心系病症(中医内科学)

(2)根据不同的病因，分别采用不同的治法 痰火扰心者，宜清心豁痰；饮遏心阳者，宜温阳化饮；气滞心胸者，宜疏肝理气、 和血疏脉；心血瘀阻者，宜活血化瘀通脉；寒凝心脉者，宜辛温散寒通阳。 (3)急性发作期 应加强病情监护，注意神志、呼吸、血压、舌苔、脉象等方面的变化，做好各种 急救准备，必要时予以吸氧、心电监护及保持呼吸道通畅。缓解期应保持心情舒 畅，精神愉快，避免情志刺激，饮食不宜过饱，保持大便通畅，劳逸适度，保证 充分休息及充足睡眠。 心悸 【学习目标】 知识要求 1.掌握心悸的诊断依据、辨证要点、辨证分型及治疗。 2.熟悉心悸常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。 3.了解心悸的西医学范畴、相关检查、转归预后。 技能要求 1.能够对心悸进行正确诊断和具备辨证论治的能力。 2.能够熟练地为心悸患者开展预防与调护指导。 案例导入 王某，男，62 岁。因“心慌、心悸不安反复发作 3 年，加重伴胸闷 1 个月”，于 2017 年 3 月 2 日就诊。 患者 3 年前因生气后，岀现心悸不适、心慌，到某医院诊治，做心电图诊断为“频 发室性早搏”，用西药治疗后，症状减轻，早搏明显减少，未予重视。近 1 个月
心的病理变化主要有虚实两个方面，虚多为气血阴阳的亏损，实多为痰、饮、火、 瘀的阻滞。 如正虚邪扰，血脉不畅，心神不宁，则为心悸； 寒、痰、瘀等邪痹阻心脉，胸阳不展，则为胸痹； 阳盛阴衰，阴阳不调，心肾不交，则为不寐。 3.心与其他脏腑的关系 ①心与肺： 心主血，肺主气，血的运行依靠气的推动，而气也必须靠血的运载才能输布全身， 心与肺相互配合，才能保证气血正常运行。心肺在病理上常相互影响，若肺气虚 弱，宗气不足，则运血无力而导致心脉瘀阻，而见胸痛、心悸、唇舌青紫等证候；
一般来说，发病急骤，新病，或处于发作期，病程较短，实象如气滞、瘀阻、寒 凝、痰浊或痰热、火热之象突出而虚象相对不明显，脉弦、滑、涩者，多属实证； 若发病势缓，久病，或处于缓解期，病程较长，气血阴阳亏虚之象突出而实象相 对不明显，脉细弱无力者，多属虚证或虚中夹实证。
实证多由痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血等所致，常见心火亢盛、痰浊痹阻心脉、 痰迷心窍、水饮凌心、心血瘀阻等证候；虚证多由思虑劳神太过，或先天不足， 脏气虚弱，久病伤心，导致心血虚、心阴虚、心气虚、心阳虚等证候。 (2)辨疼痛性质： 心系病证常见心痛症状，此时，应注意辨别疼痛的性质、特点，有助于辨别病因、 病性、病机，从而为辨别证候提供重要依据。胀痛、走窜痛多属气滞；刺痛、固 定痛多属血瘀；闷痛多属痰浊；绞痛多为寒凝心脉；灼痛多由火热所致，宜分清 虚火、实火；隐痛多属气血阴阳亏虚，多见于缓解期。 (3)辨病势轻重： 如胸痹，即当辨病势之轻重：心痛发作频繁者重，每次心痛发作瞬间即逝者轻， 疼痛持续时间长者重；疼痛部位固定不移者病情较重，疼痛部位窜走不定者病情 较轻；休息或服药后即能缓解者轻，服药后难以缓解者重。 胸痹之轻重，还应结合全身状况综合分析，才能得出正确的结论。 2.治疗要点 (1)虚证 治疗宜补，依其气、血、阴、阳亏虚之不同，分别采取补气、养血、滋阴、温阳 等法，兼以养心安神。实证治疗应以祛邪为主，兼重镇安神。
2)心脏彩超、心内电生理、食道调搏：可进一步明确诊断，尤其是对复杂心律失 常做出诊断，并且判断心律失常的危险程度和预后，以及协助选择治疗方法和制 定治疗方案。
3)电解质、T3、T”TSH：常规检查电解质是否有电解质紊乱，必要时检查甲状 腺功能以排查甲状腺疾病。 4)针对原发病的一些相关检查：视引发心律失常的病因不同，选择如 X 线胸部摄 片、肾功能、血沉、抗“0”、免疫功能和心肌酶谱检查等。 2.病证鉴别 (1)惊悸与怔忡 两者均有心中悸动不安、胸闷。惊悸与怔忡的类证鉴别见表 3-1。 表 3_1 惊悸与怔忡的类证鉴别 (2)心悸与奔豚 奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。其与心悸的鉴别要点：心悸为心中剧烈跳动， 发自于心；奔豚乃发自少腹，向上冲逆。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨虚实 虚者为气血阴阳亏虚，实者多为痰饮、瘀血、火邪。临床上虚实并存者较多。 (2)辨脉象 脉象变化是心悸辨证中的重要内容。临床结合病史、症状、推断脉症从舍。 一般认为阳盛则促，数为阳热，若脉虽数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿、动
心系病症 概论 【学习目标】 知识要求 1.掌握心悸、胸痹、不寐病证的诊断要点、辨证论治。 2.熟悉心悸、胸痹、不寐病证的病因病机与类证鉴别。 技能要求 1.能够对心悸、胸痹、不寐等心系病证进行正确诊断和具有辨证论治的能力。 2.能够对心病患者开展预防与调护指导。
心系病证是指在外感或内伤等因素作用下，心的功能失常所导致的一类病证。临 床常有心悸、胸痹、不寐等病证。 一、心的生理病理特点 1.心的生理功能与特点心的主要生理功能是主血脉、主藏神。 由于心的主血脉和主藏神功能起着主宰人体整个生命活动的作用，故称心为“君 主之官”“生之本”“五脏六腑之大主”。 心主血脉，包括主血和主脉两个方面，是指心能推动血液在脉管中运行，流注全 身，从而发挥血液对脏腑、经络、组织器官的濡养作用。 心主血脉的功能是否正常，可以从四个方面观察：面色、舌色、脉象、胸部感觉。
有心悸临床表现的，均可参照本病辨证论治。 【病因病机】
心悸的病因有体质虚弱、七情所伤、饮食劳倦、感受外邪及药食不当导致气血阴 阳亏虚，心神失养；或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。 1.常见病因 (1)体虚劳倦 禀赋不足，素质虚弱，或久病失养；或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳 亏虚，脏腑功能失调，心失所养，发为心悸。 (2)七情所伤 平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。长期忧思不 解，心气郁结，郁久化火生痰，痰火扰心，心神不宁而致心悸。大怒伤肝，大恐 伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神导致惊悸。 (3)感受外邪 风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉， 血行受阻而致心悸；或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴而致心悸。 (4)药食不当 嗜食醇酒厚味、煎炸炙燻，蕴热化火生痰，痰火上扰心神引起心悸；或因药物过 量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸。 2.病机概要
