科幻画申报表
2021年铜陵市少年儿童科学幻想绘画比赛作品统计表【模板】
申报者签名：监护人签名：
备注：附件可在市科协、市教体局网站下载，手工填写不参评。
附件2
2021年铜陵市少年儿童科学幻想
绘画比赛作品统计表
单位（盖章）
序号
画 题
姓 名
年龄
所在学校
年级
辅导
教师
电 话
1
2
3
4
7
7
7
8
9
10
联系人： 联系电话：
备注：请各申报单位加盖公章，县、区由教育主管部门汇总后盖章，请不要手工填写。
附件1
青少年科技创新大赛少儿科幻画作品申报表
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
免贴
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校
年 级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
专业
职务或职称
所在单位
手机
画题：
艺术形式
作品创意说明（限300字以内，）：
申报者确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。
附件3
2021年铜陵市少儿科幻画比赛作品名额
分配表
单 位
数量（指不超过）
枞阳县
600
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
专业领域
联系电话
画题：Байду номын сангаас
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
注意：申报人填报电子版并完成打印后，按要求盖章，并在每页签字。
第35届陕西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
年月日
学历类别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
监护人姓名
单位
联系电话
身份证号码
通讯地址
辅导教师
姓名
性别
身份证号码
所在单位
申报者签名：监护人签名：年月日
监护人联系电话：
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
学校校长（负责人）联系电话：
4、少年儿童科学幻想绘画申报书
第29 届全国青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书
性别民族出生年月
申报者情身份证号码
学历类别□幼儿园□小学生□初中生年级
申报者
1 寸免冠彩色近照
况学校全称联系电话
通讯地址邮政编码
辅
导
教
师
姓名性别出生年月所在单位职务( 或职称) 专业领域联系电话
画题：艺术形式
（限300 字以内）：
作
品
创
意
说
明
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
申报者
我（们）服从大赛评委会的决议。
确认事宜
申报者签名：监护人签名：年月日
经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生/ 小学生/ 初中生，且出生年月介于1999年7月1 日至2009年7月1日之间，符合申报条件。
学校
确认事宜（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
省级组织机构审查及
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。
在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，
同意上报参加第29 届全国青少年科技创新大赛。
推荐意见
负责人签名：（单位盖章）年月日
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
终评展示，邮寄作品时，将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
附件6
第17 届兵团青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申
报
者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
参赛类别
□幼儿园 □小学生 □初中生
年 级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮 编
辅
导
教
师
姓名
性别
出生年月
工 作 单 位
职务（或职ห้องสมุดไป่ตู้）
专业领域
联系电话
画题：
作
品
创
意
说
明
（限 300 字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名：监护人签名：年 月 日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名： 年 月 日
申报者签名：
《地球吸尘器》科幻画作品申报书
申报者签名：
监护人签名：
年月日
县级组 织机构 审查推 荐意见
负责人签名：
（单位盖章）
年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
姓名
申 报
学历类别
□ 幼儿园
者
情 学校全称
况
通讯地址
性别 男 民族 汉 小学生 008 年 7 月 五年级二班
辅 姓名 性别 出生年月
导
教 师
男
1981 年 9 月
画题：《地球吸尘器》
所在单位
职务(或职称) 专业领域
一级教师
美术
艺术形式
联系电话 绘画
我们的地球已经受到人类的严重污染，所以，现在需要清洁，因此， 我发明了地 球吸尘器。它既可以吸收沙尘暴带来的沙尘污染，还可以吸收工厂排放出来的废气和 人类呼出的二氧化碳等等，使植物更加茂盛，动物们舒适地生存。让我们的生存环境 更加美丽。
作
品
创
意
说
明
申报者 确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公 开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
科技节绘画作品申报书4
负责人签名：
盖章：
年
月
日
县级 大赛 组织 机构 评审 意见
此作品被评为第
届平江县青少年科技创新大赛科幻画
等奖。
评委会主任签名：
组织机构盖章： 年 月 日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品; 2.辅导教师仅限一人。
附件:5 平江县青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
姓名 唐泽林 现学历类别 所在学校 学校 通讯地址 性别 男 民族 汉 出生年月 □小学生 年 级 1996.3.24 ■初中生 九年级 414500
申 报 者 情 况
□ 幼儿园 平江县安定中学 平江县安定中学
申报者 免冠照片
邮政编码 员
性别 女
民族 汉
年龄 25
专业 美术
职务或职称 中二 艺术形式 水粉
画题：<<月球上的一抹绿>> 作品创意说明（限 100 字以内） ：
人口发展呈现老龄化的趋势，关爱老人，也是当今社会非常关注的问题之一。因此我设计了一幅新型的拐杖图。 它的功能可多呢! 可以用来报时，而且时钟的四粒小珠子可以按摩手掌部位；同样也可以导航，以防人们迷路；当拿拐杖 的人遇到危险时，可以按两下凸出的按钮来报警；当心情不好的时候，还可以听下音乐来放松、 、 、 、 、 、我相信，老年朋友 会很喜欢的!
