营养病历书写及患者营养状况评估

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营养病历书写要求及内容

四、营养病历书写要求及内容1．新入院、会诊病人经营养风险筛查,确定具备重度以上风险者,必须完整书写营养病历;内容包括人院记录、医嘱单、化验单检验报告、特殊检查治疗同意书、病程记录、疑难病例讨论、上级医师查房记录等;病人出院或营养治疗中断,各项记录应在48小时内完成;2．人院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录;要求营养风险筛查或会诊后48小时内完成;3．入院记录的要求及内容1一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者等;2主诉：是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间;3现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写;内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等;与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录;4既往史：是指患者过去的健康和疾病情况;5个人史：忌食或过敏食物；烟、酒、营养制剂服用情况;6家族史;7营养体格检查：应当按照系统循序进行书写;内容包括一般情况,皮肤,头部及其器官,颈部,胸部,腹部肝、脾等,四肢,指趾甲等;8营养筛查结果及营养诊断：是指经治医师根据患者人院时情况,综合分析所作出的诊断;如初步诊断为多项时,应当主次分明;4．病程记录应详细记录营养诊治过程、营养治疗调整内容;病程记录一般应三天记录一次,重危病员和骤然恶化病人应随时记录;内容包括所采取的营养途径及营养治疗方案,各种与营养代谢相关的辅助检查结果,疑难病例讨论记录,临床营养医师与住院患者有关营养诊断、营养治疗、治疗费用、治疗效果等方面的沟通记录等;营养方案调整应有依据、有分析、有目的;5．上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录;营养治疗患者效果观察、阶段性营养评价、营养治疗方案的修正,发现新的营养问题等,均有查房记录;6．疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录;内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等;7．医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令;医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写;医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间;医嘱不得涂改;需要取消时,应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名;医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行者签名;8．营养病历完成后,由各级医师按要求审签,依照规定排放次序整理、装订,由科室指派专人保管;未经科室主任同意,任何人不得借阅、复制;9．营养病历排列次序：营养筛查、风险评估量表；医嘱单；入院记录；病程记录；营养治疗相关检测记录;四、营养会诊记录书写规范营养会诊记录书写应规范、准确、完整,内容包括简要的营养相关疾病病史:体征和重要的营养生化检测结果;对患者作出营养状态评价,提出营养诊断和营养治疗方案;营养治疗方案需与患者进行沟通,同时对患者进行营养知识的宣教指导;。

医院制度与职责：临床营养科的工作制度

医院制度与职责：临床营养科的工作制度在现代医疗体系中，临床营养科扮演着至关重要的角色。

为了确保其工作的高效、规范和安全，建立一套完善的工作制度是必不可少的。

一、临床营养科的组织架构与人员职责临床营养科通常由营养师、营养护士等专业人员组成。

营养师的主要职责包括：对患者进行营养评估，制定个性化的营养治疗方案，并根据患者的病情变化及时调整；为患者和家属提供营养咨询和教育，帮助他们了解合理饮食的重要性和方法；参与临床病例讨论，与医疗团队其他成员协作，为患者提供综合的医疗服务。

营养护士则负责协助营养师开展工作，如营养治疗方案的执行、患者营养状况的监测和记录等。

二、患者营养评估制度1、新入院患者在 24 小时内完成营养风险筛查。

筛查内容包括患者的疾病诊断、饮食情况、体重变化、身体活动水平等。

2、对于存在营养风险的患者，进一步进行全面的营养评估。

评估指标包括人体测量指标（如身高、体重、体质指数、腰围等）、实验室检查指标（如血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等）、饮食摄入评估等。

3、根据评估结果，确定患者的营养状况（营养不良、营养正常、营养过剩），并制定相应的营养治疗计划。

三、营养治疗方案制定与实施制度1、营养师根据患者的营养评估结果，结合患者的疾病诊断、治疗方案和个人饮食偏好，制定个性化的营养治疗方案。

2、营养治疗方案包括饮食指导、口服营养补充、管饲营养等。

饮食指导应明确患者每日所需的能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质摄入量，并提供具体的食物选择建议。

