呼吸内科大病历
呼吸内科完整病历
呼吸内科完整病历姓名:李xx 性别:男年龄:61岁婚姻:已婚民族:汉族职业: 退休人员出生地:湖南省xx市住址:xxxxxxxxxxxxx 入院日期:2015年07月10日记录日期:2015年07月10日病史叙述者:患者自述可靠程度:可靠主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余,再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适,咳嗽为阵发性连声咳,不剧烈,咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,休息可稍缓解,无发热、寒战、痰中带血,无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”,给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替,咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重,每年持续3个月以上,早晚尤剧,每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适,症状性质同前,程度较前加重,稍活动后即感气促,无发热、头痛,无痰中带血,无胸闷、胸痛,无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难,夜间可平卧休息。
为求治疗遂来我院,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以来,精神睡眠一般,食欲一般,小便正常,大便正常,体重无明显下降。
既往史既往体质较差,否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。
系统回顾1、呼吸系统:除现病史外,无胸闷、胸痛,无咯血。
2.循环系统:无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史,无双下肢水肿。
3.消化系统:无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。
4.泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常,无腰痛、颜面部水肿。
5.血液系统:无乏力、头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史,无黄疸、发热,淋巴结及肝、脾无肿大,无骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统:无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿,无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
病历书写模板 呼吸内科病历
（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。
（5）有无肝脾肿大。
呼吸内科病历
1．现病史
（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4）咯血：量和颜色，持续时间。
（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’
2．过去史、个人史
有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3．体格检查
（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
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呼吸内科住院病历-回复病历主题：呼吸内科住院病历住院患者信息：姓名：张某性别：男年龄：55岁民族：汉族职业：农民住址：XX市XX区XX街XX号病史号：00123456789日期：2021年6月1日主诉：患者入院时主诉呼吸困难、持续咳嗽、胸闷气喘。
现病史：患者于1周前开始出现咳嗽症状，逐渐加重，并出现呼吸困难，尤其在夜间时感觉明显。
同时，患者还伴有胸闷、气喘等不适感。
患者未接受任何治疗，自行口服一些草药，但症状未缓解。
患者因症状加重入院。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无过敏史。
有吸烟史，吸烟史30年，平均每天20支。
个人史：患者从事农耕工作，长期接触农药和粉尘等污染物。
家族史：父亲曾患慢性阻塞性肺病。
体格检查：患者体温37.2，心率95次/分钟，呼吸频率26次/分钟，血压130/80mmHg。
呼吸音减低，胸鼓音正常。
心音无明显异常。
