重性精神病随访评估及分类干预
重性精神病患者随访内容及技巧
大小便情况
次数、性状、颜色 变化情况 相关饮食、饮水、服药、运动情况
疾病自知力
疾病自知力：指患者对自己精神状态的认 识和判断能力
如问：“你觉得自己有病吗？”“为什么 说自己有病？”
检查结果用自知力存在、部分存在、丧失 描述
2、病情变化随访
躯体情况
有无不良躯体主诉：头痛、头昏、疼痛、 腹痛、腹泻等
物纤维、维生素比例和量的组成 运动量是否足够 物理治疗：按摩（老年人防止褥疮）、热
水浴、感觉运动协调性训练
7、环境变化
环境变化随访
个人：婚姻、恋爱、学习、进修、晋升、 下岗、退休等
家庭：亲友去世、新成员加入、家庭矛盾 社会：社区结构改变、国家、单位和社会
政策变化改革 注意：环境变化是否会印发患者态度和行
警惕、确认和排除躯体疾病共病情况 常规生命体征和查体：体温、脉搏、呼吸、
血压，内科和神经系统查体，并记录
精神检查（感知觉）
内容：主要观察有无错觉、幻觉与感知综 合障碍
直接询问：还有人在议论你吗？ 观察表情与行为表现：自语自笑、得意洋
洋、东张西望、攻击或逃避行为、棉花塞 耳、猜疑目光注视并拒食 感知障碍的种类、内容与性质：幻听、幻 视，具体内容，假性或真性，反射性或机 能性
精神检查（思维活动）
思维连贯性：思维散漫（破裂），分析患 者言语内容前后是否围绕同一主题进行
思维逻辑性：前后是否存在因果、转折、 推理、演绎的关系
思维内容：被害妄想、夸大妄想、钟情妄 想等
精神检查（情感活动）
既要观察外部表情，又要询问内心体验 在了解其内心体验时，还应注意是否与外
部表现和谈话内容协调一致
精神检查（意志和行为）
2023年精神病人管理工作总结范文(通用6篇)
2023年精神病人管理工作总结范文（通用6篇）精神病人管理工作总结范文（通用6篇）1重性精神疾病管理工作是十一大公共卫生服务项目之一，依据《国家基本公共卫生服务规范》（20xx年版）要求，在上级各部门的指导和帮助下，完成对辖区内明确诊断的重性精神疾病患者进行管理，并制定了相应的工作制度和服务流程，现将本年度工作总结如下：一、患者的信息管理截止20xx年底，排查出重性精神病患者203例，检出率达4.76‰，超额完成年度安排。
对其中176例患者进行管理，建立一般居民健康档案，按要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。
二、患者随访评估及分类干预按要求对重性精神病患者进行健康体检，并分别对病情稳定、基本稳定、不稳定患者按规范要求进行随访管理，精确填写相关表格，刚好将随访信息录入国家重性精神疾病基本数据手机系统；依据患者的危急分级机精神症状是否消逝，自知力是否完全复原，工作、社会功能是否复原，以及患者是否存在药物不良反应火躯体疾病状况对患者进行分类干预，依据随访患者病情限制状况进行康复指导，对家属供应心理支持和帮助。
三、建立双向转诊制度和应急处置机制本年度内，对辖区内8名病情不稳定患者刚好转至市精神专科医院住院治疗，并帮助申请厦门市在性精神疾病患者个案管理项目免费紧急住院，其中协作精神科医师和派出所民警对1名危急等级5及的患者进行应急医疗处置；接受由是精神卫生中心下发的出院患者名单，并对其进行追踪建档管理；联系厦门市仙岳医院专科医生对19名患者进行诊断复核，解除3名非重性精神病患者；从五显防治站核对精神科住院患者名册，查出55名我镇患者，并刚好建档管理；从镇民政处核对精神残疾名单100人，对4名未建档患者建档管理。
四、加强重性精神疾病管理相关人员培训和精神卫生宣扬每季度均有精防人员参与市精神卫生中心组织的培训，并对乡村医生进行再培训，开展了精神卫生健康教化活动及学问问卷调查。
五、存在问题在我们卫生院没有专业的精神科医生，在患者用药方面尚不能赐予正确有效的指导和调整；部分相关表格均由乡村医生填写，存在不规范现象，今后将加强对档案质控，力求做的更好。
严重精神障碍患者随访服务内容说明及技巧
严重精神障碍患者随访服务有关内容说明及技巧一、随访服务有关内容说明（一)症状1.幻觉：客观现实中并不存在，但患者却感知到了。
如无人在场时，患者听到有责骂自己的声音。
2.交流困难：交谈的正常流畅性下降。
3.猜疑：总觉得其他什么事情都和自己有关，对他人的言行过分敏感、多疑，甚至认为他人要伤害自己，故表现出对他人不信任、高度的戒备防范。
4.喜怒无常：情绪的相对稳定性差，因一点小事而喜怒；或认知过程与情感活动之间不协调，如听到某个能引起一般人悲痛的事件时，却表现的非常愉快。
5.行为怪异：不自然的动作或姿势，以笨拙、夸张、紊乱或古怪表现为特征。
6.兴奋话多：兴奋指活动过度，表现为动作行为加速，对刺激的反应增强，高度警觉或过度的情绪不稳。
话多指言语量增多，常伴有说话快，声调高。
7.伤人毁物：对他人进行人身攻击，或毁坏公私财物。
8.悲观厌世：整日情绪低落，对生活失去信心，甚至出现自杀观念或自伤自杀行为。
9.无故外走：未告知家人、没有原因、没有目的就离家出走。
10.自语自笑：独自一人时说话，像是与人在交谈，无故哭笑。
11.孤僻懒散：孤僻指因被动、淡漠、缺乏精力或意志力，使社会交往的兴趣和主动性下降。
懒散指对于一切事物都懒于料理，常独处，整日呆坐不动或卧床不起，平时行动缓慢，严重时日常生活也不能自理。
（二)社会功能依据对知情人的询问和随访者的观察进行评定，分为良好、一般、较差。
