意外险核保规则最新版.pptx
人身意外伤害保险PPT课件_OK
；残废保险金按保险金额的一定百分比给付。
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二、意外伤害保险的特点
（二）与财产保险比较 1、相同之处 （1）短期保险； （2）具有一定的补偿性（附加意外伤害医疗保
险而言）； （3）费率的确定和保费的缴纳相似； （4）责任准备金的计提方法一样。 2、不同之处 （1）保险标的；（2）保险金额确定； （3）受益人指定不同；（4）遵循的原则不同。
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三、意外伤害保险责任的构成条件
（一）被保险人遭受了意外伤害 1、被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的 事实，而不是臆想的或推测的。 2、被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发 生在保险期限之内。
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三、意外伤害保险的保险责任的条件
(二)被保险人死亡、残废
1、被保险人死亡或残废
特点： 以投保人单位为投保人； 用对团体的选择取代了对个别被保险人的选择； 规定最低保险金额； 保险费率低，工作性质不同可采用不同的费率标准。
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三、意外伤害保险的分类
(二)按承保风险不同分类 分为普通意外伤害保险和特种意外伤害保险 1.普通意外伤害保险。普通意外伤害保险又
死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。
在法律上发生效力的死亡包括两种情况:一是
生理死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序
推定的死亡。
残废包括两种情况:一是人体组织的永处性残
缺(或称缺损) ；二是人体器官正常机能的永
久丧失。
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三、意外伤害保险的保险责任的条件
2、被保险人的死亡、残疾发生在责任期限之内。
意健险核保规则及初审要点概要
财产责任险部
三、意外险
（六）特定职业类意外伤害保险 1、条款适用： ※金融职员人身意外伤害保险条款 ※新闻记者执法人员团体意外伤害保险条款 ※煤炭行业井下作业员工团体人身意外伤害保险条款 ※经营管理人员人身意外伤害综合保险条款 2、投保人群： 被保险人人数应占其单位在职人员人数的75%以上且不少于5人。 3、保险期限不超过一年
财产责任险部
三、意外险
3、保险金额：一般情况，每一被保险人保额不超过15万 4、附加险：详见《主附条款配对规则》
财产责任险部
三、意外险
（四）学生幼儿意外伤害综合保险 1、投保人： 被保险人为未成年人的，投保人应为其监护人； 征得被保险人或其监护人同意后，可由学校或幼儿园作为投保人 统一投保； 被保险人年龄最高不超过65周岁。 2、保险金额：未成年人意外身故保额不超过5万元
3、限制承保规则 （1）已患有下述易导致或潜在导致身故的疾病人员不得承保：恶性 肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、高血压（大于150/95mmHg ）、脑血管瘤、尿毒症、心或肺功能不全三级（含）以上、肝硬 化、主动脉瘤、重症胰腺炎、严重心律失常、尘肺Ⅲ期、高位截 瘫、重症肌无力、投保前半年内患有心肌梗死和脑中风、艾滋病 或血清HIV-Ab阳性。 （2）特约注明“被保险人在保险合同生效日前已患有的疾病（包括 但不限于在投保时未如实告知的疾病、症状或先天性、遗传性疾 病及其并发症）在保险期限导致的罹患疾病或疾病身故不属于保 险责任。” 4、谨慎承保，逐单上报
财产责任险部
一、意外险一般核保规则
（6）残疾人员的保险金额要求规定：
意外伤害险保额（万）
失明 双眼 单眼 10 不受理 保费20%
意外住院医疗险加费 标准
聋哑
截肢
《意外伤害保险》课件
《意外伤害保险》课件一、课件概述1.1 课件目的：让学员了解意外伤害保险的基本概念、种类、作用及其在实际生活中的应用。
1.2 课件内容：本课件包含意外伤害保险的定义、特点、投保流程、理赔流程等关键知识点。
1.3 课件时长：约45分钟。