双下肢水肿。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（COPD AE）治疗计划：1. 给予吸氧治疗，维持氧饱和度在90以上。
2. 应用短效β2受体激动剂和糖皮质激素治疗，缓解气道痉挛和炎症反应。
3. 使用雾化吸入药物，包括短效β2受体激动剂、抗胆碱能药物等，以增加药物作用于肺部的生物利用度。
4. 加强痰液引流，常规采用呼吸道物理疗法和体位引流，并辅助吸气力肌锻炼。
5. 加强营养支持，注意合理膳食和足够的液体摄入。
6. 注意环境调节，避免污染物和冷空气刺激，保持空气流通。
病程观察及治疗效果：经过上述治疗措施的综合干预，患者的症状明显减轻，咳嗽、呼吸困难、胸闷气喘等症状逐渐缓解。
患者的体温、心率、呼吸频率稳定在正常范围内。
血氧饱和度提高至93以上，双下肢水肿减轻。
出院计划：1. 指导患者继续使用药物治疗，包括吸入药物和口服药物。
2. 建议患者戒烟，并提供戒烟指导和支持。
3. 患者出院后继续注意环境调节，避免吸入污染物和冷空气刺激。
4. 定期复诊，以监测病情变化和调整治疗方案。
呼吸内科完整病历
呼吸内科完整病历（一）姓名：李xx 性别：男年龄：61岁婚姻：已婚民族：汉族职业: 退休人员出生地：xx市住址：xxxxxxxxxxxxx入院日期：07月10日记录日期：07月10日病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。
为求治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以来，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。
既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。
2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。
3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。
4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。
5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。
6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
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呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7婚否已病史采集日期2009-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
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呼吸内科住院病历书写范文# 呼吸内科住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
民族：[患者民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业，如教师、工人等]籍贯：[患者籍贯]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期相近的日期]病史陈述者：[患者本人/家属等]二、主诉。
“咳咳咳，感觉就像有只小猫在嗓子眼儿里挠啊，喘个气都费劲，这情况都断断续续[X]天了。
”（这里用比较口语化的表述来体现咳嗽、喘息的症状及持续时间）三、现病史。
患者大概[X]天前吧，也没什么特别明显的原因，就开始咳嗽。
那咳嗽的频率啊，就像个小闹钟似的，一阵儿一阵儿的。
一开始呢，还只是偶尔咳两下，就没太当回事儿。
可谁知道啊，这咳嗽就像被吹起来的气球，越来越厉害。
咳嗽的时候感觉嗓子眼儿里痒痒的，就像有小羽毛在轻轻扫一样，特别难受。
而且啊，每次咳嗽都感觉有痰，那痰就像是粘在嗓子眼儿的胶水，又黏又稠，有时候能咳出一点点白色的黏痰，可费劲了。
这还不算完呢，慢慢地啊，喘气也开始不顺畅了。
就感觉自己像个被堵住了出气孔的风箱，每呼吸一下都得费好大的劲儿。
特别是稍微活动一下，比如说从床边走到门口，那简直就像刚跑完一场马拉松似的，喘得不行，得停下来休息好一会儿才能缓过来。
这期间啊，自己在家吃了点止咳化痰的药，什么[具体药物名称]啊，就想着能压一压这症状，可是呢，就像给饿了的人塞了颗小花生米一样，根本不管用。
病情还是一天天地加重，没办法，就只好来咱们医院看看了。
从发病到现在呢，患者没有发热、寒战，没有胸痛、咯血，没有恶心、呕吐，没有腹痛、腹泻。
大小便还算正常，睡眠可就被这咳嗽和喘息折腾得够呛了，晚上老是被咳醒，就像有个调皮的小鬼在捣乱一样。
食欲也跟着下降了，以前能吃一大碗饭，现在看着饭菜就觉得没胃口，就像那些饭菜突然都变得不可爱了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就像一辆平时保养得还不错的小车子。