3、营养治疗方案需经上级营养师审核批准后实施。

4、在营养治疗实施过程中，密切观察患者的反应和营养状况变化，及时调整治疗方案。

四、营养咨询与教育制度1、为患者和家属提供营养咨询服务，解答他们关于饮食营养的疑问。

2、定期开展营养教育讲座，向患者和家属普及营养知识，如常见疾病的营养防治、合理膳食的原则和方法等。

3、为患者提供书面的营养教育资料，如饮食指南、营养食谱等。

病历书写制度-01 住院患者评估与再评估的规定

生效日期2005.4 题目患者评估与再评估的规定修改日期2020.7页数1/8 一总则1根据《浙江省病历书写规范》、JCI 标准要求制定本规定。

2执业医生、注册护士、进修、实习及相关医务人员遵守医院有关制度和病历书写要求，按规定完成对患者的初次评估和再评估，并在病历中作记录。

3初次评估资料在入院时收集，包含健康史、体格检查、心理状况、社会状况和经济因素等方面的内容，并考虑到患者的某些需求，如教育、出院计划及其它科会诊的需求。

4对于某些特殊群体如儿童、青少年（14岁周岁≤患者<18周岁）及虚弱老人（年龄≥75 周岁）、临终患者、疑似药物(吸毒)/酒精依赖患者、有情感或精神疾患的患者、接受放化疗患者、既往一月内具有疼痛体验患者、受虐待或忽视患者、免疫抑制患者、临产妇女等,责任护士应按照医院规定项目给予个性化评估,阳性结果报主管医师。

5根据患者需求和对治疗的反应进行评估与再评估，并分析所获得的资料。

制定合适的治疗措施，选择最有效的治疗手段。

6医务人员在接诊时，应审查患者之前所做评估时限。

病人就诊前所进行的评估不得超过30 日，否则必须重新评估；30 日内的评估，病人病情的任何重要及有意义的变化都应在就诊时记录。

7评估与再评估应反映诊断和治疗的复杂性和护理级别，并在必要时有患者家属的参与。

8在下列规定的时间内完成评估和再评估，并记录：二医生对住院患者的评估与再评估1初次评估:1.1本院执业医生必须在 8 小时内完成对新入院患者的首次评估，书写首次病程录，并负责在 24 小时内完成入院大病历的书写。

1.2Fellow 在患者入院后 48 小时内评估患者并记录。

内容包括补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

题目患者评估与再评估的规定页数2/81.3主诊医生在患者入院后 72 小时内评估患者并记录。

内容包括对病情的分析和诊疗意见等。

1.4如该患者是以同种疾病在三个月内再次入院，可以写再次入院录，相同的病史和体检可不重新书写，但如有变化应加以记录。

营养不良门诊病历模板范文

门诊病历模板-营养不良一、基本信息姓名：_____________________性别：_____________________年龄：_____________________住址：_____________________联系方式：_____________________二、主诉患者主诉：体重下降、乏力、食欲减退等持续X个月。

三、现病史患者自X个月前无明显诱因出现体重减轻X公斤，伴随食欲不振、乏力、头晕。

未见恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。

日常饮食结构单一，蔬菜摄入量少，肉类摄入不足。

近期无明显精神压力，睡眠良好。

四、既往史无慢性疾病史，未曾长期服用药物，无过敏史，无家族遗传病史。

五、体格检查一般情况：中等营养状况，表情淡漠，肤色苍白。

生命体征：体温36.5℃，脉搏75次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。

头颅五官：未见异常。

颈部：未触及甲状腺肿大。

胸部：心肺听诊未发现异常。

腹部：腹软，无压痛，无腹部包块，肝脾未触及。

四肢：无水肿，关节活动正常。

六、辅助检查血常规：红细胞、血红蛋白偏低，显示轻度贫血。

生化检验：血清蛋白、白蛋白低于正常范围。

其他：必要时进行微量元素检测、维生素水平测定等。

七、初步诊断1. 营养不良2. 贫血八、治疗计划1. 指导合理膳食，增加蛋白质和热量的摄入。

2. 口服营养补充剂，如复合维生素和矿物质制剂。

3. 定期复查血常规和生化检验，监测营养状态。

4. 如有必要，咨询营养科进行个体化饮食指导。

九、建议与跟进建议患者保持均衡饮食，增加体育锻炼。

定期门诊复查，1个月后复查血常规和生化指标，根据治疗效果调整治疗方案。

医师签名：_____________________日期：____年____月____日。

医院营养科营养病历书写和管理制度

医院营养科营养病历书写和管理制度临床营养科应当按卫生行政部门及医疗机构的有关规定书写病历及相关医疗文书。

1.笔的颜色及字迹要求病历记录应当使用蓝黑墨水书写，叙述通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得随意删改、倒填、剪贴。