良好指自己完全有能力完成；一般指有些困难，需要在他人帮助下自主完成；较差指自己无法完成，需要他人替代完成。
1.个人生活料理良好：能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，规律进食等。
一般：生活自理差。
较差：生活不能自理，影响自己和他人。
2.家务劳动良好：能够正常完成应承担的家务劳动。
一般：家务劳动的数量不足和/或质量差。
较差：几乎不能承担家务劳动。
3.生产劳动及工作良好：有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等；能够发展新的兴趣或计划。
重性精神病人社区随访管理
患者个案管理-制定个案管理计划
在精神科执业医师指导下，个案管理组负责制定 患者个案管理计划，其中，用药方案由精神科执 业医师制定。 个案管理计划分医疗计划、生活职业能力康复计 划2个部分。医疗计划主要包括病史采集，患者精 神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良 反应检查评估，制定用药方案。生活职业能力康 复计划主要包括患者个人日常生活、家务劳动、 家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学 习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康 复措施等。
综合医院中的精神科问题
在内科就诊的精神疾病病人数(每1000人)
病种 各类精神病 轻度精神异常 痴呆 神经症 人格障碍 身心疾病 伴精神疾病的器质性疾病 与精神疾病有关的疾病 所有精神疾病 社会心理问题 平均 5.0 2.3 1.4 88.5 5.5 29.9 15.0 48.6 139.4 7.5
三、病情不稳定患者，指精神症状明显， 自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会 或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯 体疾病的患者。 要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后 建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
其他要求
（1）每次随访根据患者病情的控制情况，对 患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活 技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理 支持和帮助。 （2）每年应至少进行1次健康检查，可与随访 相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一 般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检 查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、 血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。 （3）有条件的地方建议增加对患者的随访次
要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构的 医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调 整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生 取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察46周，若患者症状稳定或比上次已有好转，可 维持目前治疗方案，3个月时随访。若仍无效 果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。
2024年重性精神病患者管理总结范文
2024年重性精神病患者管理总结范文2024年重性精神病患者管理总结范文1（约1617字）根据《全国医疗机构中药饮片管理专项检查方案》和国家中医药管理局医政司《关于印发中药饮片管理专项抽查工作反馈报告的函》要求，响应我市将组织开展全市医疗卫生机构中药饮片管理专项检查工作的号召，近期我院中药饮片质量管理领导小组对我院中药饮片的购进、保管、调配、煎煮、处方管理与点评等工作做了一次全面自查，现将自查情况报告如下：一、我院中药饮片管理现状1、成立了管理机构。
我院成立了中药饮片质量管理领导小组，并由霍仁升院长亲自担任组长，从饮片的购进、保管、调配、煎煮处方管理与点评等方面进行严格管理，从而保证了中药饮片质量，保证了临床用药安全有效。
2、中药饮片采购验收管理情况。
能严格按规定从具有《药品生产许可证》的中药饮片生产企业或具有《药品经营许可证》的中药饮片经营企业采购中药饮片。
购入中药饮片时，能严格按照国家药品标准和省级药品监督管理部门制定的'标准和规范进行验收，包括质量、规格、数量、包装、标签、合格证等均须符合要求，从原头上杜绝了假冒伪劣药品进入我院。
3、中药饮片的储存、保管及养护。
