植入性医疗器械使用知情同意书
植入术前知情同意书
植入术前知情同意书亲爱的患者，在您决定进行植入手术之前，我们需要确保您充分了解与该手术相关的信息和风险。
为此，我们要求您签署本《植入术前知情同意书》，以确认您已充分了解并同意接受这些植入手术的相关事项。
1. 目的本植入手术的目的是（简要说明植入手术的目标或目的）。
2. 手术过程（请在此处提供手术过程的具体描述，包括麻醉方式、手术时间以及可能涉及的其他细节。
）3. 风险和并发症请您注意，植入手术可能伴随以下风险和并发症：- 出血：手术过程中可能发生大量出血，需要通过相应的措施进行控制和处理。
- 感染：手术部位可能发生感染，导致局部或全身感染症状。
- 疼痛和不适：手术后可能出现疼痛、刺激或不适感。
- 核医学评估风险：在植入手术中使用核医学技术时，存在经过核医学评估的潜在风险。
- 设备失败或损坏：植入设备可能在手术后发生故障或损坏，需要额外的修复或更换。
（请根据具体情况在此列举植入手术可能的风险和并发症）4. 替代选择在植入手术之前，您应该了解到还存在其他替代选择。
这些替代选择可能包括但不限于药物疗法、行为矫正、物理疗法等。
您应该与医生讨论这些替代选择，并根据您的具体情况来选择最适合您的方案。
5. 后续治疗和护理手术后，您可能需要接受一些后续治疗和护理。
这可能包括定期检查、医药治疗、康复训练等。
请按照医生的建议，并在需要时及时寻求医疗帮助。
6. 同意声明我已经仔细阅读了本《植入术前知情同意书》，并对植入手术相关的目的、过程、风险、并发症、替代选择以及后续治疗和护理有所了解。
我已经向医生提出了所有问题，并且我对个人健康状况和其他相关因素做出了充分的考虑。
我明白并同意，植入手术可能伴随风险与并发症，并且我自愿决定接受该手术。
签署日期：__________________签字：_______________________请您仔细阅读并理解本《植入术前知情同意书》中的所有内容。
如果您对任何事项有疑问，请随时向您的医生咨询。
医院植入医疗器械知情同意书
医院植入医疗器械知情同意书
患者姓名王×× 性别男年龄 62岁住院号 8743
诊断左胫腓骨中下段骨折
需植入医疗器械名称窄动力钢板；重建钢板
价格×××；×××元
植入医疗器械可能存在的医疗风险：
⊙内固定物折弯、折断、松动、脱出、外露
⊙内固定松动、断裂等引起疼痛、不适感；甚至因移位损伤血管、神经⊙植入物对骨的蚀损造成骨延迟或不愈合
⊙对内固定材料敏感或过敏、排异反应导致疼痛、不适感甚至造成难以治愈的感染⊙内固定材料造成应力遮挡导致骨质疏松引起的并发症(如骨折发生再移位、骨延迟或不
愈合，拆后再折等)
(带锁髓内钉-----⊙锁钉松动、退出、脱落、断裂。
⊙髓内钉断裂。
⊙近髓内钉处
再骨折)。
以上情况医生巳讲明，经慎重考虑，在此我代表患者及家属对植入医疗器械手术风险表示理解，并全权负责同意植入医疗器械手术。
患者代表签字王某与患者关系病人长子
手术医生×××/××× ×××× 年× 月× 日。
使用植入性医疗器械知情同意书
使用植入性医疗器械知情同意书姓名金柱性别男年龄51 科室骨住院号205455病情简介v 病例特点：1.乌仁其木格、女、35岁2.左下肢车祸外伤、血肿1天3.该患者于17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，压痛明显，活动受限,未经任何处置,急来我院,拍X线：左侧胫腓骨质未见明显异常。
为进一步治疗收入我科。
病程中无昏迷，无大汗淋漓。
无呼吸困难，无腹痛，无发热，无心悸、气短，二便未排。
4.既往史：既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。
三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。
5.查体：T36.3℃，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg 神志清晰、语言流利、发育正常、营养中等，平车推入病房，查体合作。
全身浅表淋巴结：未触及肿大。
皮肤黏膜无黄染，头颅五官及颈部：头颅大小形态正常，双眼结膜无血，眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧鼻道通畅，无流血、分泌物；外耳道无畸形，无分泌物，粗测双耳听力可。
口唇红润，口角无歪斜，伸舌居中，甲状腺无肿大。
颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音，腹部平坦、腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，左下肢活动受限，其他各关节活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
6.辅助检查：1.X线示：左侧胫腓骨质未见明显异常。
2.血常规示：血常规：WBC:5.6×10^9/L诊断依据：1.青年、女性2.既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。
三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。
3.17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm4.查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm ，压痛明显，活动受限,其他各关节活动自如。
植入物知情同意书1
一次性医用高值耗材及介入耗材知情同意书
姓名 诊断
&自动性别 Nhomakorabea&自动
年龄
&自动
床号
&自动
住院号
&自动
&自动
拟手术名称 拟使用高值耗材或介入耗材名称 产品来源 □进口
能&自动最好
手写或敲入
□国产
□合资