申报者 确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包 括公开出版等） ，同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。 申报者或监护人签名：唐泽林
镇级 组织 机构 审查及 推荐 意见
第
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加 届平江县青少年科技创新大赛。
儿童科学幻想绘画项目申报书
申报者签名：监护人签名：
活动所依
托单位审
查及上报
意见
同意上报该活动参加第届临沂市青少年科技创新大赛。
单位负责人签字：单位盖章：
年月日
县（区）级
组织机构
审查及推荐
意见
我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届临沂市青少年科技创新大赛。
吴飞飞
女
27
美术学
白旄镇中心小学
一级
画题：遨游太空
艺术形式
科幻画
作品创意说明（限100字以内）：
在现代科技发达的社会，人类已经顺利往返太空之间，而太空旅行成了千家万户的愿望，这幅作品恰恰反映人类坐着宇宙飞船在太空遨游的情景。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
临沂市青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
李保翰
性别
男
民族
汉
出生年月
2002.12
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校全称
白旄镇中心小学
年级
五年级
学校
通讯地址
临沭县白旄镇
邮政编码
276700
学校电话
6330626
辅导教师
Байду номын сангаас姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
负责人签名：盖章：年月日
市级组织
机构评审
少年儿童科学幻想绘画作品申报书(专业完整模板)
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年 级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
ห้องสมุดไป่ตู้画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年 月 日
县（市）级组织机构
审查及
推荐意见
该作品在县（市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第三十三届凉山州青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）年月日
第二十八届杭州市青少年科技创新大赛科幻画申报表
年月日
推荐单位意见（盖章）
年月日
评委意见
第二十八届杭州市青少年科技创新大赛科幻画申报表
作品名称
星球吸尘器
作者
张思敏
年级
四年级
出生年月
2004年2月18日
所在学校
闲林小学教育集团
联系电话
学校地址
余杭区闲林街道闲林小学教育集团
邮编
指导教师
孙春娣
联系电话
手机
创作思路：我希望长大后发明一台神奇的机器,取名叫星球吸尘器.它能把地球的垃圾吸到月球,加工后,变成各式各样的家电,给地球人带来许多好处!有一些宇航员保管垃圾,把它们安全运送到每个星球.比如,运到水星,可以做成有节水装置的家电,运到月球,可以做成有防盗装置的家电.每个家电还有别的家电没有的大用处,它们可以变成一个个智能机器人,当您家里的电脑管家,在您上班之前它会提前替您准备好早餐,而在下班的时候它会帮您放好洗澡水.不光只有这么点功能,它还可以当紧急设备呢!如果您家着火了,它会自动灭火,有人烧伤了,它会帮助治疗.等等紧急状况,它都会帮您一一应付好.怎么样?这样的家电是不是个百事通呢?