营养（医）师应签全名。

2.中文书写病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3.门诊营养病历的书写要求•要简明扼要：患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由营养（医）师书写签字•间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样记录检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样•每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间•二次门诊不能确诊或治疗无效，应请求上级医师或他科会诊，应将请求会诊目的及初步意见在病历上填写清楚•被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历（会诊单）上填写检查所见、诊断和处理意见并签字•门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断4.住院营养病历的书写要求•新入院患者经营养风险筛查，存在营养风险者，或重危患者实行肠内、肠外营养支持者，脏器移植等特殊营养治疗者必须完整书写营养病历•营养病历内容包括：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史，女患者月经史、生育史，体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由营养医师书写并签字•病历书写时力求完整、准确，要求营养风险筛查或会诊后24小时内完成•病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录。

如无实习医师时则由住院医师填写病历。

主治医师应审查修正并签字•患者营养风险筛查或会诊后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内•病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果•凡施行特殊处理或更改营养医嘱、营养处方时要写明施行或更改的原因、方法和时间•病程记录一般应每天记录1次，慢性疾病病情稳定者每2~3天记录1次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录•病程记录由经治医师负责书写，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字•科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

营养风险筛查评估表NRS整理

3、总分≥3分：病人有营养不良的风险，需营养支持治疗，报告医生，转介营养师。
总分＜3分：视病情变化评估其营养状况，如放化疗副作用引起进食明显减少、腹部大手术或疾病特殊状况需长期禁食等情况时需评估。
4、疾病状态：对于表中未明确列出诊断的疾病参考以下标准：
1）1分慢性疾病因出现并发症而住院治疗；病人虚弱但不需要卧床；蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补。
3
小计
三、营养状况指标（单选）
●正常营养状态
0
●3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%
1
●2个月内体重减轻>5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量（与重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/l）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%
营养风险筛查评估表（NRS-2002）
一、基本资料
身高（m）
体重（kg）
体重指数（BMI）
白蛋白（g/L）
日期
时间
评估项目
分数
二、疾病状态
●骨盆骨折或者慢性病病人合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤
1
●腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤
2
●颅脑损伤、骨髓移植、加护病患（APACHE>10分）
3
小计
四、年龄
●年龄≥70岁
1
小计
营养风险筛查总分
责任护士签名
责任护士手工签名
备注：
1、BMI＝体重（kg）/身高（m）2
卧床病人BMI=14.42-14.63×身高（m）2+0.61×上臂围+0.46×小腿围

营养评估记录单

营养评估记录单
引言概述：
营养评估记录单是医疗机构和营养师用来记录患者的营养状况和饮食摄入情况的重要工具。

通过营养评估记录单，医疗人员可以全面了解患者的营养状况，为制定个性化的营养干预方案提供依据。

一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 患者住院号、科室、病房号等识别信息
1.3 患者主要疾病诊断及入院日期
二、营养评估指标
2.1 体重、身高、体重指数（BMI）等身体测量指标
2.2 饮食摄入量、饮食种类及饮食习惯
2.3 营养相关生化指标如血红蛋白、白蛋白、血糖等
三、营养评估结果
3.1 根据患者的身体测量指标和饮食摄入情况进行综合评估
3.2 判断患者的营养状况是否良好、普通或者不良
3.3 根据营养评估结果制定个性化的营养干预方案
四、营养干预方案
4.1 根据患者的营养评估结果制定合理的饮食方案
4.2 指导患者合理搭配饮食，增加营养摄入
4.3 针对患者的特殊情况，如胃肠道问题或者代谢问题，制定相应的营养干预方案
五、随访和评估
5.1 定期对患者进行营养干预效果的评估
5.2 根据患者的反馈和身体指标的变化，调整营养干预方案
5.3 持续跟踪患者的营养状况，确保营养干预的有效性和持续性
结论：
营养评估记录单是医疗机构和营养师进行营养评估和干预的重要工具，通过详细记录患者的基本信息、营养评估指标、评估结果、干预方案和随访评估情况，可以更好地了解患者的营养状况，制定科学合理的营养干预方案，提高患者的营养状况和治疗效果。