我院设立有独立的中药饮片库房，并有完善的通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠、防盗等条件及设施，专人管理，每天检查。
从而彻底防止了中药饮片发霉变质、变色、虫蛀、鼠侵等问题的发生。
4、中药饮片调剂管理。
中药房调剂人员严格执行中药饮片调配管理制度，对存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超过《中华人民共和国药典》规定剂量等可能引起用药安全问题的处方坚决拒绝调配，并要求处方医生确认（双签字）或重新开具处方后方给予调配，对处方要求需先煎、后下、包煎等特殊煎煮方法均能在服药袋上注明并给病人明确交代，检查中没有发现生虫、霉变、走油、变色及窜斗等现象。
5、中药饮片煎煮管理。
我院煎药室配备有两台多功能自动煎药机，基本能满足浸泡、二煎、搅拌、先煎、后下等相关要求，建立有相对完善的中药煎药机操作规程和科学合理的中药汤剂煎煮流程，对注明有先煎、后下、另煎、烊化、包煎、煎汤带水等特殊要求的中药饮片，均可按要求或医嘱操作，从而保证了中药饮片煎煮质量，确保用药安全有效。
严重精神障碍患者随访服务有关内容说明及技巧
严重精神障碍患者随访服务有关内容说明及技巧一、随访服务有关内容说明（一)症状1.幻觉：客观现实中并不存在，但患者却感知到了。
如无人在场时，患者听到有责骂自己的声音。
2.交流困难：交谈的正常流畅性下降。
3.猜疑：总觉得其他什么事情都和自己有关，对他人的言行过分敏感、多疑，甚至认为他人要伤害自己，故表现出对他人不信任、高度的戒备防范。
4.喜怒无常：情绪的相对稳定性差，因一点小事而喜怒；或认知过程与情感活动之间不协调，如听到某个能引起一般人悲痛的事件时，却表现的非常愉快。
5.行为怪异：不自然的动作或姿势，以笨拙、夸张、紊乱或古怪表现为特征。
6.兴奋话多：兴奋指活动过度，表现为动作行为加速，对刺激的反应增强，高度警觉或过度的情绪不稳。
话多指言语量增多，常伴有说话快，声调高。
7.伤人毁物：对他人进行人身攻击，或毁坏公私财物。
8.悲观厌世：整日情绪低落，对生活失去信心，甚至出现自杀观念或自伤自杀行为。
9.无故外走：未告知家人、没有原因、没有目的就离家出走。
10.自语自笑：独自一人时说话，像是与人在交谈，无故哭笑。
11.孤僻懒散：孤僻指因被动、淡漠、缺乏精力或意志力，使社会交往的兴趣和主动性下降。
懒散指对于一切事物都懒于料理，常独处，整日呆坐不动或卧床不起，平时行动缓慢，严重时日常生活也不能自理。
（二)社会功能依据对知情人的询问和随访者的观察进行评定，分为良好、一般、较差。
良好指自己完全有能力完成；一般指有些困难，需要在他人帮助下自主完成；较差指自己无法完成，需要他人替代完成。
1.个人生活料理良好：能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，规律进食等。
一般：生活自理差。
较差：生活不能自理，影响自己和他人。
2.家务劳动良好：能够正常完成应承担的家务劳动。
一般：家务劳动的数量不足和/或质量差。
较差：几乎不能承担家务劳动。
3.生产劳动及工作良好：有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等；能够发展新的兴趣或计划。
重性精神疾病患者随访服务记录表填写规范
莆住院情况 膅上次随访到本次随访之间发生住院的填写末次出院时间。
膀实验室检查 薀记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
膅服药依从性
芅“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为 医生开了处方，但患者未使用此药。
薁药物不良反 应
级，或精神症状、自知力、社会功能状况 至少有一方面较差的患者。 3、病情不稳定患者，指危险性为 3～5 级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有 严重药物不良反应或严重躯体疾病的患 者。
说制止； 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能 接受劝说而停止；
2.病情基本稳定患者。若危险性为 1～2 级，或精神症状、自知力、社会 功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，
行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能 情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中， 危险性评估分为 6 级 0 级：无符合以下 1～5 级中的任何行为； 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝
况对患者进行分类干预。 1.病情不稳定患者。若危险性为 3～5 级或精神病症状明显、自知力缺乏、 有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。 必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神 专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。
