水果房子(科幻画)科学幻想画申报书(罗艺鑫)1.1 申报书
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
负责人签名：
（单位盖章）____年__月__日
五、评审标准：
1、想象力：
选题、创意和新颖程度（50%）
2、科学性：
科学依据、逻辑思维（25%）
3、绘画水平：
画面设计、色彩处理、绘画技巧（2Leabharlann %）附件：姓名申报者情
况学历类别学校全称通讯地址姓名性
别民
族出生年月
年级
联系电话
邮政编码
出生年所在单位专业领联系电话申报者2寸免冠彩色近照少年儿童科学幻想绘画作品申报书.doc
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
为激励我区少年儿童用手中的画笔描绘自己科学幻想的世界，遴选优秀少儿科幻画作品参加市创新大赛，根据合肥市科协的通知精神，将于
2012年9月28日开展庐阳区少年儿童科学幻想绘画作品评选活动，具体事宜通知如下：
一、作者要求：
就读于幼儿园、小学和中学5—14周岁的少年儿童。
二、作品要求：
5、参评作品要注意构想的独特性、新颖性。抄袭他人作品，一经发现将被取消参评资格。
三、凡有下列情况之一者不予参赛：
1）出现科学性错误的；
2）画幅尺寸不符合规定的；
3）把科学和神话混淆的；
4）引入神鬼迷信故事内容的。
四、参评作品征集：
请于
2012年9月26日之前将作品与申报书（申报书：
一式一份，贴在科幻画作品背面左上角）以及学校参赛作品汇总登记表（含电子版）一并报送至庐阳区中小学科普协会（区教育局410室）。申报作品一律不退。9月28日我们将组织力量进行评选。
少年儿童科学幻想绘画作品申报书(1)
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
申报者签名：监护人签名： 年 月 日
学校审查及推荐意见
我们已按要求对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全区青少年科技创新大赛。
学校负责人签名：学校盖章：年月日
年 级
所在学校
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务或职称
专业
联系电话
画题：
艺术
形式
作品创意说明
我长大了要发明一种捉害虫机器昆虫，它有蜻蜓的美丽翅膀，有蜘蛛那样的视力，像蜜蜂一样勤于工作，像蚂蚁一样团结合作，它能在各种环境中进行工作，所有的害虫幼虫都逃不过它的手心，当它控制了害虫的数目，农民伯伯们就不用害怕害虫吃他们的劳动成果了，也不需要使用农药，人们就可以吃上绿色健康有机的食品了。
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将ห้องสมุดไป่ตู้页复印粘贴在作品背面左上角。
第2届零陵区青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
注意：科学幻想绘画申报者年龄为5-14周岁，2019年7月1日之前满14岁者不能申报。
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者2寸
免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
水果篮创新计划项目申请书
水果篮创新计划项目申请书亲爱的老师、同学们：我为啥会有这个想法呢？有一次我去看望生病的奶奶，我带了一个水果篮。
那水果篮里就是普普通通的苹果、香蕉啥的。
我到了医院，发现好多人都送这样的水果篮。
我就想啊，这虽然是好心，但是好像有点单调呢。
我的水果篮创新计划可有趣啦。
我想做一个主题水果篮。
比如说，要是送给小朋友的，就做个“动物乐园”水果篮。
水果篮的形状就像一个小房子，水果的摆放像小动物们在里面玩耍。
苹果切成小块，用牙签串起来，做成小刺猬的样子，把葡萄当成小眼睛粘上去，可可爱爱。
香蕉呢，不直接放进去，而是把它切成小段，用海苔包起来，做成小毛毛虫的样子。
还有橘子瓣，可以摆成小花的形状，就像小房子里的小花园。
这样的水果篮，小朋友一看到就会超级开心。
还有针对老人的“健康长寿”水果篮。
在这个水果篮里，我会专门挑选一些对老人身体好的水果。
像软乎乎的猕猴桃，对老人的肠胃好。
还有草莓，酸酸甜甜的，很多老人都爱吃。
我会把水果摆放得整整齐齐，然后在水果篮里放一张小卡片，上面写着每种水果对身体的好处。
比如“猕猴桃富含维生素C，吃了可以让爷爷奶奶身体更棒哦”。
我还想做一个“热带风情”水果篮。
这个水果篮里全是热带水果。
有弯弯的芒果，像月牙一样。
芒果的香味特别浓，打开水果篮就能闻到那股甜甜的香气。
还有火龙果，红红的外皮，切开里面是白色带小黑籽的果肉，看起来就很诱人。
再加上几个杨桃，切成星星的形状，放在水果篮里就像天上的星星落进去了一样。
我知道要实现这个计划，可能需要一些帮助。
我得去买各种各样的水果，还需要一些工具，像切水果的小刀、串水果的牙签、包香蕉的海苔。
我也想找几个小伙伴一起帮忙，这样我们能更快地做出这些有趣的水果篮。
我觉得这个水果篮创新计划能给大家带来很多惊喜。
当我们把这样特别的水果篮送给别人的时候，收到的人一定会笑得特别灿烂。
就像我生病的奶奶，如果收到这样一个与众不同的水果篮，她肯定会好得更快呢。
希望老师和同学们能支持我的这个计划呀。