二、意外伤害保险的定义与特点2.1 意外伤害保险的定义：意外伤害保险是指保险公司对被保险人在保险期间内，因意外伤害导致身故、伤残或医疗费用支出，按照保险合同的约定给予赔偿的一种人身保险。
2.2 意外伤害保险的特点：2.2.1 保险期限短：意外伤害保险的保险期限通常为一年。
2.2.2 保险费用低：相对于其他类型的人身保险，意外伤害保险的保费较低。
2.2.3 保障范围广：意外伤害保险可以保障各种意外伤害，如交通事故、摔伤、触电等。
2.2.4 理赔程序简便：意外伤害保险的理赔程序相对简单，通常只需提供相关证明材料即可。
三、意外伤害保险的种类3.1 按保障范围分类：3.1.1 意外身故保险：只对被保险人因意外伤害导致的身故进行赔偿。
3.1.2 意外伤残保险：对被保险人因意外伤害导致的伤残进行赔偿。
3.1.3 意外医疗保险：对被保险人因意外伤害产生的医疗费用进行报销。
3.2 按保险期限分类：3.2.1 短期意外伤害保险：保险期限通常为一年。
3.2.2 长期意外伤害保险：保险期限超过一年，甚至长达几年或几十年。
四、意外伤害保险的投保流程4.1 选择保险公司：在众多保险公司中选择信誉良好、服务优质的保险公司。
4.2 选择保险产品：根据自身需求，选择合适的意外伤害保险产品。
4.3 填写投保申请：准确填写投保申请表格，并附上相关证明材料。
4.4 缴纳保费：按照保险公司的要求，缴纳相应的保费。
4.5 获得保险合同：缴纳保费后，领取保险合同并仔细阅读。
五、意外伤害保险的理赔流程5.1 报案：发生意外伤害后，及时向保险公司报案。
5.2 提交理赔材料：按照保险公司的要求，提交相关理赔材料，如事故证明、医疗费用发票等。
人寿保险意外险审核流程
人寿保险意外险审核流程
一、保单申请初审
1.收集客户资料
（1）身份证明文件
（2）健康状况调查表
2.初步评估
（1）核实客户信息
（2）检查资料完整性
二、健康状况评估
1.客户健康调查
（1）客户填写健康问卷
（2）安排体检
2.医生评估
（1）医生审核体检结果
（2）判断客户健康状况
三、核保决定
1.审核客户风险
（1）分析客户职业、生活习惯等
（2）评估保险风险
2.制定保费方案
（1）根据风险确定保费（2）提交给主管审批
四、审批与签约
1.最终审批
（1）主管审批保费方案（2）确认保单条款
2.签署合同
（1）客户签署保单合同（2）保险公司确认签约
五、发放保单
1.生成保单
（1）打印保单文件（2）录入系统
2.送达客户
（1）邮寄保单给客户（2）客户确认收到。
意外险培训课件
04 意外险常见风险 及防范措施
常见的保险风险及防范措施
买不适合自己的 保险产品。
在购买保险产品前，了解保险产品的保障 范围、保险期限、保费等相关信息，确保 购买的保险产品符合自身需求。
保险风险2
保险条款不明确，容易产生误解。
防范措施2
仔细阅读保险条款，如有疑问及时向保险 公司咨询，避免因误解而产生不必要的纠 纷。
通过购买意外险，人们可 以更加关注自身的安全， 提高安全意识，降低意外 事故发生的概率。
促进社会稳定
意外险作为一种社会保障 机制，能够缓解社会因意 外事故产生的压力，有利 于促进社会稳定。
02 意外险投保流程 及注意事项
投保前的准备工作
确定保险需求
根据个人或团体的风险状况和需求，确定合适的保险产品及保障 范围。
详细描述
1. 客户在发生意外事故后，根据合同约 定，向保险公司提交理赔申请。
理赔审核和调查
详细描述
2. 如果发现任何疑点或问题，保 险公司会进行进一步的调查，以 确认事故的真实性和客户的损失 情况。
总结词：审核材料，调查事实， 评估损失
1. 保险公司会对客户提交的理赔 申请材料进行详细的审核，包括 对医疗费用、伤残程度等进行核 实。
保障期限
意外险的保障期限通常为一年，也有 一些产品是长期保障的。在购买时， 可根据个人需求选择合适的保障期限 。
03 意外险理赔流程 及注意事项
理赔申请的提交和受理
总结词：提交申请，等待受理
3. 如果申请材料齐全并符合要求，保险 公司会正式受理该理赔申请，并通知客 户理赔处理进展。
2. 保险公司接收理赔申请后，会进行初 步的审核，包括核对申请材料是否齐全 、是否符合要求等。
意健险核保规则及初审要点概要
意健险核保规则及初审要点概要意外健康险是一种重要的人身保险产品，为个人提供意外事故、疾病和医疗支出的保障。
在购买意外健康险时，保险公司需要进行核保审核，以确定保险申请人的风险等级，并根据风险等级进行费率调整或拒绝核保。
核保是保险公司对投保人的申请进行审核和评估的过程，目的是确定保险合同的条件和保险责任。
核保的主要目的是保障保险公司的利益，降低不良保单的风险。
在核保过程中，保险公司会综合考虑投保人的年龄、职业、健康状况、家族病史等因素。