呼吸内科病历书写范文
呼吸内科病历书写范文
体格检查：
全身皮肤、黏膜无黄染，无后项或颈部淋巴结肿大，无桶状胸，呼吸表浅速，见两侧颈静脉未呈怒张。
双侧肺门未扩大，有细緻的皮肤皲裂，胸廓活动度未受限制，双侧胸部扩大，胸壁有明显凹陷情况，触电复触电胸壁膨起痉挛脉搏正，双乳对称正常，胸骨同中线，无心尖搏动。
双肺呼吸音稍实，双肺呼吸音粉碎，呼气音略响，双肺纤细增强了了度传出，双肺颤音。
左侧乳腺区无明显肿块，胃、脾符合正常。
辅助检查：
1. 血常规：WBC 8.9x10^9/L，Hb 131g/L，PLT 270x10^9/L。
2. 肝肾功能：谷草转氨酶(GOT) 18U/L，谷丙转氨酶(GPT)
20U/L，总胆红素(TBIL) 9.2μmol/L，直接胆红素(DBIL)
2.4μmol/L，间接胆红素(IBIL) 6.8μmol/L，尿素氮(BUN)
4.8mmol/L，肌酐(Cr) 72μmol/L。
3. 心电图：窦性心律，心电图正常。
4. 胸部X线片：右肺阴影增多，两肺纹理增多，右侧胸膜下
小腺病灶。
诊断与治疗：
1. 临床诊断：慢性气管炎伴肺气肿。
2. 治疗原则：卧床休息，肺部通气，支持性治疗，防止感染。
处方：
1. 双氧水夜疗
2. 小剂量哮喘灵吸入，3次/日
3. 复方银黄颗粒，3袋/日
4. 布地奈德龙气雾剂，1次/日
5. 阿托品片，3次/日
随访计划：
1. 天安排复诊，观察症状是否好转。
2. 肺功能检查，评估治疗效果。
3. 动态观察病情变化，调整用药方案。
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)
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呼吸内科病历范文30份
呼吸内科病历范文30份摘要：一、引言1.呼吸内科病历的重要性2.呼吸内科病历的基本结构二、呼吸内科病历范文解析1.病例1：慢性阻塞性肺疾病2.病例2：哮喘3.病例3：肺炎4.病例4：肺结核5.病例5：肺纤维化三、呼吸内科病历撰写技巧1.如何详细描述病史和症状2.如何准确记录体格检查和辅助检查结果3.如何撰写诊断和鉴别诊断4.如何提出治疗方案和随访建议四、呼吸内科病历范例1.病例6：急性支气管炎2.病例7：肺心病3.病例8：肺癌4.病例9：弥漫性肺间质疾病5.病例10：睡眠呼吸暂停综合症五、总结与展望1.呼吸内科病历的质量评价标准2.提高呼吸内科病历可读性和实用性的方法3.未来呼吸内科病历的发展趋势正文：一、引言呼吸内科病历是记录呼吸系统疾病患者就诊过程中病情、诊断、治疗及随访情况的重要医疗文书。
它不仅为临床医生提供病情分析和治疗决策的依据，而且对于疾病监测、临床研究及医疗质量评估具有重要的参考价值。
呼吸内科病历的基本结构包括：患者信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗方案、随访建议等。
二、呼吸内科病历范文解析1.病例1：慢性阻塞性肺疾病患者，男，55岁，因“反复咳嗽、气促20年，加重1周”入院。
患者20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，活动后气促，曾在多家医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”。
近1周来，症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，无明显发热、寒战。
吸烟史30年，平均每天20支。
查体：口唇发绀，呼吸急促，双肺可闻及干湿性啰音。
辅助检查：肺功能示FEV1/FVC<70%，FEV1<80%。
诊断：慢性阻塞性肺疾病。
鉴别诊断：肺心病、哮喘、支气管扩张。
治疗方案：给予支气管扩张剂、抗感染、止咳化痰、氧疗等。
随访建议：定期复查肺功能，调整治疗方案，戒烟，加强锻炼，改善生活习惯。
2.病例2：哮喘患者，女，28岁，因“反复发作性喘息4年，再发2天”入院。
患者4年前无明显诱因出现喘息，经诊断为“哮喘”。
呼吸内科完整病历模板1
呼吸内科完整病历模板1呼吸内科完整病历模板1病案首页住院号：姓名：性别：年龄：住址：婚姻：职业：病种：入院日期：出院日期：现病：主述患者于○○年○月○日开始出现咳嗽、咳痰、胸闷气急等症状，伴有低热不退。
其咳嗽呈阵发性，痰多，白色带黄，稀薄。
胸闷气急时加重，呼吸急促。
近期显著加重，活动耐受明显下降。
既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
没有类似病史。
体检：神清；面无苍白、发绀；皮肤：色泽正常，无黄染；淋巴结未触及异常肿大；呼吸道：左UN指，清音。
心尖搏动于第5肋间，无过远过近，心音清晰，未闻及杂音。
呼吸音粗，双肺底部可闻及湿啰音。
肺力：正常；肝脏：肝大于肋缘1cm，质中、边界清楚，未触及压痛；脾脏未触及压痛，质软；双肾区：未触及异常；腹部：轻压无痛加重征；四肢：无浮肿。