营养不良门诊病历模板范文

营养不良门诊病历模板范文营养不良门诊病历模板范文营养不良是一种常见的健康问题，特别是在发展中国家或一些特殊群体中。

这种状况通常由于摄入的营养不足或不充足的营养摄取引起。

对于医生来说，了解和评估患者的营养状况至关重要，这样他们才能制定适当的治疗方案。

以下是一份营养不良门诊病历模板范文，旨在帮助医生全面评估患者的健康状况，并为其提供有效的治疗计划。

病历编号：XXXXXX 日期：XXXX年XX月XX日1. 主诉：患者（尊称）主诉体重下降、疲劳乏力、食欲不振等相关症状。

2. 现病史：- 就诊时间：XXXXX年XX月XX日- 症状：患者近期出现明显的体重下降（具体数值）、乏力、食欲不振等营养相关症状，持续时间约为X个月。

- 伴随症状：是否存在咳嗽、呕吐、腹泻、腹胀、便秘等与消化道、呼吸道相关的症状。

- 过去病史：是否曾患有消化系统相关疾病、呼吸系统相关疾病或其他慢性病。

- 饮食习惯：患者的常规饮食习惯是否合理，是否偏食、挑食或存在其他不正常饮食行为。

- 药物史：患者当前或曾经使用的药物，包括处方药、非处方药、补剂等。

3. 个人史：- 芳龄：患者的芳龄，与其营养需求有关。

- 性别：患者的性别，在影响其营养需求和状况方面可能存在差异。

- 身高：患者的身高，与体重下降的程度和BMI有关。

- 体重：患者的体重，与体重下降及BMI计算有关。

- BMI：根据患者的身高和体重计算出的BMI数值。

- 营养状况评估：对患者进行评估，了解其营养不良程度和类型，例如缺铁性贫血、维生素缺乏等。

4. 体格检查：- 一般情况：描述患者的精神状态、肌肉量、皮肤状况等。

- 面容：是否出现面色苍白、眼窝凹陷等与营养不良相关的表现。

- 体格指标：包括身高、体重、BMI等指标。

- 营养相关体征：例如皮肤状况、口腔黏膜、毛发、眼角膜、肌力、振动反应等。

5. 实验室检查：- 血象：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等。

- 肝、肾功能：ALB、TP、BUN、Cr等。

医院临床营养科营养病历书写和管理制度

医院临床营养科营养病历书写和管理制度一、目的和意义是为了规范营养病历的书写，保证病历资料的完整性、准确性和可靠性，为临床营养治疗提供科学依据，提高临床营养诊疗水平，保障患者权益，促进医疗质量的提高。