使用目的 1、固定骨折，恢复连续性 2、重建脊柱稳定性 3、重建关节功能 4、修补缺损（颅骨修补等） 5、阻挡血栓及其他栓子（滤网） 6、改善管腔通畅（支架等） 不良反应及并发症 1、植入物感染 2、植入物过敏 3、断裂、破损 4、阻塞 5、其他： 知情同意 医师已向我 （们） 患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、 风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该一次性医用高值耗材的各 种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我 （们）自愿选择使用上述一次性医用高值耗材 医师签名： 患者（家属）签名： 签字日期： 年 月 与患者关系： 日
医院耗材使用知情同意书
******中心医院医用高值耗材及介入植入类耗材使用知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：医生陈述：患者__________，于_____年______月_____日入院住院治疗，术前诊断为 _________________________ __________________。
因疾病治疗的需要，拟使用以下医用高值耗材或介入植入类耗材。
我已经告知患者手术所用该类耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况，并向患者介绍了耗材的价格、质量层次、收费、医保报销等情况。
在患者自愿同意签署本同意书后，方可使用。
医生签名签名日期年月日序号耗材名称规格型号质量层次数量单价（元）总价（元）是否可报销1 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费2 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费3 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费4 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费5 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费6 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费7 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费8 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费9 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费10 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费医师___________已于年月日时分向我（们）患方充分说明了使用以上医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。
对于使用以上医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的解释说明，我（们）自愿选择使用耗材。
病人签名________________患方代理人签名________________与病人关系________________年月日时分年月日时分。
医用材料植入使用知情同意书
3：可能机体功能不能完全恢复。
4：
费用估算
科室负责人
意见
患方意见
本人完全了解拟使用之医用材料的必要性，愿选择该医用材料植入自己体内，我清楚其医疗风险并同意承担购置费用，要求医师施行手术或治疗。
患者（或授权人）签字：日期：年月日
告知医生签字：日期：年月日
四川省XXX人民医院骨科医用材料植入使用知情同意书
病人姓名
性别
年龄
联系电话
住院号
床号
地址
诊断
医用材料放置的必要性、名称、
放置部位
医用材料放置的必要性：
1：
2：
医用材料名称产地：国产或进口
1.
2.
放置部位：
放置的时间：永久性（）。
非永久性（），需门诊随访，适时来我院取出！
医疗风险
（可能
后果）
1：可能出现与机体发生不适反应（如过敏、排异等）。
一次性高值耗材植入物知情同意书
XXXX医院
患者选择使用一次性医用高值耗材（植入物）
知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁住院号：科别：
诊断：
拟行手术名称：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被委托人：
根据您（您的家属或您的被监护人、您的委托人）目前的病情，在下一步的诊治（手术）中需要使用以下医用高值耗材（植入物），此种材料一般均为价格高。
拟使用一次性医用高值耗材（植入物）名称：□进口□国产价格：，该一次性医用高值耗材（植入物）的标识码将于耗材使用后张贴于手术记录等相关文书后。
使用该一次性医用高值耗材（植入物）风险及可能发生的并发症如下：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
如无异议，请在下面的横线上写“我已了解以上内容，我（们）同意使用”后，并签名确认。
医生签名：
时间：年月日时分患方意见：
医生已向我方说明了使用该一次性医用高值耗材（植入物）的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。
对于使用该一次性医用高值耗材（植入物）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的咨询，并得到了充分的说明。
患者签名：
患方代理人签名：
与患者关系：时间：年月日时分。
注射材料取出、植入产品知情同意书
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险。可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
1、有关手术的情况：
1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足我的要求。“如手术效果欠佳需要进行修复的”我应与医生配合酌情选择修复时间，修复手术要交纳基本手术费如全麻需交纳全麻费用，修复手术的术前检查需要自费；