治疗效果
羇如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。 填写上次随访到本次随访期间用药的效果，精神病的没有痊愈的时候，所以不能写痊愈。
是否转诊
用药情况用药 情况
康复措施
根据患者此次随访的情况（不稳定），确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医 院的具体名称：内蒙古精神卫生中心（2013 年加了内蒙古第三医院）
重性精神疾病管理工作总结
重性精神疾病管理工作总结重性精神疾病管理工作总结范文（精选5篇）重性精神疾病管理工作总结范文（精选5篇）1一、精神病患者督导管理截止20xx年7月2日全镇发现重性精神病患者176例，在管x 例、死亡x例、失访x例。
督导管理是精神病防治工作的重点，除了通过电话对病人进行服药指导和督促外，还定期组织人员到病人家里和监护人进行面对面沟通交流，指导病人进行治疗和服药。
病人服药情况的督导管理，由村卫生室人员负责其所属区域内的精神病病人督导及定期进行随访，有效地提高了病人的服药依从性和随访配合度。
二、对村精神病防治工作检查和指导中心加强对精神病病隔发现和督导情况检查力度，根据制定的考核办法和标准，每季度开展一次对村医的日常督查，每半年开展一次评分考核。
病人服药情况管理方面，首先组织对乡村医生进行督导培训，对辖区的每一例新入项病人，中心工作人员都带领乡村医生到病人家中给他们进行现场指导。
三、存在的`问题与不足1、工作基础精神病防治工作基础较为薄弱，这不仅严重影响精神病病人的发现率，也严重制约了整体的精神病防治工作。
2、培训指导与精神病培训指导力度及乡村医生配合度不足，培训指导的内容、频次和力度上还须加大，乡村医生工作的主观能动性不高，缺乏求真意识。
四、专业技术相关管理工作不具备相应的专业技术水平，无精神科医师，工作队员没有系统的精神科专业知识，涉及患者的疾病诊断、危险度分级、药物治疗康复指导等都缺乏系统及规范的指导知识。
重性精神疾病管理工作总结范文（精选5篇）220xx年我区基本按照《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项目要求，确保我区严重精神障碍患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制严重精神障碍患者危险行为的有效机制。
为做好下一步的工作，现将工作开展情况总结如下：一、加强领导、完善机构、落实职责严重精神障碍患者管理作为基本公共卫生均等化服务项目之一，已纳入了卫生工作重点，区精卫中心高度重视，成立了领导小组及其办公室，设立了由区精神卫生中心人员参加的精神疾病防治组。
重性精神病随访表
重性精神病随访表姓名：一．目前病情:1．急性发作期 2.稳定期 3.波动期 4.慢性残留期二．管治级别：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级三．转诊情况：1.转精神科2.转综合医院或科室3.未转诊四．治疗情况1. 住院治疗2.门诊治疗3.社区康复治疗五．关锁情况1.无关锁2.关锁3.关锁已解除六．变动情况1.无变化2.新发现3.走失4.死亡5.其他6.失访7.迁入或迁出8.外出七．参与社会1.参加正常工作生产劳动2.工作站及临时性工作3.参与公共娱乐活动4.简单的家务活动八.康复措施1.学习知识和技能训练2.个人生活料理训练3.社会人际交往训练4.家务劳动训练5.工(农)疗站6.生产劳动和工作训练7.未落实九.有无危险行为1.有危险性评估: 0级1级2级3级4级5级6级2.无十.服药方式1.他人给药自己服2.强制性给药3.自行服药4.注射给药5.多途径6.医嘱停药7.自行停药十一.服药依从性1.规律2.间断3.不服药十二.治疗效果1.痊愈2.好转3.无变化4.加重十三.不良反应1.无2.有: 症状十四.住院情况1.从未住院2.目前住院3.既往住院,现未住院十五.近期患者是否进行实验室与物理检查1.是2.否十六.服用药品名称: 剂量: 服用方法: 不良反应: 十八.本次随访方式:1.电话随访2.上门随访3.门诊随访十九.下次随访方式2.电话随访 2.上门随访3.门诊随访随访医生:随访日期:。
重性精神病患者服务随访制度
重性精神病患者服务随访制度
1、要定期走访村（居）委会病人，至少每3个月入户走访一次辖区登记在卡的精神病人，按要求填写“重性精神病患者随访服务记录表”，及时掌握病人变化情况，见面率达90%以上。
2、对新出院患者的第一次随访，确定疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写随访记录。
3、对疾病起、波动期、人在户不在、户在人不在的精神病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。
4、指导监护人督促患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应和精神症状，动员患者参加村（社区）组织的康复活动。
5、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。