核保的初审环节是核保的第一步。
初审主要是对保险申请人提交的资料进行初步审核和筛选，以确定是否继续进行详细核保。
初审的要点主要包括以下几个方面：1.职业风险评估：保险公司会评估保险申请人的职业风险，对于高风险职业，如建筑工人、矿工等，保险公司可能会增加费率或拒绝核保。
2.健康状况评估：保险公司会对保险申请人的身体健康状况进行评估，包括是否有慢性病、遗传病史、手术史等。
有些疾病可能会导致保险公司增加费率或拒绝核保。
3.年龄和性别评估：保险公司会根据保险申请人的年龄和性别对风险进行评估。
年长者和女性在核保过程中可能面临更高的费率。
4.家族病史：保险公司会关注申请人的家族病史，特别是一些遗传性疾病如癌症、心脑血管疾病等。
有家族病史的申请人可能面临更高的费率或拒绝核保。
5.保额和保障期限评估：保险公司会根据保险申请人的保额和保障期限对风险进行评估。
较高的保额和较长的保障期限可能会增加保险公司的风险，导致费率调整。
以上是意外健康险核保的初审要点概要。
在初审过程中，保险公司主要通过评估职业风险、健康状况、年龄和性别、家族病史以及保险金额和保障期限等因素，来确定保险申请人的风险等级。
初审是核保的第一步，如果申请人在初审中被认为有较高的风险，保险公司可能会进一步要求申请人提供更详细的健康检查报告或进行面谈。
意外险培训讲义(PPT75张)
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第一讲
意外险培训的必要性
3、保险条款理解不透彻，保险责任掌握不准确，经常 将意健险与责任险相混淆。 4、单证使用不规范，没有按照总公司下发的意健险单 证样本规范使用，有的还在用车险单证来代替使用。 （主险、附加险共有78个条款，各条款因为保险标的不 同或者补充的附加风险不同而开办了不同的险种，但条 款的名词理解和开办的主要指导思想变化不大，因此， 今天以大家工作中经常接触的团意险、附加意外伤害医 疗险条款进行串讲 ）
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第一讲 意外险培训的必要性
二、与其它财产险合同相比，意外险有其特殊性。是 定额保险合同，给付性保险合同，而不象其它财产险是 补偿性合同。(定额保险合同是当事人事先约定保险金 额的合同，发生保险事故时以保险金额作为给付金额。 补偿性合同是以保险标的价值确定保险金额的合同，财 产保险合同均属于补偿性合同。 三、理赔中存在着许多问题 基于意健险的大力推动和快速发展，总、分公司理赔 部门已将该险种的监控、督导、管理做为日常的一项重 点工作，总公司定期抽查赔案，每季编写意健险理赔通 报，通报各分公司理赔数据和赔案检查中发现的主要问 题。在我们的日常理赔工作中还存在很多问题：
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第二讲
保险条款解析
4、责任免除：日常工作中容易混淆的主要责任免除 （1）投保人的故意行为（有骗取保险金的可能性，容易 引发道德风险） （2）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击 或被谋杀（理解时注意：上述原因导致的打斗、被谋杀等 结果不一定立即发生，可能存在时间差，被不熟悉人员的 误伤是属于保险责任的） （3）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制 措施 （4）被保险人因药物过敏、整容手术、内外科手术或其 他医疗导致的伤害
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第二讲
2023版人身意外伤害保险条款
2023版人身意外伤害保险条款人身意外伤害保险条款人身意外伤害保险条款第一条保险合同的构成本保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。
第二条投保范围一、年龄在16至65周岁，身体健康、能正常工作或劳动者，均可作为被保险人参加本保险。
不足16周岁或66周岁以上者，本公司将根据其具体情况决定是否承保。
二、被保险人本人、对被保险人具有保险利益的其他人可作为投保人。
第三条保险责任被保险人在本合同保险责任有效期间内，因遭受意外伤害而致死亡或残疾的，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，本公司按保险金额给付死亡保险金。
二、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。