初步诊断：1.支气管哮喘，稳定期；2.慢性支气管炎辅助检查：血常规：WBC10.5×10^9/L，中性粒细胞75%；尿常规：阴性；心电图：窦性心律，心室正常；胸部X线片：双肺纹理增多，左肺底部可见片状阴影；肺功能检查：FEV1/FVC74%，FEV11.8L，降低；动脉血气分析：pH 7.42，PaO2 70mmHg，PaCO2 40mmHg；初步诊断：支气管哮喘，稳定期；慢性支气管炎主要治疗措施：1.积极控制炎症：糖皮质激素吸入，布地奈德气雾剂，每日吸入2次，每次100μg；2.支持治疗：补充液体，维持水电解负平衡；3. 症状缓解：沐舒坦口服液，每日3次，每次10ml，减轻咳嗽、咳痰等症状；治疗结果：患者症状明显缓解，咳嗽、咳痰减少，胸闷气急明显好转。
体温正常，呼吸平稳。
复查血常规：WBC9.0×10^9/L，中性粒细胞70%；尿常规：阴性；重复胸片：片状阴影明显减轻。
出院指导：1.过敏源避免：避免接触和吸入容易引起过敏的物质；2.室内空气清洁：保持室内空气清洁，避免尘螨、花粉等过敏原；3.规律作息：保持良好的作息习惯，保证充足的睡眠；4.饮食调理：避免辛辣刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果；5.定期复查：定期复查肺功能，掌握病情变化；6.如有不适，请及时就医。
呼吸内科完整病历范文
呼吸内科完整病历范文
《呼吸内科完整病历范文》
姓名：张三年龄：52岁性别：男
主诉：咳嗽、胸闷、气促1周。
现病史：患者1周前无明显诱因出现咳嗽、胸闷、气促，伴有低热，无畏寒、发热、盗汗、乏力、纳差等症状。
症状较前加重，就诊于我科门诊。
既往史：患者高血压病史10年，平时不规律服药，无手术史
及输血史，无外伤史。
个人史：饮食起居习惯良好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：患者父亲有高血压史，否认其他遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，T37.2℃，BP
150/90mmHg，HR 96次/分，RR 22次/分。
可闻及双肺底可闻
及干、湿性啰音。
辅助检查：CT示：两肺多发感染性病变。
动脉血气：PH 7.36，PaCO2 40mmHg，PaO2 72mmHg，SaO2 93%。
血常规：白细
胞计数12.0×109/L，中性粒细胞7.5×109/L，淋巴细胞
3.5×109/L，红细胞计数
4.5×1012/L，血红蛋白120g/L.
初步诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2. 支气管扩张。
治疗方案：1. 复合抗生素联合吸入支气管扩张剂。
2. 氧疗。
3. 对症治疗。
随访计划：1周后复查。
备注：患者为支气管炎合并COPD急性加重期，需规范用药，注意休息和避免劳累。
签名：主治医师：李四时间：2022年1月1日。
呼吸内科住院病历 -回复
呼吸内科住院病历-回复病历主题：呼吸内科住院病历患者基本信息：- 姓名：李华- 性别：男- 年龄：55岁- 就诊时间：2021年6月15日主诉：患者因咳嗽、胸闷、气短等症状前来就诊，持续时间约三周。
症状严重影响日常生活和睡眠。
伴有轻度低热、乏力。
现病史：患者于三周前开始出现咳嗽、胸闷、气短等症状，未采取任何治疗措施。
症状逐渐加重，尤其在夜间咳嗽频繁，伴有痰液增多。
就诊当天，患者发现行走稍微加重症状，耐力明显下降，因此决定就诊。
既往史：患者无心脑血管疾病史，无肺部手术史。
过去曾有轻度哮喘，多年未再发作。
否认慢性鼻窦炎、过敏史以及任何疾病。
个人史及生活环境：患者为煤矿工人，工作环境相对较差，长期接触粉尘。
平时无吸烟史，无酗酒史。
饮食规律，有正常休息。
家族史：患者无家族中有类似疾病的人。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白。
生命体征：体温37.3，心率92次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。
头颈部：颈静脉无怒张。
胸部：双侧胸廓对称，触觉语颤正常，双肺呼吸音清音，双肺可闻及少量散在干湿罗音。
心脏：心率规整，心音清晰，未闻及杂音。
腹部：腹软，无压痛，肝、脾未触及。
四肢：双下肢无水肿，周径无明显异常。
辅助检查：1. 血常规检查：白细胞计数11.5×10^9/L（正常范围：4.0-10.0 ×10^9/L），中性粒细胞百分比75.2（正常范围：40-75）。
2. 胸部X光片：双肺纹理增多，肺野透亮度稍减低，右上区局限性不规则模糊影。
3. 肺功能检查：用力呼气1秒容积（FEV1）为2.2L（正常范围：3.0-4.0L），用力肺活量（FVC）为2.8L（正常范围：3.5-4.5L），FEV1/FVC比值为78（正常范围：80以上）。
初步诊断：根据患者的主要症状（咳嗽，胸闷，气短）以及体格检查和辅助检查结果（肺部X光片和肺功能检查），初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。
呼吸内科完整病历