6、入户随访前应了解患者家庭的基本情况，提前与所在地的村（居）委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。
慢性非传染性疾病管理制度
1、设专(兼)职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，把握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传资料。
5、对本辖区已确诊的二种慢性病(高血压、糖尿病)患者进行控制管理.为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，具体记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
重性精神病患者随访内容及技巧
精神检查（认知水平）
记忆力：远近记忆（如早餐内容、小学同学名字） 理解力：如对成语“忘恩负义”的解释 判断力：如：“过河拆桥”是好事吗？ 比较：如桌子和凳子有什么不一样？ 注意力：观察注意持续时间、强度、焦点注意 常识：如一年有哪几个季节？国庆节是哪天？ 计算力：心算连续递减100-7等于多少？此法有助
睡眠、饮食和体重
睡眠：入睡时间、夜间觉醒次数、再入睡 是否困难、有无早醒、醒转时间、起床时 间、起床之后的感受
饮食：次数、量、三餐食物构成、其他零 食，食欲
体重变化： 增加、减轻、维持
大小便情况
次数、性状、颜色 变化情况 相关饮食、饮水、服药、运动情况
疾病自知力
疾病自知力：指患者对自己精神状态的认 识和判断能力
意识状态：意识是否清楚是疾病诊断的重 要前提
程序：一边谈话，一边观察谈话能否唤起 患者的注意，注意力能否集中或易转移， 对问题能否理解，应答速度、定向（时间、 地点、人物询问）和记忆（远、近记忆）
仪态
着装是否整洁，是否整齐，有无过分装饰 或不修边幅
皮肤有无伤痕 年貌是否相符 态度与举止：安静、自然、活跃、迟缓、
被害妄想夸大妄想钟情妄精神检查情感活动既要观察外部表情又要询问内心体验在了解其内心体验时还应注意是否与外部表现和谈话内容协调一致精神检查意志和行为通过谈话了解患者的意志是否正常增强或减退如问你对今后有何打算
重性精神疾病随访 内容及技巧
一、对重性精神病人进行随访的意义
病情观察（躯体和精神状况） 健康教育和康复指导 患者、家属心理支持 维持社会公共利益，防止意外事故发生、 专业人员积累经验和学科进步
严重精神障碍患者 管理服务规范
二、服务内容
（三）分类干预
根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、 自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况 对患者进行分类干预。
1、病情不稳：定若的危患险者性为3-5级或精神症状明显、自知力缺乏、有 严重药物不良反应或躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必 要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转 诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警 的共同协助下，2周内随访。
3、病情稳：定若的危患险者性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢 复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定， 无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
4、每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对 性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支 持和帮助。
2、病情基本：稳若定危患险者性为 1,2 级，或精神症状、自知力、社会功 能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳， 还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内 调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理 后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定 者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
二、服务内容
（一）患者信息管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转 自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息， 同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按 照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
二、服务内容
（二）随访评估