如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。
被保险人因同一意外伤害造成1项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。
但不同残疾项目属于同一手或同一足时，本公司仅给付其中1项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高1项的残疾保险金。
三、本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限，1次或累计给付的保险金达到保险金额时，本合同终止。
第四条责任免除因下列情形之一的，造成被保险人死亡、残疾的，本公司不负给付保险金责任：一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；二、被保险人故意犯罪或拒捕；三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；五、被保险人酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；六、被保险人流产、分娩；七、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；八、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；九、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；十、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病毒（ｈｉｖ呈阳性）期间；十一、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；十二、核爆炸、核辐射或核污染。
意健险核保培训(88页)
条款介绍－－旅游景点（娱乐场 所）游客人身意外伤害保险
投 保人：被保险人本人或对被保险人具有保险利益的人 被保险人：凡身体健康，在保险人认可的旅游景点（娱乐场所）游 览（娱乐）的人 保险责任：意外身故、意外残疾 参考费率：统一 保险期间：次
Return
条款介绍－－民用燃气用户人身 意外伤害保险
Return
条款介绍－－家庭人身意外伤害 保险
投 保人：被保险人本人或对被保险人具有保险利益的个人 被保险人：A款：凡年龄在16周岁（含16周岁）至65周岁、身体健康、 能正常工作或正常劳动的个人 ； B款：凡身体健康，年满18周岁至70周岁的投保人本人及其共同居住 的家庭成员（以户籍资料为准） 保险责任：意外身故、意外残疾、意外伤害住院医疗 参考费率：统一 保险期间：一年
附加条款： 附加交通意外伤害加倍给付保险
Return
条款介绍－－个人人身意外伤害保险
投保人：具有完全民事行为能力的人，18周岁（含18周岁）以上 被保险人：16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动 的个人 保险责任：意外身故、意外残疾、烧伤 除外责任：。。。。。。 参考费率：按职业类别等级递增 保险期间：一年
Return
条款介绍－－团体补充工伤保险
投保人：被保险人所在单位可作为投保人投保本保险 被保险人：年龄在十八周岁（含）至六十周岁（含）之间，身 体健康，能正常工作并已参加当地工伤保险的员工，可作为本 合同的被保险人。 保险责任：被保险人因工伤致残 保险期间：1年
Return
条款介绍－－新闻记者执法人员团体意外伤害保险
投 保人：被保险人本人 被保险人：到县、区级以上（含）或二级以上（含）的医疗机构就 诊、接受治疗的人员 保险责任：医疗意外或事故身故、意外残疾、烧伤 参考费率：分3类 保险期间：每次治疗
意外伤害保险PPT课件
第十章 意外伤害保险
2021/6/19
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学习目标
掌握意外伤害的含义； 掌握意外伤害保险的含义、保险责任和给
付方式； 熟悉意外伤害保险的可保风险； 了解个人意外伤害保险和团体意外伤害保
险的内容；
2021/6/19
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意外伤害保险概述
（一）意外伤害的含义
1.伤害
•
伤害亦称损伤，是指被保险人的身体受到侵害的客观事
他条件都相同时，被保险人的职业、工种、所从事活动的危险程度越高，
应交的保险费就越多。