若心气不足或心阳不振，则血液运行不畅，也会影响肺之宣降功能而致胸闷、咳 喘等。 ②心与脾： 心主血，脾生血、统血，脾气健运则化生血液旺盛，血液充足，心有所主；血液 正常运行于脉道，既赖心气的推动，又需脾气的统摄。若脾气虚弱，气血不足， 血失气的统摄而外逸，可致心血亏耗，而见心悸、失眠、食少、肢倦、面色少华 等为主要表现的心脾两虚证。 ③心与肝： 心主血脉，肝主藏血、调节血量。心行血功能正常，则肝有所藏；反之，肝有所 藏，则心血充足，行血功能正常。故心肝两脏在病理上常相互影响而导致心肝血 虚证，表现为心悸、失眠、视物昏花、月经涩少等。 ④心与肾： 心属火，肾属水，心火下降于肾，使肾水不寒；肾水上济于心，使心火不亢，心 肾阴阳升降的动态平衡，维持着心肾功能的协调，称为“心肾相交”，或“水火 既济”。若肾阴不足，不能上济于心，而导致心火偏亢，症见不寐、遗精等，称 为“心肾不交”。 二、心系病证的辨治要点 1.辨证要点 (1)辨虚实： 心系病证首应辨虚实。可从以下几方面辨别：发病之缓急、病期、病之新久、病 程长短、气血阴阳是否亏虚(包括舌象、脉象)等。
因饮酒后心悸不安症状加重，并伴胸闷气短、食少纳呆、头晕、少寐多梦而易惊 醒。舌质淡，苔薄白，脉细弦。 问题与思考： 1.中医诊断为何病？当辨为何证？ 2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？ 3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调养？ 【概述】 概念 心悸是因气血阴阳亏虚，心失所养，或痰饮瘀血阻滞，邪扰心神，心神不宁所致 的以心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主为主要表现的病证。临床一般多呈反复 发作，每因情志波动或劳累过度而诱发，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、 耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。 历史沿革 《黄帝内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但有类似的记载，如“心下鼓”“心 怵惕”等，并认识到宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪可致心悸。 心悸的病名，首见于汉代张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》，称之为“心动悸” “心下悸”“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及 汗后受邪等。 宋代严用和在《济生方》中首次提出“怔忡”之病名。 西医范围 西医学中由于各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、早搏、心房颤 动或扑动、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等，凡具
则气短、形寒肢冷、舌淡者，为虚寒之象。阴盛则结，迟而无力为虚寒，脉象迟、 结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉表示元气虚衰、脏气衰 微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱者为病危之象。 (3)结合辨病 如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心 神动摇；冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)引起的心悸，多为气虚血瘀， 或痰瘀交阻；风湿性心脏病(简称风心病)弓 I 起的心悸，以心脉瘀阻为主；病毒 性心肌炎弓 I 起的心悸，多由邪毒内侵，内舍于心，常伴气阴两虚，瘀阻络脉。 2.治疗原则
(1)基本病机：气血阴阳亏虚，心失所养；或邪扰心神，心神不宁。
(2)病位：在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。 (3)病理性质：有虚实两个方面，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失所养，而 致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。 (4)病理机转化：虚实之间可以相互转化，多为虚实夹杂。如实证日久，耗伤正气， 可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，而兼有实证表现，如 临床上阴虚生内热者常兼火亢或夹痰热，阳虚不能蒸腾水湿而易夹水饮、痰湿， 气血不足、气血运行滞涩而易出现气血瘀滞，瘀血与痰浊又常常互结为患。病情 恶化，心阳暴脱，可出现厥脱危候。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断依据 (1)临床表现 1)主症：自觉心中悸动，心跳异常，或快或慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵 发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。 2)次症：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有 心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷。严重者可发生晕厥、猝死。 (2)病史：多见于中老年，可反复发作或持续发作。常由情志刺激如惊恐、紧张， 以及劳倦、饮酒、饱食、喝浓茶和浓咖啡，及服用特殊药物等因素而诱发。 (3)相关检查 1)心电图检查：是检测心律失常准确、可靠、方便的手段。必要时可做 24 小时 动态心电监测。