2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
7)我理解我应按照医医嘱（包括口头医嘱）按时复诊。未按医嘱（包括口头医嘱）要求执行，造成不良后果责任自负。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症：
1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2）感染：伤口可因手术部位，手术难度，个人体质特定原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。
3）我理解术后手术部位肿胀需一定的时间恢复，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致；
6）我理解手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，由医院保存；
3)由于注射材料的混乱成分不明，医生无法判断其对人体是否构成伤害；
心脏起搏器植入知情同意书
1）血管夹层、穿孔、闭塞；2）心脏穿孔及急性心包填塞；3）气胸、液气胸、血气胸；4）严重心律失常（室速、心脏骤停）；5）局部血肿或全身出血；6）局部或全身性感染；7）起搏电极导线断裂或脱落需重新置入更换；8）手术不成功需紧急外科手术；9）其它。
四、患者方意见：以上所涉及的并发症及后果已基本说明，对医生的告知表示完全理解，并根据自己的经济情况及病情，同意安装（单腔、双腔、三腔）起搏器。经慎重考虑，如患者同意做此手术，并愿意承担风险，请签署意见为证。
XXXX医院
心脏起搏器植入术知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
一、临床诊断：
二、起搏器类型：起搏器分为单腔、双腔、三腔三种类型。其中三腔起搏器又称为抗心衰起搏器。医师根据每个病人的病情、经济情况选择不同类型的起搏器。绝大多数病人适合植入有频率适应性功能的双腔起搏器。因为此类起搏器的工作方式与正常心脏的活动最接近，但价格相对较贵。使用寿命为6年左右，单腔起搏器价格便宜，其中AAI型起搏器属于生理性起搏，但有可能进展为房室传导阻滞而引起心率慢，VVI型起搏器属于非生理性起搏。可能会出现起搏器综合征症状，如头昏不适。其使用寿命为8年左右，三腔起搏器又称为抗心衰起搏器（CRT）。适合于那些晚期心衰、药物治疗效果不好的患者，但价格贵。其使用寿命为4年左右。
ห้องสมุดไป่ตู้五、医师签名：
年月日
六、患者/委托代理人签名：
年月日
七、家庭地址联系电话
使用植入型医疗器材知情同意书
使用植入型医疗器材知情同意书
姓名：性别：年龄：
科室：床号：住院号：
入院日期：ID号：
工作单位：
临床诊断：
拟行手术方案：
一、术中使用的植入型医疗器材：
名称：生产厂商：
费用：个人支付费用：
二、植入型医疗器材的性能、作用：
三、可能出现的不良反应和副作用：
四、术后注意事项：
五、其他情况：
以上情况，医生已向患者或患者家属详细阐明，经慎重考虑，家属完全理解，同意使用上述植入型医疗器材，签字为证。
患者家属签字：与患者关系：
医师签字：科主任签字：
医院审批：负责人签字：
年月日。
植入手术治疗知情同意书
1.排斥反应：机体对植（注）入物出现排异现象；
2.植（注）入失败：因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注）入；
3.植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物异位；
4.术后出血感染；
我明白在该手术中在不可预见的情况下可能需要其他附加操作或变更手术方案我授权医师在遇有紧急情况时为保障我的生命安全实施必要的救治措施并保证承担全部所需费用
患者
性别
年龄
身份证号码
科室
床号
住院日期
病案号
临床诊断
治疗目的
治疗方法
麻醉术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术效果。
5.其他：
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我明白在此手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分
科主任（上级医师）签名日期：年月日时分
(医疗器械)知情同意书(医院模板)
舒城县人民医院
知情同意书
患者姓名：×××性别院号：200103168
植入医疗器械（条形码）粘贴处
备注:植入医疗器械产品包括:骨科内固定器械（骨钉、骨板、骨棒、髓内钉、脊柱内固定器械等）;心脏起搏器;人工晶体;人工关节;人造血管；人工心脏瓣膜:人工乳房;人工鼻梁:人工颧骨;颅骨锁;涤纶补片;吻合器组件；皮肤扩张器:各种血管内植入支架:颈动脉支架;食道、气管、胆坦等支架;堵封装置:仪眼座:各种疝补片、闭合器等。
起搏器植入术知情同意书
起搏器植入术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟行手术/操作的名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.造影剂或麻醉剂过敏致休克、肾功能衰竭。
2.血管内膜损伤。
3.术中、术后发生心律失常。
4.血栓形成致异位栓塞。
5.导管导丝断裂致栓塞。
6.术后感染。
7.术后发生感染性心内膜炎。
8.术后急性左心功能不全。
9.急性心包填塞。
10.心脏停跳、死亡。
11.血气胸。
12.误穿锁骨下动脉引起大出血。
13.起搏器囊袋血肿、感染。
14.起搏器电功能提前耗竭或起搏器失灵。
15.起搏器介导的心动过速。
16.起搏器综合征。
17.术后电极导管脱位。
18.电极导管断裂。
19.电极导管穿破心肌造成心肌穿孔。
20.冠状静脉窦口损伤、冠状静脉窦穿孔。
21.膈肌刺激。
22.穿刺部位血肿形成。
23.手术失败，治疗无效。
24.应激性溃疡、消化道大出血、脑血管意外（脑出血、脑栓塞）。
25.凝血机制障碍出现渗血、高凝、DIC。
26.术前、术中、术后所用药物致并发症。
27.其他意外情况。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。