• （四）责任准备金类似财产保险
•
年末未到期责任准备金按当年保险费收入的一定百分比（50%）计算，
与财产保险相同。
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意外伤害保险的可保风险
• （一）不可保意外伤害
•
不可保意外伤害，也可理解为意外伤害保险的除外责任，
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老人晨练时不幸身故 意外险缘何不
予理赔
5月中旬，李先生出门早锻炼时，不慎在某厂区围墙后的 机耕路上跌倒。路人发现后将其送往当地医院，虽经院方竭力 抢救仍不幸身故，院方诊断李先生的死因为脑出血。由于李先 生在生前曾投保人身意外险，其家属随即向保险公司提出理赔 申请。
•
①必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶
然的、不可预见的。
•
②被保险人必须因客观事故造成人身死亡或残废的结果。
•
③ 意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果，两
者之间有着内在的、必然的联系。
意外伤害保险的保障项目
•
（1）死亡给付
•
（2）残废给付
•
意外死亡给付和意外伤残给付是意外伤害保险的基本责任，
意外险业务培训ppt课件
（四）学平险及其附加险
如何制定学平险承保方案
在制定学平险承保方案时，应区分不同类型的学 生
针对幼儿园、小学、中学、大学 保额可依次提高 费率可依次适当降低
四、承保过程中存在的问题
（一）保额设置不合理 （二）调整因子使用不合理 （三）保费在各险种中的分配不合理 （四）无原则扩展责任 （五）签报不规范
从事土木、水利、道路、 与当地建筑安全监督部
桥梁等建筑工程施工、 门合作
线路管道设备安装、 建筑物拆除和建筑装 饰装修的企业
大型建筑施工企业 行业主管或验收部门
（三）建工意外险及其附加险
被保险人
重点发展业务
建筑工程施工现场从 事管理和作业并与施 工企业建立劳动关系 的人员。
与政府相关部门合作 的统保业务，鼓励承 保城区工程项目及平 原地形施工项目：大 中型工业企业的建筑、 安装工程中的意外伤 害保险。
（四）学平险及其附加险
保险期间
最长不超过1年 一般保险期间为1年或者1个学期
（四）学平险及其附加险
主要风险因素
1、学校类别
幼儿园、小学、中学、大中专院校 普通学校、体育学校
2、投保规模 3、学校管理情况
（四）学平险及其附加险
承保时应注意的问题
1、保额应符合保监会的规定
保监发【2010】95号文件规定：对于父母为其未成年 子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，各保险合同 约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡 时各保险公司实际给付的保险金总和均不得超过人民币10 万元。
三、意外险主要险种分析
（一）整体介绍 （二）团意险及其附加险 （三）建工意外险及其附加险 （四）学平险及其附加险
（一）整体介绍
保险经营-核保基础知识(收展)PPT课件
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非健康风险因素的评估
生活环境
◈验证客户财务状况：根据其工作、生活环境 ◈限额30万：如生活环境恶劣、医疗条件差 ◈酌情减少评点：环境好、医疗保健强、适量运
动 ◈环境变化：高风险国家地区承保条件一览表作
了调整，增加了许多国家，并将实时更新
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财务风险因素的评估
❖ 一、审核资料 ❖ 二、审核内容 ❖ 三、收入评估及财务分析等
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特殊人群的投保规定
◆残疾人
◈弱智及精神异常：投保人仅限于被保险人的父母或其 法定监护人且仅限于不计风险保额险种
◈躯体残疾： ◇投保条件:①肢体缺失情况及功能1年以上②作为投保
人有稳定的工作和收入③填写《残疾问卷》④有风险 保额险种必须面见被保人/体检⑤意外险5类以上拒保
◇投保限制：躯体残疾承保限额表
核保基础知识
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1
核保的概念
❖ 核保，也称风险选择或风险评估，是指保险 人选择或评估申请保险保障的风险个体的过 程。