少年儿童科学幻想绘画申报书
作品创意说明
地球是我们共同生活的家园。可是随着经济的发展，我们的环境面临着越来越多的问题了。我经常看到清洁工叔叔阿姨们在马路上，或吊在高楼上清理灰尘和垃圾，非常危险。我想：如果有一台机器能帮人们干活该多好啊！好吧，我要画一幅“未来城市清洁机”。它能飞起来，还可以擦红绿灯上的灰尘；它有洒水车的功能，能够喷水；它还有吸盘，可以把垃圾和废气全吸进去；它还能在机器内部将垃圾分类处理。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第28届江苏省青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）年月日
第17届盐城Βιβλιοθήκη 青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
女
民族
汉
出生日期
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
二
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
女
教师
小学教育
画题：未来城市清洁机
艺术形式
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版物以及相关公益科普活动使用等，不要求退还），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
美术
画题：《垃圾过滤网》
作品主题
海洋净化
艺术形式
蜡笔画
作品创意说明
（限300字以内）：
如今，海洋生态变坏不但会危及动物生存，而且会直接会危及人类生存。由于人类的污染，导致海洋垃圾越来越多，面积越来越大，使海里的生物无法呼吸，再加上吸入许多垃圾的污染，导致海里的生物中毒死亡。我要发明一种垃圾过滤网，如果海里有这些垃圾过滤网的话，他们将会给我们过滤出一个全新的海洋！
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的者签名：任心柔监护人签名：任海平日期： 2022 年 10 月 8 日
学校推荐意见
（学校盖章）
2022 年 10 月 10 日
编号：
第38届茂名市青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
任心柔
性别
女
民族
汉
出生年月
学历
类别
□幼儿园☑小学生□初中生
年 级
五年级
学校
全称
高州市潭头镇山脚小学
联系电话
通讯
地址
高州市潭头镇山脚小学
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务（或职称）
专业领域
联系电话
梁肖
女
潭头镇山脚小学
科幻画申报表
科幻画申报表注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。
第11届重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书活动（作品）名称：活动申报者（实施群体或小组）：所在学校（全称）：辅导教师：活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”）□科技实践活动□小学生□个人作品□科学幻想绘画□初中生□集体作品□科学DV作品□高中生家长姓名与申报者关系工作单位辅导教师姓名性别出生年月工作单位职务(或职称)专业领域手机B、科技实践活动基本情况活动申报者(实施群体或小组)所属学科参加学生年级范围参加人数所在学校联系电话通讯地址邮政编码辅导机构(按重要性排序) 1、2、3、主要指导教师姓名性别出生年月工作单位（挂靠单位）职务/职称手机C、活动申报材料活动申报材料1．科技实践活动申报材料包括：申报书份、活动报告页、附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。
）：（1）活动原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页；（2）活动照片页；（3）活动日志页；（4）数据光盘或软盘张, 存储项目数据量 MB；（5）其它（请注明）页。
2、科学DV作品申报材料包括：申报书份、作品数据光盘页、内有DVD格式视频文件个、文件大小 MB、附件材料：（1）作品创意说明页；（2）拍摄脚本和解说词页；（3）活动日志页；（4）遇到的问题及解决办法页；（5）其它（请注明）页。
3、科学幻想绘画申报材料包括：申报书份、作品页活动开展时间开始时间年月日完成时间年月日活动简介（作品创意说明）（限500字以内）申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者代表签名：指导教师代表签名：监护人签名：年月日年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。
20071116153427170科学幻想绘画作品申报书
市级
组织
机构
审查及
推荐
意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 22届河南省青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;
