送教上门学生评估评价表
某某送教上门评估表
2016年送教上门学生评估表
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填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好
物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
送教上门学生评估及综合分析表
项目分值
分值
时间
初次
末次
年月日
年月日
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
运动能力
翻身
坐
爬
站
步行
上下台阶
跑
串珠子
折纸
感知能力
注视物体
追视移动物体
分辨味道
分辨气味
分辨生活环境声音
触觉分辨
认知能力
认识物体的存在
物品归类
认识物品之间常见关系
认识颜色
认识方位
认识形状
分辨有无
认识蔬菜、水果等食品
知道天气情况
知道因果关系
点数
认识时间
认识钱币
语言表达能力
知道自己的名字
服从简单的指令
表达需求
说简单的短句
语言交流
书写的基本能力
社会适应能力
拿着吃食物
用餐具吃
用餐具喝
小便自理
大便自理
脱衣服
穿衣服
刷牙
穿鞋袜
洗脸
洗手
洗脚
盖被子
叠被理床
认识家居环境
知道自己
认识自己
认识家庭环境
认识居家环境
认识公共设施
参加集体活动
安全常识
整体评估分数
教师签名
残疾儿童送教上门记录表
资源教室跟踪意见
图片
资料
送教教师签名：学生家长签名：
同意书
学生姓名：
您是否愿意让您的孩子接受送教上门服务：
□愿意
□不愿意，因为：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍。
家长签名：
年 月 日
附件2
陇南市送教上门学生能力评估表
学生姓名：
能力领域
现有能力
附件1
送教上门服务家长同意书
亲爱的家长：
您好！为了使您的孩子能更好地成长，在党和政府的重视下，将安排教师为您的孩子作进一步的学习能力评估，并专门为孩子制定个别化教育计划。通过定期送教上门服务的形式促进孩子能力发展，希望对您的孩子有更多的助益，让他（她）在学业、生活、心理等各方面能获得更均衡发展。请您答复这份同意书并交回给工作人员，谢谢您的合作！
对学生的影响
感官知觉
粗大动作
精细动作
认 知
沟 通
生活自理
言语能力
学生Байду номын сангаас
能力
综述
接受教育能力判断
基本具有接受教育能力（）
不具备接受教育的能力（）
备注：本表格供送教上门教师第一次上门走访使用。
附件3
陇南市送教上门实施过程记录表
姓 名
性 别
出生
年月
残疾
类型
送教教师姓名
送教时间
送教上门
学习内容
送教教具
送教上门过程详细记录
送教上门学生评估评价表
送教上门学生评估评价表（期终）
年学期评议时间：
基本情况姓
名
性
别
类
别
本学期学
习内容
辅导
教师
评价项目评估评价结果感知觉方面
认知方面
动作行为
生活能力
语言沟通
社会交往
情绪行为
文化知识
家长对孩
子的评估及建议家长签字：
年月日
家长对送教教师的
评价及建议家长签字：
年月日
学
校
综
合
评
价
班主任签字：学校领导签字：
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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送教上门情况记录表送教活动记录六篇
送教上门情况记录表送教活动记录六篇送教上门情况记录表学生姓名：XXX性别：男出生年月：20__.41残障类别：智障送教学校：XXX送教教师：于XXX送教日期：训练内容：1、培养学生的自理能力，初步学会穿衣服。
2、补偿学生语言能力的缺陷。
3、教育学生从1数到10.训练措施：1、与学生建立良好关系，教学生自己脱衣服和穿衣服。
2、给学生糖果以奖励，同时教学生唱儿歌，补偿语言能力缺陷。
3、与学生做拍手游戏，教学生数数，并对学生进行鼓励。
4、与学生家长谈心，提醒其注意平常多鼓励孩子，尽量让她自己穿衣服。
训练评估：孩子能够顺利地数前5个数，虽然还未能完全掌握穿衣服的技巧，但孩子已经在尝试自己做这件事情，孩子的父母也很欣慰。
通过游戏的方式教学生数数的效果较好。
下阶段训练重点：训练更多复杂的家务劳动能力。
继续教数数。
送教上门情况记录表学生姓名：XXX性别：男出生年月：20__.41残障类别：智障送教学校：XXX送教教师：于XXX送教日期：训练内容：1、培养学生的自理能力，继续学穿衣服。
2、通过聊天补偿学生语言能力的缺陷。
3、教会学生从1数到10.训练措施：1、与家长共同努力，教学生穿衣服。
2、与学生做游戏，增强感情，教学生唱儿歌，培养语言表达能力。
3、与学生做拍手游戏，帮其回忆数数方法，教学生认识数字1和2.4、游戏，鼓励她多说话，教学生说“谢谢”。
训练评估：孩子能够顺利地数前6个数，虽然还未能完全掌握穿衣服的技巧，但孩子已经在尝试自己做这件事情，孩子的父母也很欣慰。
通过游戏的方式教学生数数的效果较好。
下阶段训练重点：训练学生语言表达能力。
继续教数数。
教学生认识数字2.送教上门情况记录表学生姓名：XXX性别：男出生年月：20__.41残障类别：智障送教学校：XXX送教教师：于XXX送教日期：训练内容：1、学会说“你好”。
2、研究数数。
3、学写数字2.4、学会刷牙。
训练措施：1、教学生与人见面时说“你好”，让学生的妈妈装成进门的样子，让学生对她说“你好，妈妈”，培养其与人交往的能力。
送教上门学生能力测评表
学生姓 名;莫 元琦
领域
感知觉能力
送教上门学生能力测评表
送教教 师：
现有能力
对教育康复的影响
对生活环境基本无感知觉能
该儿童由于患有脑瘫，感知 力，不能与人进行正常的语言
觉能力极差。
沟通，不会讲话，只会简单的
发声。
运动能力
由于患有软骨病不能下床走 即使有目的有计划地去训练，
动，无运动能力。