保险人对风险个体的预期死亡率、残疾率、 发病率及其它保险事故预期发生率进行分类、 筛选，根据风险程度确定是否承保以及承保 条件。
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2
核保的目的
❖ 在于有效地控制承保合同质量，使公司承保 合同的保险事故实际发生率维持在精算预定 的范围内，从而保证公司持续、稳健经营。
元要以特约形式限制被保险人未成年前的死亡保险 金额总额不得超过5万元。 ❖ 4、4周岁以下的婴幼儿投保含死亡、高残、疾病 给付等责任的保险都需提供健康证明和婴幼儿健康 补充问卷。
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特殊人群的投保规定
◆孕、产妇
1.必须提供产前检查结果 2.怀孕至产后1个月内不予承保医疗费用类 及津贴类险种 3.怀孕16周以上不得投保《关爱女性B》保 险
意外险培训课件
意外险的市场现状与发展趋势
现状
目前，意外险在我国保险市场中占据重要 地位，市场需求量大，产品种类丰富，保 险公司之间的竞争也十分激烈。
VS
发展趋势
未来，随着消费者保险意识的提高和保险 公司产品创新能力的提升，意外险市场将 会继续保持增长态势，同时互联网渠道的 快速发展也将为意外险市场带来新的机遇 和挑战。
意外险培训课件
xx年xx月xx日
目录
• 意外险基本知识 • 意外险的保障与理赔 • 意外险的购买与适用 • 常见意外险产品介绍 • 意外险的风险管理与创新 • 结论与展望
01
意外险基本知识
意外险的定义与特点
意外险是一种以意外事件 作为保险标的的保险，当 被保险人因意外事件导致 身故、残疾或产生医疗费 用时，保险公司将根据合 同约定进行赔偿。
议。
线下购买
可以到保险公司柜台或者通过 保险代理人购买，能够更详细
的了解产品。
意外险的适用范围与除外责任
意外身故、意外伤残、意 外医疗等。
适用范围
除外责任
被保险人违法犯罪行为、 战争、核辐射等。
意外险的保险金额与保费
根据不同的保险产品，保 险金额有所不同，可以根 据自己的需求选择。
保险金额
保费
根据保险金额和保险期限 而定，一般来说保费较低 ，可以接受。
全家意外险
保障全家人的安全
全家意外险是针对家庭成员在 日常生活中可能发生的意外伤
害提供保障的保险产品。
全面保障
全家意外险通常会包括意外身 故、残疾、意外医疗、紧急救 援等多项保障，同时还会涵盖 家庭财产损失、第三者责任等
附加保障。
根据家庭需求选择
在选择全家意外险时，应根据 家庭成员构成、年龄结构、职 业特点等因素选择适合自己的
《意外险险种培训》课件
意外医疗费用
特定交通意外额外保障
部分个人意外险还提供特定交通意外 额外保障，如航空意外、火车意外、 轮船意外等。
个人意外险还可能包括意外医疗费用 保障，对被保险人因意外伤害导致的 医疗费用进行报销。
保费与理赔金额
保费
个人意外险的保费通常根据所提供的 保障内容、特定的附加服务、特定的 附加险种以及特定的时间范围等因素 而定。
理赔金额根据被保险人的意外伤害程度和保险合同约定的条款进行计 算，通常包括死亡赔偿、伤残赔偿和医疗费用赔偿等。
04 意外险与寿险的区别与联 系
保障范围
意外险主要保障因意外伤害导致的身故、残疾和医疗费用，而寿险则主要保障身故 和全残风险。
意外险的保障范围通常不包括疾病导致的身故和全残，而寿险可以提供这方面的保 障。
免责条款与除外责任
明确产品的免责条款与除外责任，避 免在理赔时出现纠纷。
续保条件与宽限期
了解产品的续保条件、宽限期以及是 否能够逐年续保，以便长期保障的需 求得到满足。
06 意外险投保注意事项
仔细阅读保险条款与细则
01
投保前务必仔细阅读保险条款， 确保了解保险责任、保障范围、 理赔流程等重要信息。
理赔流程与注意事项
意外险和寿险的理赔流程大致相同，都 需要及时报案、提供相关证明材料和配
合保险公司完成理赔调查等程序。
在理赔过程中，需要注意提供完整的证所提供的资料真实可靠。
理赔结果可能受到多种因素的影响，如 保险合同条款、事故性质和证据完整性 等，如有疑问或需要了解更多信息，建
02 个人意外险
适用人群
全职业人群
个人意外险适用于各个职业的人 群，无论是在职员工、自由职业 者还是退休人员，只要符合投保 条件均可购买。
建工团体人身意外险核保培训
单排钢管架 双排钢管架
砖基础
砖单面清水砖墙 现浇混凝土 基础模板
现浇混凝土基础
2 .1工程风险点
道路施工风险
隧、立交 风险
施工设备风险
泥石流，上 方山体滑坡， 挡土墙倾覆。
隧道口塌方、 滑波，隧道 内突然涌水、 坍塌、瓦斯 的燃烧与爆 炸
四、案例