二、营养病历书写的基本要求1. 营养病历应由具有资质的临床营养师负责书写，书写内容应真实、客观、全面、准确，不得有误导、虚假、隐瞒等情况。

2. 营养病历应包括患者的基本信息、营养评估、营养诊断、营养治疗计划、营养治疗实施情况、营养治疗效果评价等内容。

3. 营养病历应按照规定的格式书写，字迹清晰，语言简练，逻辑清晰，数据准确，不得有涂改、删除、篡改等行为。

4. 营养病历应及时书写，避免因延迟书写而导致的资料遗漏和信息失真。

三、营养病历管理的基本要求1. 营养病历应按照规定的归档方式进行归档，保证病历的完整性和可追溯性。

2. 营养病历应进行编号管理，便于查询、统计和利用。

3. 营养病历应进行定期审查，确保病历的准确性和可靠性，发现问题及时进行更正。

4. 营养病历应进行保密管理，避免泄露患者隐私信息。

5. 营养病历应进行信息化管理，提高病历的利用效率和便捷性。

四、营养病历书写和管理的相关规定1. 临床营养师应具备相应的专业知识和技能，经过专业培训并取得相应资质。

2. 营养病历应使用规范的医学术语，避免使用模糊、歧义的表述。

3. 营养病历应详细记录患者的营养评估过程和方法，包括人体测量、实验室检查、营养不良的诊断标准等。

4. 营养病历应详细记录患者的营养治疗计划，包括营养治疗的目标、方法、剂量、时间等。

5. 营养病历应详细记录患者的营养治疗实施情况，包括营养治疗的执行情况、患者 compliance等情况。

6. 营养病历应详细记录患者的营养治疗效果评价，包括营养状况的改善情况、生活质量的提高情况等。

7. 营养病历应定期进行回顾和总结，以便于持续改进营养治疗方案。

8. 医院应建立营养病历书写和管理的相关规章制度，明确责任人和管理流程，保证营养病历的质量。

营养病历

某医院临床营养科住院病人营养病历（一般项目）第一页病区________科室________ 床位______ 姓名_________住院号_________营养病历号_____姓名_______ 性别_______ 年龄_________ 籍贯_________文化程度_______ 婚否_________ 职业_________ 现住址_________入院时间_________ 记录时间_________ 营养治疗起始时间_________（病史采集）主诉_________________________________________________________________________现病史_______________________________________________________________________既往史：_____________________________________________________________________家族史：_____________________________________________________________________个人史：_____________________________________________________________________主要诊断：___________________________________________________________________临床治疗过程：______________________________________________________________会诊医师___________ 开始日期_______年_____月_____日饮食史主要方面：病人食量、种类及有无食物过敏史等营养筛查结果及营养诊断：营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。

营养不良住院病历模板

营养不良住院病历模板营养不良住院病历模板一、基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：二、主诉患者主诉体重下降，食欲减退，乏力等症状。