学校意见（盖章）
年月日
推荐单位意见（盖章）
年月日
评委意见
第二十八届杭州市青少年科技创新大赛科幻画申报表
作品名称
无人驾驶车
作者
汪宏杰
年级
四年级
出生年月
2004年7月25日
所在学校
闲林小学教育集团
联系电话
学校地址
余杭区闲林街道闲林小学教育集团
邮编
指导教师
孙春娣
联系电话
手机
创作思路：一辆辆完全不需要人操控，可以自主驾驶的小车，其实就是城市里的一个个智能机器人。所有机器人每时每刻都在接受总系统的统一指挥，成倍提高了道路利用率。自动驾驶比有人驾驶更安全，因为电脑不会疲劳驾驶，不会疏忽分心，更不会出现酒后驾驶等危险行为，所以交通事故也大幅度减少了。这就是我心目中既安全又不用人驾驶的汽车。
少年儿童科学幻想绘画作品申报书[1]
![少年儿童科学幻想绘画作品申报书[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/b9f07ba64b35eefdc8d333a0.png)
第28届全国青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书姓名王亚茹性别女民族回出生年月年级联系电话邮政编码2002."2.23申报者2寸免冠彩色近照744407联系电话科幻画六年级一班申幼儿园□小学生□初中生报学历类别□者平凉市灵台县梁原乡横渠小学情学校全称况甘肃省平凉市灵台县梁原乡横渠小通讯地址学六年级一班辅姓名性别出生年月所在单位导教梁原乡横渠小学师马秀叶女1976."3职务(或职称)专业领域教师艺术形式画题：我们的未来（限300字以内）：作品创意说明我们的未来，当科技非常发达时，就缩小了时空的距离，太阳离我们不是那么遥远，我们穿上特制的宇航服可以和太阳近距离对话，不怕高温和辐射，时时享受着和现在地球上夏天一样温暖的阳光;土星离我们就像到邻居家串门一样方便，乘坐着像公交车一样的航天器，往返在浩瀚的太空，随时随地欣赏着美丽的星星，多么惬意呀！到那时，人们的生活发生了翻天覆地的变化。
先是个人的工作与现在大不同，就在电脑前上班了，连发工资也在电脑上发。
足不出户就能想要什么就来什么，买东西就在网上定就行了，那可是神速啊！小学生的学习更方便，每天就躺在床上边看书边听‘电脑老师’讲课，肯定爽呢！放假时想去哪就去那，一按电脑你就进去了，一眨眼功夫就到了你想去的地方。
什么动物王国，童话王国，动漫王国都有，非常逼真。
现在的机器人多神奇呀！到那时可普遍了，我们的身边到处是机器人，更像我们现在身边的同学、朋友、家人、老师、佣人……未来多么美妙，我相信我们的未来有可能就是这样的哦！以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
申报者我（们）服从大赛评委会的决议。
确认事宜申报者签名：监护人签名：____年__月__日该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻省级组想绘画奖。
在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，织机构同意上报参加第26届全国青少年科技创新大赛。
少儿科幻画作品申报书
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
2019年六安市裕安区青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师Βιβλιοθήκη 姓名性别出生年月所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
全国青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报表
审查及
推荐
意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
全国
大赛
组织
机构
评审
意见
此作品被评为第 届全国青少年科技创新大赛科幻画 等奖。
评委会主任签名：组织机构盖章：
年 月 日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
所在单位
职务或职称
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：
省(区、
市)级
组织
附件:2.1
全国青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报表
请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称：
□全ห้องสมุดไป่ตู้赛
□省（市、区）赛 ( )
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校
年 级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;
3.辅导教师仅限一人。
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第31届全国青少年科技创新大赛。
3、所谓移居外太空构想的可行性较低，新大陆在未来最大的可能依然需要依赖于地球自身；
4、空中汽车的概念已经实现，动力学和新技术的发展，能源利用率的提高，都为“漂浮在空中的城堡”的实现储备着基础条件。
将看似触不可及的幻想通过色彩诠释在纸上，不仅激发着人们想象的力量，也激发着人们前进的动力。将梦想化为现实，让我们为理想中的空中之城而奋发，才是这幅画的主旨所在。
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
第31届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□中学生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务（或职称）
专业领域
联系电话
画题：《天空之城》
艺术形式
作品创意说明
构想缘于日本动漫大师宫崎骏的同名卡通作品《天空之城》，孩童时期，每个人的幻想世界里都有一个美好的世外桃源。然而天空之城并非永远代表梦想或停留在一个美好的寄托及象征意义之上，随着科技的突飞猛进，这个大胆而又超现实的构想将能成为现实。其可能性分析为以下几点：
河南省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
科幻画
作品创意说明（限100字以内）：
这幅画展示了神奇的太空，鲸鱼驼着一座城市正飞向月球，人类的足迹遍布太空，各星球之间可以互通往来。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;