承保方案： 三、特别约定：1、被保险人范围：凡年龄在16周岁（含16周岁，下同）至65周岁，能够正
常工作或劳动的、 在建筑施工区域从事与建筑工程有关工作的管理人员和施工人员均作为本 保险合同的被保险 人，包括投保人的员工、雇佣人员，与投保人合作的作业队伍为建筑工程 直接工作的员工、 为建筑工程而临时雇佣的员工，工程业主人员、设计人员、监理人员、上 级机关及其它有关 单位对建筑工程从事管理、检查、监督、指导工作的人员。 2、建筑施工区域指施工现场、施工生产及生活区域、施工便道、仓库等与建筑工程施工生 产生活有关的区域。 3、本保险合同的保险期限从签单并收取保费之日起至工程竣工验收合格之日止。 4、在保险期间内，被保险人在投保人安排的生活区域、因公外出期间遭受意外伤害的，保 险人承担给付保险金责任。 5、在保险期间内，被保险人在上下班途中遭受机动车交通事故意外伤害的，保险人承担给 付保险金责任。 6、出险后，保险理赔资料加盖 *水利枢纽工程项目经理部 的项目章，其效力等同于加盖“* 有限公司”的公章。 7、被保险人所支出的必要且合理的、符合社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人 实际承担的医疗费用，保险人扣除人民币100元绝对免赔额后，按90%的比例给付医疗保险 金。 8、被保险人的确定以工资花名册为准。
建筑工程团体 人身保 险核保
目录
01
意外险的两核控制分析
2、核保具有前置性。 3、采用经验费率。
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一、投保审核
1、投保人：若单位投保，应写全称，并与签章相符； 2、行业类别：参照《职业分类表》填写； 3、投保险种：主险与附加险应分别填写； 4、受益人：被保险人、投保人均可指定受益人；投保 人指定受益人时，须经被保险人同意；受益人可以是 一人或数人。
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3、申请意外伤害医疗保险金应提供以下材料：
（1）、《理赔申请书》； （2）、保险合同或其它保险凭证； （3）、被保险人的户籍证明与身份证件； （4）、发生意外事故的各种证明材料，如劳动部门出 具的工伤事故鉴定书、公安部门出具的道路交通事故 责任认定书或刑事案件证明书、卫生防疫部门出具的 中毒事故证明材料等；
提供〈授权委托书〉及代领人身份证； 被保险人或受益人为未成年人而应由法定监护 人代领的，应提供其对被保险人或受益人具有 法定监护关系的相关证明。
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（二）、领取处理
1、《赔款计算书》财务联交财务部门作为付款依据； 2、被保险人或受益人在〈赔款收据及权益转让书〉上 签字或盖章后，即可付款； 3、《赔款计算书》留存联和〈赔款收据及权益转让书〉 副本交核赔经办人存入赔案卷宗； 4、缮制《赔款批单》。 赔款批单上应批明赔款后的保险单总保险金额、分项 保险金额及明细单中出险人的保险金额在赔款后，尚 余有效的保险金额。
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核保环节 团体业务核保规则 个人业务核保规则 卡式业务核保规则 特殊险种核保规则 特殊业务核保规则 特殊人群核保规则 高保额件核保规则 核保权限 系统核保、录入注意事项 意外险产品系统
团体业务核保规则
➢ 投保方式
– 团体业务通常采取记名投保方式。 – 采用不记名投保方式的业务需逐单上报总公
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核保环节 团体业务核保规则 个人业务核保规则 卡式业务核保规则 特殊险种核保规则 特殊人群核保规则 高保额件核保规则 核保权限 系统核保、录入注意事项 意外险产品系统
个人业务核保规则
保险利益关系： 原则上，公司认可投保人与下列人员之间存在保险
利益关系：本人、配偶、子女、父母及具有抚养、赡 养或者具有抚养关系的家庭其他成员、近亲属；被保 险人与下列受益人之间存在保险利益关系：本人、配 偶、子女、父母。
雇佣关系、债权债务关系及其他情形下，须通过专 项生存调查充分了解投保人、被风险。
个人业务核保规则
➢ 生存调查 个人意外险业务，由于其被保险人为个人，存在一定的道德风险 因素，故核保时时应对其投保人和被保险人进行生存调查，并填 写《生存调查表》后提交核保部门。
➢ 青年学生 1、本规则所称的青年学生系指18-25周岁，承保时就 读于全日制大、中院校的发育正常且身体健康的学生。 2、青年学生的累计风险保额上限为30万元。