三、现病史患者于XX年X月X日开始感觉食欲减退，渐渐出现体重下降和乏力症状。

自我调理后未见好转，于XX年X月X日就诊于本院。

四、既往史无特殊情况。

五、个人史1. 饮食习惯：患者平时饮食清淡，偏素食。

2. 运动情况：患者平时缺乏运动。

3. 吸烟情况：患者从未吸烟。

4. 饮酒情况：患者从未饮酒。

六、家族史无特殊情况。

七、查体结果1. 一般检查：体温XXX ℃；脉搏 XXX 次/分；呼吸 XXX 次/分；血压 XXX/XXX mmHg；身高 X cm；体重 X kg。

神志清楚，精神状态良好。

2. 皮肤粘膜检查：皮肤干燥，弹性差，有色素沉着。

口唇干裂，舌质红而少津液。

3. 心肺听诊：心率 XXX 次/分，心律齐，未闻及杂音。

肺呼吸音清晰。

八、辅助检查1. 血常规：白细胞计数 X 10^9/L，中性粒细胞百分比 XX%，淋巴细胞百分比 XX%。

2. 生化检查：血清蛋白总量 X g/L，血清白蛋白 X g/L，血清前白蛋白X g/L。

3. 营养评估：BMI XX kg/m^2，体重下降率 XX%。

九、诊断营养不良。

十、治疗方案1. 饮食调理：根据患者的实际情况制定合理的饮食方案，并加强营养教育。

2. 药物治疗：给予多种维生素和微量元素的补充，并根据患者情况给予适当的营养支持治疗。

3. 康复训练：加强患者的运动训练，促进身体恢复。

十一、病程记录1. 入院后给予相应治疗，患者情况逐渐好转。

2. 每日监测患者的体重、营养状态等指标，并及时调整治疗方案。

3. 患者于XX年X月X日出院，症状消失，体重恢复正常。

十二、随访记录1. 患者于出院后定期进行随访，并根据需要进行营养调整和康复训练。

2. 随访期间患者情况良好，体重稳定，未见明显不适。

十三、总结营养不良是一种常见的疾病，在治疗过程中需要全面评估患者的营养状态，并制定合理的治疗方案。

医院营养科工作流程及表格使用说明

医院营养科工作流程及表格使用说明营养科临床营养科工作流程（基本诊疗路径）一、住院病人营养技师、护士或病房护士进行营养筛查与评估（采用ESPEN NRS2002，筛查结果放入大病历）有营养风险（筛查结果≥3分）无营养风险（筛查结果＜3分）主管医师对有营养治疗适应症普通/特殊人群膳食的患者开营养会诊医嘱每月复查/出院前营养状况评估接到会诊单24h内主治以上或有会诊资质的营养医师会诊（填会诊单），包括营养诊断，个体化营养治疗对营养治疗5天以内住院病对需要连续营养治疗5天及以人，营养医师直接在大病历上住院病人，营养医师应建立上开具营养治疗医嘱或由主营养病历，并书写专门的营养管医师将会诊单上营养治疗治疗医嘱单放入大病历或直接医嘱写入大病历在大病历上开具营养医治医嘱营养门诊随访病房护士录入营养医治医嘱（电子病历时由营养医师直接录入）营养技师、营养护士执行营养治疗医嘱（肠内、肠外营养配制、治疗膳食制作）对建立营养病历的住院病人三级营养查房、书写病程记录营养医治成效评价/出院前营养状况评估（营养医师）；出院时营养病历暂放临床营养科保存临床营养科应组织施行对入院患者举行营养风险筛查与评估（筛查成效记实放入大病历），对无营养风险的患者按期复查；对存在营养风险、且有营养医治适应症的患者在接到会诊单后24h内举行营养会诊。

（前提不足的可针对病院相干重点专科，如外科、慢性疾病、危重症、肿瘤、消化、老年及干部保健的住院患者举行营养筛查，为制定营养支持打算提供依据。

）通过必要的营养检测、评估和诊断，给予患者个体化营养支持/治疗方案。

对于需要连续营养治疗5天及以上的患者，营养医师应建立营养病历，并书写专门的营养治疗医嘱单放入大病历或直接在大病历上开具营养治疗医嘱。

对建立营养病历的患者进行三级营养查房、书写病程记录。

对于实施个体化营养支持/治疗的住院患者，定期进行营养治疗效果评价或出院前营养状况评估，对于出院时仍存在营养风险/营养不良的患者，应继续通过营养门诊随访。

患者病情评估操作规范与流程

患者病情评估操作规范与流程为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据《三级医院评审标准实施细则》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，在我院《患者病情评估制度》基础上制定本流程，自发布之日起开始执行。

重点范围：所有住院患者都应进行病情评估。

评估包括：住院病人病情评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。

重点加强手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者的病情评估。

患者评估的项目：包括入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况评估、生存质量测定量表等。

评估标准与内容：主要采用APACHE评分法、《住院患者病情评估表》等。

评估时限要求：普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外；对于急危重症患者实行危重患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。

以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。

手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。

记录文件格式：新入院患者应在入院24小时内填写《住院患者病情评估表》。

手术患者应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。

病情发生变化或住院超过30天患者填写《住院患者再评估表》，对出院患者要进行出院前评估。

住院患者的专科项目评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：评估人员资质要求：患者病情评估由注册的执业医师和护士或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

评估操作规范与程序：入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。

住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。

医院营养科工作流程及表格使用说明

.临床营养科工作流程（基本诊疗路径）一、住院病人临床营养科应组织实施对入院患者进行营养风险筛查与评估（筛查结果记录放入大病历），对无营养风险的患者定期复查；对存在营养风险、且有营养治疗适应症的患者在接到会诊单后24h进行营养会诊。

（条件不足的可针对医院相关重点专科，如外科、慢性疾病、危重症、肿瘤、消化、老年及干部保健的住院患者进行营养筛查，为制定营养支持计划提供依据。

）通过必要的营养检测、评估和诊断，给予患者个体化营养支持/治疗方案。

对于需要连续营养治疗5天及以上的患者，营养医师应建立营养病历，并书写专门的营养治疗医嘱单放入大病历或直接在大病历上开具营养治疗医嘱。

对建立营养病历的患者进行三级营养查房、书写病程记录。

患者出院后营养病历暂放临床营养科保存。

二、门诊病人临床营养科挂号问询病史能量代测定人体营养评价人体成分分析实验室/生化检测膳食营养评价个体化营养支持/治疗方案临床营养科的业务流程（一）住院患者营养评价工作流程1.临床营养科组织实施，由营养（技）师、营养护士或各病区经过临床营养专业培训的医务人员对新入院患者、定期对住院患者进行营养筛查和评价。

2.对于其中存在营养风险且有营养治疗适应症的患者，由主管床位医师开具营养会诊单，24小时主治以上或有会诊资质的营养医师进行会诊（填会诊单），包括营养诊断、营养治疗。