也很能达到目的。
、交往。
。
学生综合能力描述：该儿童由于患有脑瘫、软骨病等，属于多重残 疾，感知觉能力极差。不能下床走动，无运动能力。生活不能自理， 衣食要人照顾。不会讲话，无语言交往能力很差。不能与他人进行简 单的交流、交往。对社会生活中的事物无认识能力。
教育康复 能力建议
基本教育 康复训练 生活自理 居家护理 （ ）（ ） （ ） （ ）
促进各方面能力的发展，逐渐 生活自理能力 生活不能自理，要人照顾。 使他能成为一个生活能自理力
的人。
语言交往能力
由于患有脑瘫，无语言交往 会影响各方面的发展，成为社பைடு நூலகம்
能力很差。
会家庭的负担。
认识能力
对社会生活中事物无认识能 经常处于一种混乱的状况，对
力。
日常生活无认知能力。
社会交往能力
不能与他人进行简单的交流 自我意识极差，语言过于简单
送教上门情况记录表
送教上门情况记录表送教上门情况记录表学生姓名：王子瑜性别：男出生年月：20__7.41 残障类别：智障送教学校：驼山小学送教教师：于方海送教日期：训练内容：1、培养学生的自理能力，初步学会穿衣服。
2、补偿学生语言能力的缺陷。
3、教育学生从1数到10。
训练措施：1、与学生一起谈心，建设良好关系。
2、教学生自己脱衣服。
3、给学生糖果以奖励。
4、教学生穿衣服。
5、与学生做拍手游戏，教学生数数。
6、对学生进行鼓励。
7、与学生谈心，鼓励其相信自己。
8、与学生家长谈心，提醒其注意平常多鼓励孩子，尽量让她自己穿衣服。
训练评估：孩子能够顺利地数前5个数，虽然还未能完全掌握穿衣服的技巧，但孩子已经在尝试自己做这件事情，孩子的父母也很欣慰。
通过游戏的方式教学生数数的效果较好。
下阶段训练重点：训练更多复杂的家务劳动能力。
继续教数数。
送教上门情况记录表学生姓名：王子瑜性别：男出生年月：20__7.41 残障类别：智障送教学校：驼山小学送教教师：于方海送教日期：训练内容：1、培养学生的自理能力，继续学穿衣服。
2、通过聊天补偿学生语言能力的缺陷。
3、学生从1数到10。
训练措施：1、与家长共同努力，教学生穿衣服。
2、与学生做游戏，增强感情。
3、教学生唱儿歌，培养语言表达能力。
4、与学生做拍手游戏，帮其回忆数数方法。
5、教学生认识数字16、教学生写数字17、与学生游戏，鼓励她多说话。
8、教学生说“谢谢” 训练评估：虽然还未能完全掌握穿衣服的技巧，但孩子已经在尝试自己做这件事情，孩子的父母也很欣慰。
通过游戏的方式教学生数数的效果较好，孩子能够顺利地数前6个数。
下阶段训练重点：训练学生语言表达能力。
继续教数数。
教学生认识数字2 送教上门情况记录表学生姓名：王子瑜性别：男出生年月：20__7.41 残障类别：智障送教学校：驼山小学送教教师：于方海送教日期：训练内容：1、学会说“你好”2、学习数数3、学写数字24、学会刷牙训练措施：1、教学生与人见面时说“你好”，让学生的妈妈装成进门的样子，让学生对她说“你好，妈妈”，培养其与人交往的能力。
送教上门学生评估资料全
二、评估资料
A1（）学生自理能力评估表请用“√”勾选相应选项
第2页
A2学生自理能力评估结果分析表
学生姓名：郝德全评估日期：2016.9.14 评估者：树巍柯笑声
第3页
二、评估资料
B1（郝德全）学生社交能力表现评估表请用“√”在“（）”勾选儿童的表现
第4页
B2学生社交能力评估结果分析表学生姓名：评估日期：2016.9.14 评估者：
第5页
二、评估资料
C1（郝德全）学生认知能力评估表
第7页
C2认知能力评估结果分析表学生姓名：评估日期：2016.9.14 评估者：
第8页
二、评估资料
D1（郝德全）学生语言评估表
第11页
D2语言评估结果分析表学生姓名：评估日期：2016.9.14 评估者：
第12页。
送教上门评估表定稿版
送教上门评估表
HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、
眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与
辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大
小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好物品
进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
学校送教上门工作表
送
教
上
门
工
作
档
案
年度第学期
目录
1、学生情况调查表
3、送教上门计划表
4、送教上门教案
5、送教上门总结
6、送教上门教学照片
7、送教上门儿童评估表
8、个别化教育计划
学生情况调查表
送教上门计划表（可复制）
送教上门教案
送教上门总结
送教上门教学照片
和爱学校“送教上门”
儿
童
评
估
表
学生姓名：
送教教师：
幸福小学“送教上门”儿童评估表儿童姓名：评估者：
初次评估时间：中期评估时间：
末期评估时间：
注: 1.此表由送教上门（康复训练）人员填写。
2.训练对象的初次评估需对六个领域60个项目项逐一进行整体评估，中期
和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。
3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。
4.评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。
“送教上门”儿童少年评估结果分析表
儿童姓名：评估者：评估时间：年月日
“送教上门”儿童少年评估结果分析表
儿童姓名：评估者：评估时间：年月日。
某某送教上门评估表
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好物品进
行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。