医疗植入物知情同意书
怀宁县人民医院
医疗植入物知情同意书
患者姓名_________性别____年龄____床号____________住院号___________ 诊断__________________________________________________________ 医疗植入物名称____________________________________________________
1、该植入物系治疗疾病所需。
2、该植入物为进口□或国产□产品。
3、该产品系经有关部门审批国内生产□或进口□，并由我院设备科统一采购、进货。
4、该产品的质量保证由厂商提供。
5、手术医师有可能在术中依据病情实际情况更换植入物，或不使用植入物。
6、该植入物材料费由患者或其监护人自费支付。
7、植入该产品可能发生的风险及防范措施：
以上各项已告知患者（监护人）或受患者委托人。
患者（监护人）或受患者委托人对以上情况表示完全理解，同意使用该医疗植入物。
患者（监护人）意见______________签名____________签字日期____________ 监护人与患者关系_____________________
受委托人意见__________________签名____________签字日期____________ 受委托人与患者关系___________________
谈话医师签名_______________________
签字日期________________。
医疗器械手术 知情同意书
医疗器械手术知情同意书尊敬的______________女士/先生您因患______________________须手术治疗被邀请参加一项关于的临床研究，请您在听取了医生的说明并仔细阅读下列信息后，再决定是否参加本项研究。
是在市场应用多年的成熟产品，为了更好的服务中国市场，常州迪恩医疗器械有限公司生产的已经通过天津医疗器械质量检验中心的注册检测，其质量完全合格(如对产品质量有异议, 您有权向天津医疗器械质量检验中心申请鉴定)。
拟申请在我国上市，经国家食品药品监督管理局同意，在江苏省苏北人民医院进行临床验证。
预对进行临床应用评价，验证对患者的有效性和安全性。
研究是通过将常州迪恩医疗器械有限公司（验证组）研制的与已上市的常州市康辉医疗器械有限公司（对照组）生产的同类产品进行对比，比较结果来确定常州迪恩医疗器械有限公司研制的临床使用的安全性和有效性。
作为参加临床研究的志愿者，您需要对以下情况进行了解和确认，以保证您的权益。
1 本研究严格遵守《赫尔辛基宣言》人体生物医学研究的伦理准则，本研究方案和《知情同意书》已获得江苏省苏北人民医院伦理委员会审核批准，并将在他们的监督下严格按照《医疗器械临床试验规定》的要求进行。
2本研究为随机的临床试验，研究中您将有同等机会被分配到使用常州迪恩医疗器械有限公司或常州市康辉医疗器械有限公司生产的。
此研究不会增加您的任何医疗费用，您不能从这项临床研究中获得个人的补偿。
（1）对照组您手术植入所使用的产品是目前已有注册证并正常销售的医疗器械有限公司的产品，因此您需要按正常情况支付手术所需要的内固定器费用。
但在试验中，您的术后四次X光片检查费用是免费的，您应根据试验方案配合检查和治疗。
（2）验证组您手术植入所使用的产品是医疗器械有限公司生产的锁定钢板内固定系统，您在本试验期间手术治疗的内固定器是免费的。
在试验中，您应根据试验方案配合检查和治疗。
3 您的隐私权将得到保护，所有研究记录都将保密。
【2024版】医疗器械临床试验知情同意书(范本)
可编辑修改精选全文完整版请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改（范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分）知情同意书尊敬的患者：我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究（或临床治疗研究）以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项临床（或新技术）研究。
如有任何疑问请您向负责该项新技术（或研究）的医生或研究者提出。
一. 医疗新技术项目情况介绍（1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于新技术的临床推广或应用或证实）（2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍（3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。
研究概况（）（本研究将在新疆医科大学第一附属医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加）。
（本研究已经得到批准，新疆医科大学第一附属医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。
）主要研究内容（）过程与期限（）如果参加研究将需要做以下工作：A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查您需要做等理化检查B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目）治疗观察将持续天。
治疗后第天：您应治疗后第天：这时候研究结束了。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□4.术后出血、感染；
□5.植入物破损、断裂；
□6.其他：
准备采取的应对措施：
患者（或家属、代理人）意见：
签字人与患者关系：
患者（或家属）签名：医师签名：
签字时间：签字时间：
**市**区人民医院
植入性医疗器械使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室： 床号：住院号：
诊断：
检查治疗（或手术）名称：
产品名称：
生产单位：
植入性医疗器械可能发生的风险及可能产生的后果并不）入物出现排异现象；
□2.植（注）入失败；因为术中意外或者患者个体异常导致无法按计划植（注）入；