3.对长期住院患者应定期进行营养筛查和评价。

有条件的应对患者进行营养治疗效果评价或出院前营养状况评估。

（二）营养查房工作流程1.经管营养医师应每天对所负责病区接受营养治疗的患者进行营养查房，了解病情变化，查看相关检查结果，检查医嘱执行情况，并与临床医师进行必要的讨论，提出进一步检查和营养治疗意见。

对疑难复杂情况应向上一级营养医师或科主任汇报。

进食情况评估报告

进食情况评估报告一、引言进食是人体获取营养的主要途径之一，在维持身体健康和发展中起着至关重要的作用。

因此，对个体的进食情况进行评估是了解其营养状况和生活习惯的重要手段。

本报告将通过对患者的进食情况进行评估，以确定其营养状况，并提出相应的建议。

二、进食情况评估1.饮食内容通过患者提供的进食日志和回答的问题，可以得出患者的主要饮食内容。

根据进食日志，患者的饮食以高热量、高脂肪、高糖分的快餐为主，膳食纤维摄入不足，并且蔬菜和水果摄入较少。

此外，患者喜欢饮用含糖饮料，如碳酸饮料和果汁。

2.进食频率和量进食频率和进食量的合理性对于维持身体健康很重要。

根据患者提供的信息，他通常每天三餐定时进食，但餐后常有不间断的零食摄入。

此外，患者的进餐量较大，经常一次性消耗较多食物。

3.进食速度进食速度对于消化和吸收食物中的养分也有一定的影响。

根据患者的描述，他的进食速度较快，常常是匆匆忙忙地吃完饭。

4.进食环境进食环境也对进食的控制具有一定的影响。

患者在回答问题时提到他经常在外面就餐，而不是在家里吃饭。

外面的餐厅环境可能加剧了他的进食速度和食量。

5.营养补充和饮水情况患者在回答问题时提到他未曾进行过任何营养补充，并且对自己的饮水情况没有特别关注。

他经常选择含糖饮料作为口渴解决办法。

三、营养状况评估基于对患者进食情况的评估，可以得出以下营养状况评估结果：1.营养不均衡患者的饮食过多地侧重于高热量、高脂肪、高糖分的快餐食物，而蔬菜、水果和膳食纤维的摄入较少。

这可能导致营养不均衡，缺乏维生素、矿物质和膳食纤维等营养物质。

2.过度能量摄入患者通过进餐和零食摄入的热量过高，可能导致体重增加和肥胖的风险增加。

过度的能量摄入也可能导致心血管疾病和慢性疾病的发展。

3.快速进食速度患者的进食速度较快，可能导致过度进食和消化不良的问题。

较快的进食速度还可能影响饱腹感的产生，进而导致过度进食。

四、建议基于对患者的进食情况评估结果，提出以下建议：1.饮食调整建议患者减少高热量、高脂肪、高糖分的快餐摄入，并增加蔬菜、水果和膳食纤维的摄入。

患者病情评估资料

患者病情评估资料患者病情评估（完整版）资料可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）关于印发《患者病情评估管理制度》的通知为加强我院患者病情评估管理，规范医务人员诊疗行为，保障患者得到规范的同质化服务，现结合医院实际，制定本制度。

一、定义病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

二、目的及意义把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜诊疗方案提供依据和支持，为疾病存在的风险及预后提供预见性，改善患者就医体验，并严格实施监管，促进医疗质量与安全质量的全面提升。

三、评估人员资质对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临床医师，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。

四、评价重点范围：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（包括手术风险评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≧30天的患者、31天内再次住院患者、再次手术患者。

五、评估内容：评估病情描述、诊疗方法及效果、风险(手术、操作、药物)、预后等。

六、评估操作程序门、急诊患者救治时由接诊医师评价；出院病情评价由一线经治医师及上级医师共同完成；特殊情况下上级医师未到位时，可由一线经治医师先行评价，上级医师复核后签字确认；住院期间的病情评价、可由一线经治医师一人完成，上级医师复核后签字确认；出院患者评价由一线经治医师及上级医师共同完成，手术风险评价按《手术风险评价制度》施行。