3.辅导教师仅限一人。
所在学校、单位（盖章）：
申报者情况
姓名
李纪亨
性别
男
民族
汉
出生年月
200904
现学历类别
□幼儿园√□小学生□初中生
所在学校全称
河南省固始县第一小学
年级
一年级
学校
通讯地址
河南省固始县中山大街第一小学
邮政编码
465200
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
汪伟
女
32
中文
固始县第一小学
教师
画题：飞向月球
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名（手写）：李纪亨监护人签名（手写）：牛婷
县（市）区、市区中学组织机构评审情况及推荐意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第十九届郑州市青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
9.少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者签名（手写）：监护人签名（手写）：年 月 日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
学校校长（负责人）签名（手写）：（学校盖章）年月日
市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画等奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第34届山西省青少年科技创新大赛。
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
绘画形式
作品创意说明
（限300字以内）
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
市级组织机构负责人签名：(市级组织机构盖章)
年 月 日
山西省青少年科技创新大赛组织委员会制
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页粘贴在作品背面左上角位置。
第34届山西省青少年科技创新大赛
少
性别
民族
出生年月日
申报者
1寸免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年 级
身份证号码
学校全称
联系电话
通讯地址
手机号码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
科幻画申报表
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
ﻩ
注意:请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。
第11届重庆市青少年科技创新大赛
青少年展示活动申报书
活动(作品）名称：
活动申报者(实施群体或小组):
所在学校（全称）:
辅导教师：
活动申报类别:（请在确认的类别上划“√”）
□科技实践活动□小学生□个人作品□科学幻想绘画□初中生□集体作品
□科学ＤＶ作品□高中生
重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制
（备注:科幻画、科学DＶ作品不填写B；科学实践活动不填写Ａ;)
Ａ、科幻画、科学ＤＶ作品基本情况
第一申报者
姓名性别民族出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照现学历类别□小学生□初中生□高中生年级
学校全名学校电话
学校地址邮编
家庭住址家庭电话
家长姓名
与申报者
关系
工作单位
署名申报者
姓名性别民族出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照现学历类别□小学生□初中生□高中生年级
学校全名学校电话
学校地址邮编
家庭住址家庭电话
家长姓名
与申报者
关系
工作单位
署名申报者
姓名性别民族出生年月
申报者
２寸免冠彩色近照现学历类别□小学生□初中生□高中生年级
学校全名学校电话
学校地址邮编
家庭住址家庭电话
家长姓名
与申报者
关系
工作单位
辅
导
教
师
姓名性别出生年月工作单位职务(或职称）专业领域手机
B、科技实践活动基本情况
活动申报者
（实施群体或小
组)
所属学科参加学生年级范围参加人数所在学校联系电话通讯地址邮政编码
辅导机构(按重要性排序) １、２、3、
主
要
指
导
教
师
姓名性别出生年月工作单位(挂靠单位）职务/职称手机
C、活动申报材料
活动申报材料
1.科技实践活动申报材料包括：申报书份、活动报告页、附件材料（说明：附件材料均可为复印件,没有的项目可以填“无”。
）:
(1）活动原始资料（图纸、图表、调查问卷等) 页;
（2）活动照片页;
（3)活动日志页;
(4）数据光盘或软盘张, 存储项目数据量 MB;
(5)其它(请注明）页。
2、科学DＶ作品申报材料包括:申报书份、作品数据光盘页、内有DVD格式视频文件个、文件大小ＭB、附件材料：
(1)作品创意说明页;
（2)拍摄脚本和解说词页;
（３）活动日志页;
(４）遇到的问题及解决办法页;
（５）其它（请注明）页。
3、科学幻想绘画申报材料包括：申报书份、作品页
D、活动情况
活动开展时间开始时间年月日完成时间年月日
活动简介（作品创意说明) (限5０0字以内)
Ｅ、确认事宜
申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则,并且同意遵守规则。
我(们）确认所有申报资料属实。
我(们)授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等,不要求退还）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们)完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者代表签名：指导教师代表签名：
监护人签名：
年月日年月日
说明:申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。
区县组织机构审查及推荐意见
该活动在(区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为(科幻画、优秀科技实践活动) 等奖。
我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实,同意上报参加第11届重庆市青少年科技创新大赛。
区县组织机构负责人签名：（区县组织机构盖章）
年月日。