对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应 对患者进行危险评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、 思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、 社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。
严重精神障碍患者随访服务工作制度
严重精神障碍患者随访服务工作制度1 .随访工作由乡村医生及精防工作人员承担。
2 .随访对象为辖区登记在册、纳入社区管理的严重精神障碍患者。
3 .随访周期：依据患者的危险性评估等级和病情分类,确定随访周期，定期开展随访服务，并根据患者病情变化及时调整随访周期。
病情分类评估稳定患者，每3个月随访一次；基本稳定患者，每1个月随访一次；病情不稳定患者,每2周随访一次，及时掌握病人变化情况，要求半年面访率率达50%以上，高风险患者要求季度面访率达100%,并按要求填写“严重精神障碍患者随访服务记录表”。
4 .随访方式：包括家庭访视、电话访视、门诊访视以及通过其他方式了解患者情况等。
对危险性评估-5级的患者,由乡村医生和精防人员每季度共同对患者进行面访。
家属和患者拒绝面访的，精防人员可采用电话随访。
对于不能通过面访和电话了解患者信息的，精防人员可通过社区工作站工作人员、残联专干、社区民警等了解患者信息。
5 .开展访视工作前，应先确定访视患者名单，了解患者基本情况，通过电话预约患者，确定访视时间，并准备好访视用具用品。
同时提前与所在地的村（居）委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。
6 .访视内容：访视内容包括检查患者精神症状和自知力,了解患者用药情况及药物不良反应，评估患者危险性和社会功能恢复情况。
同时开展患者和家属健康教育、家庭康复和用药指导，督促专科复诊，提供心理支持和帮助，必要时转诊，协助应急医疗处置。
每年为患者提供至少一次健康体检。
7 .访视时应根据患者精神症状、自知力状况、社会功能、用药情况及实验室检查结果，结合患者危险行为状况、是否存在药物不良反应和躯体疾病等，将患者分为病情稳定、基本稳定、不稳定三大类，进行分类干预。
8 .随访期间发现患者生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，应协助患者申请免费药物治疗。
9 .访视结束，应将访视了解情况及相关处置等做好记录,档案专人管理。
公共卫生重性精神病随访制度
公共卫生重性精神病随访制度重性精神病患者是社会中需要特别关注和照顾的群体，为了更好地保障他们的健康和权益，提高他们的生活质量，建立完善的公共卫生重性精神病随访制度至关重要。
一、随访目的公共卫生重性精神病随访的主要目的在于：1、及时了解患者的病情变化，包括症状的加重或减轻、是否出现新的症状等，以便调整治疗方案。
2、监测患者的治疗依从性，确保患者按时按量服药，避免因擅自停药或减药导致病情复发。
3、评估患者的康复状况，包括社会功能、生活自理能力等方面的恢复情况，为制定进一步的康复计划提供依据。
4、提供心理支持和健康教育，帮助患者和家属更好地应对疾病，提高自我管理能力。
5、及时发现患者可能出现的危险行为，如自杀、自伤、伤人等，采取相应的干预措施，保障患者和社会的安全。
二、随访对象重性精神病随访对象主要包括以下几类：1、精神分裂症患者。
2、偏执性精神病患者。
3、分裂情感性障碍患者。
4、双相情感障碍患者。
5、癫痫所致精神障碍患者。
6、精神发育迟滞伴发精神障碍患者。
三、随访内容1、一般情况了解患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、家庭住址、联系方式等。
询问患者的职业、婚姻状况、文化程度等社会人口学资料。
2、病情评估详细询问患者近期的精神症状，包括幻觉、妄想、思维形式障碍、情感障碍、意志行为障碍等。
采用相关的评估量表，如简明精神病评定量表（BPRS）、阳性和阴性症状量表（PANSS）等，对患者的病情进行量化评估。
3、治疗情况了解患者目前的治疗方案，包括使用的药物种类、剂量、用法等。
询问患者服药后的不良反应，如嗜睡、口干、便秘、锥体外系反应等。
评估患者对治疗的依从性，是否按时按量服药，是否存在自行减药、停药等情况。
4、康复情况评估患者的社会功能，如工作能力、人际交往能力、日常生活自理能力等。
了解患者的康复训练情况，如职业康复、心理康复、社交技能训练等。
5、心理支持和健康教育倾听患者和家属的心声，了解他们在疾病治疗和康复过程中遇到的困难和问题，给予心理支持和安慰。
重性精神病社区随访干预的方法及意义
重性精神病社区随访干预的方法及意义摘要目的探讨社区随访干预对重性精神病患者康复效果的影响。
方法120例社区重性精神病患者，均进行1年的随访干预。
包括心理支持、用药指导、健康宣教、康复指导等。
随访干预前及干预后1年，采用康复状态量表（MRSS）和世界卫生组织生活质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）对患者进行干预评估。
比较干预前后患者MRSS、WHOQOL-BREF评分。