3.辅导教师仅限一人。
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校全称
年 级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
科幻画申报书
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
第29届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
男
民族
汉
出生年月
2006.12
学历类别
□幼儿园■小学生□初中生
年 级
二年级
学校全称
联系电话
通讯地址
甘肃省会宁县会师镇中天小区
邮政编码
730700
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
男
小高
教育教学
画题：风雨雷电转化器
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：2013年10 月15 日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届全国青少年科技创新大赛。
艺术形式
彩笔画
作品创意说明
每当风雨发作、电闪雷鸣时，许多能量都在我们的身边想发明一台设备能将这些巨大的能量收集起来，为我们的生活所用那该多啊！
我设计的这台能源能量收集器不仅能收集雷电释放的巨大能量，并把它转化为生活所用的交流电，而且它将刮风和下雨所产生的能量收集起来转化为电能，将这些电能输送到千家万户。设备运转时所产生的垃圾也能通过相应的设备，变废为宝。这样，我们可以有效的利用风、雨、雷、电释放的能量为人们服务。
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
注意：申报人填报电子版并完成打印后，按要求盖章，并在每页签字。
第35届陕西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
年月日
学历类别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
监护人姓名
单位
联系电话
身份证号码
通讯地址
辅导教师
姓名
性别
身份证号码
所在单位
申报者签名：监护人签名：年月日
监护人联系电话：
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日学校校长（负责 Nhomakorabea）联系电话：
5、少年儿童科学幻想绘画作品申报书
作品编号：
注意：申报者下载填报完成后打印为申报书，按要求签名盖章后（申报者需在每一页签名），将申报书纸质版扫描、并将申报书纸质版和电子版上传至各市（州）科协，统一申报。
第36届贵州省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
A、申报者情况
申报者情况
姓名性别民族出生年月
申报者
1 寸免冠彩色近照身份证号码
参赛类别□幼儿园□小学生□初中生年级
学校全称联系电话
通讯地址邮政编码
辅
导
教
师
姓名性别出生年月所在单位职务(或职称) 专业领域联系电话
画题：绘画形式
作
品
创
意
说
明
（限300 字以内）：
38
1
B、申报者确认事宜
C、资格确认。
科学幻想绘画项目申报书
邮政编码 学校电话 所在单位
西岗镇卓楼小学 艺术形式
画题：机器人导游
作品创意说明（限 100 字以内） ： 随着人们生活水平的不断提高，人们越来越重视精神生活的质量，旅游的人越来越多，这就增加了 导游的需求量。因此，我设计了机器人导游，让机器人导游带着人们到世界各地去旅游，了解世界各地 的风土人情，让人们的旅游梦想不再是梦。
申报者 确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无 偿合理使用（包括公开出版等） ，同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 我（们）服从大赛评委会的决议。 申报者签名： 监护人签名：
市级 组织 机构 审查及 推荐 意见
我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参 加第 届山东省青少年科技创新大赛。
负责人签名：
盖章：
年
月
日
特别说明：请将申报书填写完毕以后粘贴在作品背面。
山东省青少年科技创新大赛
少年儿童科
性别
男
民族
汉
出生年月 √□小学生 年 级
2006.5 □初中生 三 277519 2109001 职务或职称 教师 科幻画 申报者 免冠照片
申 现学历类别 □ 幼儿园 报 者 所在学校 西岗镇卓楼小学 情 全称 况 学校 滕州市西岗镇卓楼小小 通讯地址 辅 导 教 师
第28届山西省少儿科学幻想绘画申报书
组织
机构
审查及
推荐
意见
该作品在市第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画等奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第28届山西省青少年科技创新大赛。
负责人签名（手写）：盖章：年月日
注意：本面信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