个人业务核保规则
无收入者和离退休者 1、本规则所称的无收入者，系指18周岁以上（含18 周岁）无固定职业且依靠他人收入为主要生活来源的 人(在校学生不在此列)。 2、无收入者作为被保险人时，其累计风险金额上限为 30万元。 3、家庭主妇作为被保险人时，应视为无收入者。家在 农村的家庭主妇累计风险金额不得超过5万元。 4、无固定收入者（如自由职业者），需要提供客观的 收入证明，最高累计风险保额以100万元为限。 5、离退休人员投保，累计风险保额不得超过30万元。
司核保核赔中心，待同意后方可承保。对于 不记名投保的业务，请在保单中约定:以出险 当月工资表在册员工名单为准；但如果被保 险人数超过投保时人数的5%，必须办理追加 投保人数，否则出险时根据投保单位实际人 数按比例进行赔付。
团体业务核保规则
中国境内的机关团体、企事业单位及其它合法团体中身体健 康，能正常工作或学习的人员，均可作为被保险人，由其所在 单位作为投保人，集体投保团体保险。该投保团体所属被保险 人的配偶、子女可作为连带被保险人，参加相应的团体保险计 划。
不得接受以购买保险为唯一目的而临时组成的团体投保团体 保险。拼凑在一起组成的团队通常具有明显的逆选择。为什么？
团体业务核保规则
➢ 行业限制条件 1、投保团体根据其行业分为一类、二类、三类、四类、核保及
拒保类。 2、若投保团体属于煤矿采选业、金属矿采选业、其它采掘业、
烟花爆竹业，采取行业投保或地区投保方式，上报总公司核 保核赔中心审核，经总公司批准后可以承保；非行业投保或 地区投保方式，不予受理。 3、在一至四类行业中，若被保险人属以下职业者，一般应予拒 保，如有特殊情况须经分公司首席核保人签署意见后上报总 公司核保核赔中心审核。 采石业工人、采矿业工人、潜水工作人员、爆破工作人员等 （详见下发规则文件）。
意外险核保规则（2005版）
核保核赔中心 王丽彬
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核保环节 团体业务核保规则 个人业务核保规则 卡式业务核保规则 特殊险种核保规则 特殊人群核保规则 高保额件核保规则 核保权限 系统核保、录入注意事项 意外险产品系统
核保谁来做？
业务人员须知 初审人员对投保材料审核、判断 对特殊人员进行生存调查 核保人员核保
团体业务核保规则
➢ 累计保额限制
• 团体中16周岁以上（含16周岁），65周岁以下（含65周 岁）被保险人的最高保额限制：每一被保险人累计意外伤 害保险金额一般以其年收入5－10倍为限。
• 65周岁以上（不含65周岁）被保险人的最高保额限制：每 一被保险人累计最高意外伤害保险金额为20万元。
团体业务核保规则
• 调查内容： 投保动机、健康状况、财务状况、职业与环境、习惯与嗜好、道 德风险和风险保额累计等方面。
个人业务核保规则
➢ 未成年人 1、本规则所称的未成年人系指不满18周岁且发育正常 、身体健康者。16－18周岁之间依靠自己工作收入作 为主要生活来源的可视作成年人。 2、未成年人作为被保险人投保意外险时，投保人必须 是被保险人的父母，如果为父母以外的直系亲属时，必 须有父母的书面同意书，且最高身故保额不得超过保险 监管机构的规定（保监发〖2002〗34号文件）。
• 调查对象： – 被保险人在本公司所有有效保险单，包括个人意外伤害保险、 团单中的个人意外险、短期意外险等的风险累计保额超过50万 元者； – 短期内（3个月左右）在一家或多家保险公司连续高额投保意 外险或定期寿险。 – 特殊人群投保意外险，包括残疾人士、外籍人士（含港、澳、 台）、孕妇、无收入者、退休人员、未成年人、异地人群等。
➢ 受益人 受益人可由被保险人指定或以被保险人的法定继承 人作为受益人，身故保险金受益人的指定须经被保 险人同意（签字认可）。
➢ 异地投保规则 投保团体中不在投保地区工作或生活的成员，原则上 不允许其参保。对于总部设在投保人所在地，分支 机构分布全国各地的团体，允许总部作为投保人为 其所有员工统一投保。
个人业务核保规则
异地人群 1、异地的定义：所谓异地是指未在当地工作一年以上或居住一年以上 ，且户口未在当地者（大学生除外）。 2、投保人或被保险人有一人为异地者不接受投保。 3、非当地户口，但长期居住在该地区一年以上，有固定住址及工作单 位者，可在当地投保。投保时需提供被保险人暂住证或被保险人的单 位证明（如被保险人为未成年者，需提供投保人的相关证明）。 4、投保人或被保险人非本地人，如保险金额达到30万元（含）时，需 对被保险人进行生存调查。 5、外地农村务工人员的人身险保额不得超过10万元,无固定住址及固 定职业者不予受理。