该及时冶疗
13 、如果一个人总是不明原间的紧张恐惧, 应该去哪里就诊?
A, 心理或精神科 B. 神经内科 C.其他内科 D. 中医科
14 、您对精神分裂症患者抱什么态度Y
A.恐惧
B. 憎恨
C. 同情
D. 无所谓
15 、不明原因的失眠, 你会选择去哪里就诊?
A.心理或精神科
B. 神经内科
C. 其他内科
D. 中医科
16 、您认为厦门市仙岳医院的地址哪个是正确的?
A. 同安区
B. 翔安区
C. 思明区
D. 湖里区
17 、长期饮酒可能导致以下哪种疾病?
A. 肝、肾疾病
B. 心理、精神疾病
C. 神经系统疾病
D. 以上都可能
18 、一个人总是怀疑同事都针对他, 为此更换了好几个工作单位, 您认为他可能属于以下哪种情况? A. 被别人诬陷 B. 碰巧而巳 C. 可能有精神障碍 D. 其他
19 、一个人总是觉得不明原因全身疲乏、酸痛, 吃饭也没胃口, 做什么都不感兴趣, 去多家正规的大医院检查却没有查出什么毛病，请您给他一个建议： A. 继续去综合医院就诊 B. 去看心理医生 C. 不要管它, 可能装病 D. 其地20 、自杀可能由以下哪种疾病引起? A. 抑郁症 B. 精神分裂症 C. 酒精所致精神障碍 D. 以上都是。