第28届山西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年 级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务（或职称
艺术形式
作
品
创
意
说
明
（限300字以内）
申报者
确认事宜
申报者签名（手写）：监护人签名（手写）：年 月 日
住宅改造小画室申请书范本
尊敬的XX小区管理委员会：您好！我是XX小区的一名居民，居住在XX栋XX单元XX号，我想向您申请一下关于改造我家一部分空间为小画室的计划。
我深知这需要得到您和小区其他居民的理解和支持，因此特此提交此申请书，希望能够得到您的批准。
首先，我想简单介绍一下我的家庭情况。
我是一名画家，对于绘画有着浓厚的兴趣和热情。
从小我就对绘画充满了向往，而这份热爱一直伴随着我成长。
在过去的几十年里，我从事过各种与绘画相关的工作，也取得了一定的成绩。
如今，我希望能够在家中设立一个小画室，以便更好地进行创作和教学。
我计划将家中的一间闲置房间进行改造，将其打造成一个功能齐全的小画室。
在这个过程中，我将严格按照相关法规和规定，确保改造工程的安全和合规性。
同时，我也会尽量减少对邻居们的影响，确保施工过程安静、整洁、安全。
设立小画室的目的主要有以下几点：1. 创作空间：作为一个画家，我有大量作品需要创作，而家中现有的空间无法满足我的需求。
设立小画室将给我提供一个更加专业、舒适的创作环境，有助于提高我的创作质量和效率。
2. 教学需求：除了创作，我还希望能够在家中开设一些绘画课程，传授我的技艺给更多有热爱绘画的人。
小画室将成为我的教学场所，方便我和学生进行交流和教学。
3. 文化交流：小画室的设立将有助于促进小区内的文化交流。
我可以邀请其他居民参与绘画课程，或者组织一些绘画展览、讲座等活动，让更多居民了解和热爱绘画，丰富小区的文化生活。
4. 提高小区形象：通过改造闲置房间为小画室，我将家中空间充分利用起来，避免了家中空间浪费。
这有助于提高小区的整体形象，让更多居民关注和重视家居空间的合理利用。
为了确保小画室的正常运营，我会遵守以下承诺：1. 严格遵守我国相关法律法规，确保小画室的合法合规。
2. 保持小画室的环境整洁，不影响邻居们的正常生活。
3. 控制教学规模，确保教学活动安静、有序进行。
4. 积极参与小区内的文化交流活动，为小区文化建设做出贡献。
水果篮创新计划项目申请书
水果篮创新计划项目申请书亲爱的老师和同学们：我想跟大家说说我的水果篮创新计划。
我们平常看到的水果篮呀，就是简单地把水果装在一起。
可我觉得可以变得超级有趣呢。
我有一次去奶奶家，奶奶拿出一个很普通的水果篮，里面就是苹果、香蕉啥的。
我吃的时候就在想，如果水果篮能像一个小宝藏一样，那该多好呀。
我的创新计划里，水果篮不再是普普通通的样子。
我们可以把水果篮做成各种形状。
比如说，做成小动物的形状。
像小猴子形状的水果篮，香蕉就可以当小猴子的手臂，而桃子可以当成小猴子的脸，这样的水果篮一拿出来，肯定特别吸引人。
还有呢，我们可以让水果篮有不同的主题。
就像生日主题的水果篮。
这个水果篮里除了有美味的水果，还可以有一个小小的生日帽，还有那种可以吹的小喇叭。
这样如果是给小伙伴过生日的时候送这个水果篮，就特别有生日的氛围。
我们也可以做季节主题的水果篮。
春天的时候，水果篮里放着草莓、樱桃这些像春天一样美好的水果，再放一些小花装饰。
夏天呢，西瓜肯定是主角啦，再搭配上清凉的葡萄和多汁的水蜜桃。
秋天就是满满的收获感，有红彤彤的苹果，金黄的梨，还有咧开嘴笑的石榴。
冬天的水果篮可以有柑橘，暖呼呼的，就像冬天里的小太阳。
在水果篮的包装上，也能有创新。
不要那种很单调的塑料袋或者纸盒。
我们可以用彩色的纸，画上可爱的图案。
像我画过一次彩虹图案的纸来包水果篮，感觉整个水果篮都像从彩虹上掉下来的宝贝。
而且呀，我们可以在水果篮里放一个小卡片。
这个小卡片可以写一些温馨的话。
比如“亲爱的朋友，这个水果篮里的水果都超级甜，就像我们的友谊一样。
”这样收到水果篮的人会觉得心里暖暖的。
所以，请老师和同学们支持我的水果篮创新计划呀。
少年儿童科学幻想绘画申报书 (1)
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
省级组
织机构
审市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第31届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）年月日
第31届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
青少年科学幻想绘画项目申报书
美术
枣庄市中区回民小学
二级教师
画题：《局部天气干扰器》
艺术形式
水彩画
作品创意说明（限100字以内）：
农民伯伯种庄稼会受到各种天气的影响。特别是恶劣的天气影响庄稼的生长。设计这个《局部天气干扰器》希望在天气干旱时可以利用它来降雨，天气寒冷时利用它改变周围的温度防止庄稼冻伤，为庄稼设定舒适的生长环境，有了它农民伯伯就能有好的收成。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：
市级
组织
机构
审查及
推荐
意见