呼吸内科完整病历姓名：李xx 性别：男年龄：61岁婚姻：已婚民族：汉族职业: 退休人员出生地：湖南省xx市住址：xxxxxxxxxxxxx入院日期：2015年07月10日记录日期：2015年07月10日病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。
为求治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以来，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。
既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。
2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。
3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。
4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。
5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。
6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
呼吸内科住院病历
内科住院病历姓名:胡天明性别:男年龄:45岁婚况：已婚职业：工人民族：汉家庭住址：广宁县永青2号入院时间:2011年11月11日10时病史采集时间：2011年11月11日15时病史陈述者：患者及其家属主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：2011年11月9日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是“感冒”而服“康司达”未效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午14时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到我院急诊。
查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。
急查体温：38•℃，血压：110/85mmHg；WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，否认患过肺结核及肺炎，否认患过肝炎，否认有外伤史和手术史。
个人史：长期在本地居住工作。
喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：已婚已育，育有一男一女，身体均体健。
过敏史：否认过敏史。
无食物和药物过敏史，预防接种史不详。
家族史：否认家族中有遗传病史和传染病史。
体格检查T 38℃ P 92次/分 R 26次/分 BP 100/65mmHg 神志清楚，营养中等，发育尚可，精神不振，表情痛苦，面色略红，形体消瘦，查体合格。
全身浅表淋巴结无肿大，无皮下结节。
毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
头颅大小形态正常，目窠微陷，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。
外耳道无脓性分泌物，唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。
呼吸内科完整病历模板1
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7婚否已病史采集日期2009-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2021-12-7婚否已病史采集日期2021-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2021-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁〔咳必清〕等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述病症缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾屡次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热〔多在38℃左右〕。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动那么气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述病症又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹〞、“水痘〞、“流腮〞，10岁患“流脑〞，1965年患“流感〞。