结果干预后1年，患者MRSS量表依赖程度、社交能力、活动能力、目前症状和异常行为各因子评分分别为（16.28±9.76）、（23.95±10.73）、（21.36±6.82）、（12.07±8.46）分，均低于干预前的（19.53±11.04）、（26.89±11.83）、（25.34±7.63）、（14.67±9.65）分，差异均具有统计学意义（P＜0.05或0.01）。
干预1年后，患者WHOQOL-BREF各因子评分均高于干预前，差异具有统计学意义（P＜0.05或0.01）。
结论社区定期隨访干预，能提高重性精神病的康复效果，显著改善社会功能，达到回归社会的目的。
关键词重性精神病；社区随访干预；社会功能Method and significance by community follow-up intervention for holergasia CHENG Yan-li，KONG Fan-cun. Zaozhuang City Mental Health Center，Zaozhuang 277100，China【Abstract】Objective To investigate influence by community follow-up intervention on rehabilitation effect for holergasia patients. Methods A total of 120 community holergasia patients all received 1-year follow-up intervention，including psychological support，medication guidance，health education and rehabilitation guidance. Morningside rehabilitation status scale （MRSS）and World Health Organization quality of life-bref （WHOQOL-BREF）were applied to evaluated intervention for patients before and in 1 year after follow-up intervention. MRSS and WHOQOL-BREF scores before and after intervention in patients were compared. Results After 1 year of intervention，the patients had factor scores of dependence degree，social competence，action capacity，current symptoms and abnormal behavior in MRSS respectively as （16.28±9.76），（23.95±10.73），（21.36±6.82）and （12.07±8.46）points，which were all lower than （19.53±11.04），（26.89±11.83），（25.34±7.63）and （14.67±9.65）points before intervention，and their difference all had statistical significance （P＜0.05 or 0.01）. After 1 year of intervention，the patients had all higher factor scores in WHOQOL-BREF than those before intervention，and the difference had statistical significance （P＜0.05 or 0.01）. Conclusion Regular community follow-up intervention can improve their social function to achieve the goal of returning to society.【Key words】Holergasia；Community follow-up intervention；Social function重性精神病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。
重性精神病随访指导
3、患者对家庭社会的影响；填写上次随访到本次随访期间所发生的情况。若未发生过填写“无”，若发生过填写相应的次数。 轻度滋事—-是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案 情，如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有 造成生命财产损害的。 肇事----指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未 触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未 导致受害人轻、重伤的。 肇祸----指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