护理相关评估按《护理评估制度》、《防范患者坠床与跌倒管理制度》、《压疮管理制度》等制度实施。

七、评估要求1、评估的标准、格式和评估时限见附件1；2、出院时医师根据患者情况最少进行一种评价，专科患者可以利用专科制订的评价表格；3、对于急危重症患者严格执行ICU入、出标准，并根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全；4、医师、护士对患者病情评价的结果，保持相同，相互印证，为制订医疗、保健、护理诊疗方案提供依据和支持，并将评价结果告知患者或其授权委托人。

PDCA 循环在提高营养病历书写合格率中的应用

２０２１年１２月　第２６期综合医学论坛ＰＤＣＡ循环在提高营养病历书写合格率中的应用金萍，谢建美，侯莉莉*泰州市人民医院，江苏泰州 225300【摘要】目的：评价PDCA循环在提高营养病历书写合格率中的应用价值。

方法：基于PDCA循环，首先分析我科营养病历书写现状，筛查病历书写质量低的影响因素，并通过建立营养病历通用模板、修订《营养病历书写和管理制度》、形成病历质量的考核流程等措施实施PDCA循环，将未解决问题转入下一循环，最终提高营养病历书写合格率。

结果：实施PDCA循环后，营养病历书写合格率从实施前的75.93%提高到95.00%，数据比较差异性大(P<0.05)。

结论：应用PDCA循环后，有利于提高科室营养病历书写合格率，可作为提高营养病历书写质量的有效质量管理工具。

【关键词】PDCA循环；营养病历；病历书写；合格率[中图分类号]R324 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2021)26-0209-02营养病历是对病人进行营养风险筛选和评估、给予合理营养诊断所书写内容，是制定适宜的营养治疗方案、记录营养治疗过程的全面资料，是实践工作的总结，也是探索疾病规律及重要的法律依据[1]。

病历书写是对临床医师基本职责的要求，也是工作重点，是培养医师临床思维、提高其综合素质的关键所在。

江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2019版)中提出，对特殊会诊的病人、营养支持和治疗病人应提供个性化营养方案的同时，按《规范》要求书写营养病历[2]。

基于我科对营养病历的书写管理工作存在缺陷，我们提出将PDCA循环方法用于其中进行质量改进，现将具体的探索总结为下文：1　临床资料和方法1.1研究资料　分别选择应用PDCA循环前2020年3月15日至4月14日营养病历108份、应用后2020年6～11月营养病历60份，进行检查和评价。

1.2方法　1.2.1 PLAN阶段　①组建CQI小组：由1名主治医师担任组长，负责项目设计、措施制订、检查和总结；另外选5名住院/主治医师作为组员，主要负责资料收集、实施整改措施和问题反馈、制订CQI计划表的工作。

饮食形态护理病历描述

饮食形态护理病历描述
在饮食形态护理病历描述中，需要包含以下内容：
1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、联系方式等。

2. 就诊日期和时间：记录患者进行饮食形态护理的具体日期和时间。

3. 主诉和病史：患者主诉及病史有关饮食问题的描述，包括症状、疾病诊断、既往就医情况等。

4. 过敏史：记录患者是否有特定的食物过敏史。

5. 体格检查：记录患者的身体状况，包括身高、体重、腰围、BMI指数等，以及饮食相关的体征，如口腔卫生情况、牙齿状况等。

6. 饮食摄入情况：详细记录患者的饮食摄入情况，包括每餐的饮食种类、质量、数量等。

7. 饮食习惯：描述患者的饮食习惯，包括进食速度、进食环境、饮食偏好等。

8. 饮食评估：评估患者的饮食状况，包括能量摄取、蛋白质摄取、营养素摄取等。

9. 饮食计划：根据患者的饮食情况和需求，制定相应的饮食计划，包括饮食目标、调整建议等。

10. 饮食记录：记录患者在进行饮食形态护理期间的饮食情况，包括每餐的摄入量、摄入种类等。

11. 家庭支持情况：了解患者在家庭中是否能够获得饮食方面的支持，是否有合适的烹饪条件和器具等。

12. 转归评估：根据病历记录的饮食形态护理过程和效果，进行相应的转归评估，
判断是否需要调整饮食计划和护理措施。

以上是一份常见的饮食形态护理病历描述，具体内容可以根据患者的具体情况进行调整和补充。