呼吸内科病历范文
呼吸内科病历范文病历编号：######患者姓名：张三性别：男年龄：35岁民族：汉族职业：职员婚姻状况：已婚住址：######就诊时间：2021年8月15日就诊科室：呼吸内科主诉：反复咳嗽、咳痰、气促2个月。
现病史：患者2个月前无明显诱因出现咳嗽，呈干咳，无痰，无发热、寒战，无胸痛、咯血。
初起未重视，后逐渐出现活动后气促，遂就诊于当地医院，予以抗感染、止咳治疗，症状无明显改善。
为进一步诊治来我院。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认结核、肝炎、疟疾等传染病史。
无药物过敏史。
家族史：否认家族中有类似疾病患者。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，语言流畅，对答如流。
全身皮肤黏膜无黄染、出血、溃疡，浅表淋巴结无肿大。
专科检查：桶状胸，触诊语颤减弱。
叩诊过清音，心浊音界缩小，肝上界下移。
听诊呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规、尿常规、大便常规无异常。
肝功能、肾功能、电解质、血糖正常。
2. 影像学检查：胸部X线片示双肺纹理增多，肺气肿改变。
诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）2. 慢性咳嗽治疗方案：1. 药物治疗：使用支气管扩张剂、止咳化痰药物，必要时使用抗生素。
2. 生活方式干预：戒烟，避免吸入有害气体和粉尘，加强锻炼，提高免疫力。
3. 定期随访，监测病情变化。
患者在院期间，按照上述治疗方案进行治疗，症状明显缓解。
出院时，患者呼吸顺畅，咳嗽、咳痰症状减轻。
嘱患者出院后继续按照治疗方案进行治疗，定期复查，注意生活习惯，加强锻炼，预防感冒，避免复发。
（以上病历内容仅为示例，实际病历应根据患者具体病情和检查结果制定。
）。
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入院记录
住院号011 姓名：性别：
年龄：职业：
民族：婚姻：
出生地：住址：
入院日期：记录日期：
病史叙述者：可靠程度：
病史
主诉：反复胸骨后疼痛一年。
现病史：该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛，以胸骨后为主，呈压榨性，停止当前休息，上诉症状逐渐缓解，为求诊治，今日来院，在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。
本人已详细阅读以上内容，情况属实，患者/家属签名：
既往史
平素健康状况：良好一般√较差
传染病史：无
预防接种史：不详
过敏史无√有过敏原：临床表现：
外伤史及手术史：无
系统回顾（有画√无画φ阳性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过）φ呼吸系统慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛
φ循环系统心悸活动后气短下肢水肿心前区痛血压增高晕厥
φ消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸
φ泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多浮肿
φ造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛
φ内分泌与代谢系统食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经φ肌肉骨骼系统游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩
φ神经系统头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常
个人史出生地大安市从事何种工作农民地方病地区居住情况无冶游史无嗜烟（无√有）约年，平均支/日。
戒烟（未已）约年
嗜酒（无√偶有经常）约年，平均两/日。
其它：无
婚姻史结婚年龄23 岁配偶情况健康
月经及生育史
初潮15岁每次持续 5 天末次月经日期绝经年龄岁周期28 天
经量（少一般√多）痛经（无√有）经期（规则√不规则）
妊娠 1 次顺产 1 胎流产0 胎早产0 胎死产0 胎
难产及病情：无
家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
父：健在√患病已故死因
母：健在√患病已故死因
兄弟姐妹：健康子女及其他：健康
体格检查
体温36.6℃脉搏80次/min 呼吸20次/min 血压120/80 mmHg
一般状况发育：正常√不良超常营养：良好中等√不良恶病质
面容：无病容急性√慢性病容其它（）表情（自如√痛苦忧虑恐惧淡漠）
体位：自主√半卧位其它（）步态：正常√不正常