1
实验室检查；记录最近3个月的检查结果，包括在上级医院和其他医院的检查。
2
服药依从性；
5
未服药----医生开了处方，但患者未使用此药。
4
间断----未按医嘱服药，服药的频次和数量不足。
3
规律----按医生的医嘱服药。
本次随访分类；
检查结果；
随 访 表
感谢观看
3
喜怒无常 11、孤僻懒散
4
行为怪异 12、其他------
5
兴奋话多 妄想、无
6
伤人毁物
7
随访表的填写
目前症状；填写上次随访到本次随访期间所发生的情况。 自知力；使患者对自身精神状态的认识能力； 自知力完全；患者精神症状消失，真正认识到自己有 病，能透彻认识到那些是病态表现，并 认为需要治疗。 自知力不全；患者承认有病，但缺乏正确认识和分析 病态表现的能力。 自知力缺失；患者否认自己有病。
家属（本人）签字；X X
03
X X X卫生站，年 月 日
05
因故； 。不能前来查体。
02
随访人员签字；X X
04
随 访 表
危险评估
0级；无符合1—5级 的任何症状。
1级；口头威胁，叫喊，但没有打砸行为。
严重精神障碍患者服务-随访
严重精神障碍患者管理服务随访主要内容●1.为什么要随访●2.达到什么目的●3.随访主体●4.准备好随访●5.随访●6.随访内容●7.随访结束●8.随访时的其他事项1.为什么要随访？●《精神卫生法》第五十五条：社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室应当建立严重精神障碍患者的健康档案，对在家居住 的严重精神障碍患者进行定期随访，………。
●《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》“严重精神障碍患者管理服务规范”对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4 次。
●落实各项救治救助政策。
●基本公共卫生服务的绩效考核核心内容。
●服务严重精神障碍患者的表现。
2.达到什么目的●履行职责（机构的、本人的、…）●完成绩效●国家法规政策落地●患者得到治病康复回归社会 90%以上患者是居家患者；严重精神障碍需要全程管理、治疗和康复服务，是最后的 一公里；降低社会负面影响的最基本的措施3.随访主体-谁来实施？●实施机构：基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室、社区卫生服务站。
主要职责：承担《国家基本公共卫生服务规范》中严重精 神障碍患者管理服务内容。
让各项救治救助政策落地。
●实施个体：精防医生，也包括其他基层医疗卫生机构负责精神疾病防治的工作人员（精防人员）。
●也包括家属在内的关爱帮扶小组是共同的工作团队随访--难？不会吗？●慢性病人没希望？双相病的“热情”难对付？有风险？●预约拒绝！敲不开门！●被抱怨不及时响应！●找不到..●..●都不是真正、主要的理由………（我们的时间太不够了！！！）●其实，都会！！都不太难！！4.准备好随访？●掌握多少政策、规范？….各项政策：法律、各项政策（医保（住院、门特）、残 疾人权益、贫困救助、监护补助、保险、…..）…..《服务规范》、《工作规范》….●根据相关的信息，决定随访的形式：预约到门诊就诊、电话追踪、家庭访视……等●人员组成：依患者病情轻重、对患者了解程度、与关爱帮扶小组人员的关系…….。
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1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；
5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
2、病情基本稳定患者，指危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。
3、病情不稳定患者，指危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。
对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级
2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
重性精神病随访评估及分类干预分类病情分类随访评估危险性分类干预1精神分裂症2分裂情感性障碍3偏执性精神病4双相情感障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞等1病情稳定患者指危险性评估为0级且精神症状基本消失自知力基本恢复社会功能处于一般或良好无严重药物不良反应无严重躯体疾病或躯体疾病稳定无其他异常的患者
重性精神病随访评估及分类干预(总1页)
重性精神病随访评估及分类干预
分类
病情分类
随访评估（危险性）
分类干预
1、精神分裂症
2、分裂情感性障碍
3、偏执性精神病4、双相（ Nhomakorabea感）障碍
5、癫痫所致精神障碍
6、精神发育迟滞等
1、病情稳定患者，指危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。