我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届山东省青少年科技创新大赛。
山东省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
张陆
性别
男
民族
汉
出生年月
2006.3
现学历类别
□幼儿园小学生□初中生
所在学校全称
枣庄市中区回民小学
年级
六年级
学校
通讯地址
枣庄市中区回民街回民小学
邮政编码
277100
学校电话
0632-3065937
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
9.少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者签名（手写）：监护人签名（手写）：年 月 日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
学校校长（负责人）签名（手写）：（学校盖章）年月日
市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画等奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第34届山西省青少年科技创新大赛。
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
绘画形式
作品创意说明
（限300字以内）
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
市级组织机构负责人签名：(市级组织机构盖章)
年 月 日
山西省青少年科技创新大赛组织委员会制
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页粘贴在作品背面左上角位置。
第34届山西省青少年科技创新大赛
少
性别
民族
出生年月日
申报者
1寸免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年 级
身份证号码
学校全称
联系电话
通讯地址
手机号码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
绘画申报表
申报者情况
姓名
王珺睿
性别
女
民族
汉
出生年月
2007.6.6
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
610481200706061812
学历类别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
兴平市马嵬办中心小学
联系电话
通讯地址
兴平市马嵬办中心小学
邮政编码
713100
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
负责人签名：（单位盖章）：年月日
第32届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
王胄月
性别
女
民族
汉
出生年月
2007.4.3
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
610481200704031826
学历类别
幼儿园小学生初中生
年级
四年级
学校全称
兴平市马嵬办中心小学
联系电话
通讯地址
兴平市马嵬办中心小学
邮政编码
713100
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：王胄月监护人签名：王增刚2006年12月20日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生/小学生/初中生，且出生日期介于2003年7月1日至2013年6月30日之间，符合申报条件。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
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少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
罗艺鑫
性别
女
民族
汉
出生年月
2009.8.18
学历类别
√幼儿园□小学生□初中生
儿园
联系电话
15223855842
通讯地址
武隆县示范幼儿园
邮政编码
408500
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
任教学科
联系电话
王先玥
女
1991.10.10
武隆县示范幼儿园
教师
学前教育
15023540535
画题：水果房子
艺术形式
蜡笔画
作品创意说明
一棵大树上长了各种各样的水果，水果里住着最爱水果的小伙伴儿，每天早晨，太阳公公都会温柔的把这些小伙伴儿们叫醒！哇，又是美好的一天！
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从组委会的决议。
申报者签名：罗艺鑫辅导老师签名：年月日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校（园）在校幼儿/小学生/初中生，属申报者独立（含在辅导教师指导下）完成的成果。
学校盖章
学校校长（园长）签名：年月日