神志：清楚√嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作√不合作
皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染√色素沉着
皮疹：无√有（类型及分布：）
皮下出血：无√有（类型及分布：）
毛发分布：正常√多毛稀疏脱落（部位：）
温度与湿度：正常√冷干湿弹性：正常√减退
水肿：（无√有部位及程度：）
肝掌：无√有蜘蛛痣：无√有（部位数目）其它：无淋巴结全身浅表淋巴结无肿大√肿大（部位及特点）头部头颅大小（正常√大小）畸形（无√有尖颅方颅变形颅）
其他异常压痛包块凹陷其它（部位：）眼眼睑：（正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜：黄染（无√有）
眼球：正常√凸出凹隐震颤运动障碍（左右）
角膜：正常√异常（左右）
瞳孔：等圆√等大√不等左 3 mm 右 3 mm
对光反射：正常√迟钝（左右）消失（左右）其它：无
耳耳廊正常√畸形耳前瘘管其它：（左右）
外耳道分泌物（无√有左右性质）乳突压痛（无√有左右）
听力粗试障碍无√有（左右）
鼻外形（正常√异常）其他异常（无√有）鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻窦压痛无√有（部位：）其它无异常
口唇：红润√发绀苍白疤疹皲裂粘膜：正常√异常（苍白出血点）
腮腺导管开口：正常√异常（肿胀脓性分泌物）
舌：正常√异常（舌苔仲舌震颤向左右偏斜）
齿龈：正常√肿胀溢脓出血色素沉着铅线
齿列：齐√缺牙-│-龋齿-│-义牙-│-
扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常√嘶哑
颈部抵抗感无√有颈动脉：搏动正常√搏动增强一侧减弱（左右）血管杂音颈静脉：正常√充盈怒张气管：居中√偏移（向左向右）
肝颈静脉回流征：阴性√阳性
甲状腺：正常√肿大度对称侧为主：弥漫性结节性：质软质硬
其他异常：无√有（压痛震颤血管杂音）
胸部胸廓：正常√桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛
乳房：正常对称√异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）
肺视诊：呼吸运动正常√异常：左右（增强减弱）
肋间隙正常√增宽变窄（部位：）
触诊：语颤正常√异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无√有（部位：）
皮下捻发感无√有（部位：）
叩诊：正常清音√异常叩诊音浊音实音（部
位见图）过清音鼓音肺下界肩胛线：
右7 肋间，左7 肋间
移动度：右 6 cm，左 6 cm
听诊：呼吸规整√不规整
呼吸音正常√异常（性质、部位描写：）
啰音无√有干性：鼾音哨笛音
湿性：大中小水泡音捻发音（部位见图）
语音传导正常√异常：减弱增强（部位：）
胸膜摩擦音无√有（部位：）
心视诊：心前区隆起无√有心尖搏动
正常√未见增强弥散
心尖搏动位置正常√移位（距左锁骨中线内√外0.5cm）
其他部位搏动无√有（部位：）
触诊：心尖搏动正常√增强抬举感触不清
右(cm) 左(cm)
肋间
Ⅱ
Ⅲ
震颤 无√ 有（部位 时期）
心包摩擦感 无√ 有 叩诊：相对浊音界：正常√ 缩小 扩大（右 左） 听诊：心率 82次/分 心律（齐√ 不齐 绝对不齐） 心音 S 1正常√ 增强 减弱 分裂 S 2正常√ 增强 减弱 分裂
S 3无√ 有 S 4无√ 有 A 2＝P 2 左锁骨中线距前正中线8cm 额外心音 无√ 奔马律（舒张早期 收缩期前 重叠） 开瓣音 其他杂音 无√ 有（描述强度、传导）
周围血管 无异常血管征√ 枪击音 Duroziez 二重杂音 水冲脉
毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他 无
腹部 视诊：外形 正常√ 膨隆 蛙腹（腹围 cm ）舟状 尖腹
胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 存在√ 消失 脐 正常√
凸出 分泌物（性质 ）
其他异常：无√ 有（腹壁静脉曲张 腹纹 手术瘢痕 疝）
触诊：柔软√ 腹肌紧张 部位 压痛 无 有√
反跳痛 无 有 √ （见图）液波震颤 无√ 振水声 无√ 有
腹部包块 无√ 有 （部位 大小见图示）
特征描述：
肝：未触及√ 可触及：大小 cm 剑突下 0 cm
特征描述：
胆囊：未触及√ 可触及：大小 cm
压痛 无√ 有 Murphy 征 阴性√ 阳性
脾：未触及√ 可触及：肋下 cm
特征描述：
肾：未触及√ 可触及：大小 硬度 压痛 移动度
输尿管压痛点 无√ 有（部位： ）
叩诊：肝浊音界（存在√ 缩小 消失）肝上界位于右锁骨中线 6 肋间
移动性浊音 无√ 有 肾区叩痛 无√ 有（左 右 ）
听诊：肠鸣音 正常√ 亢进 减弱 消失 气过水声 无√ 有 血管杂音 无√ 有（部2.0 2.0 3.5 2.5 3.5 5.5 7.5。