科幻画申报表
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第25届全国青少年科技创新大赛。
第26届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生年级 Nhomakorabea学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
少年儿童科学幻想绘画申报书
厦门市青少年科技创新大赛组织委员会制
该作品在
区/校第
届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画
奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加
第 36 届厦门市青少年科技创新大赛。
负责人签名：
（单位盖章） 年 月 日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。终评展示，邮寄作品时，将本页复印粘贴在作品背 面左上角位置。报者 确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公 开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：
监护人签名：
学校 确认事宜
学校校长（负责人）签名：
（学校盖章） 年月日
区/校组 织机构 审查及 推荐意见
第 36 届厦门市青少年科技创新、大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
姓名
性别
民族
申 身份证号码 报 者 学历类别 □ 幼儿园 情 况 学校全称
小学生
□初中生
通讯地址
辅 导
姓名 性别 出生年月
教
师
所在单位
出生年月
年级 联系电话 邮政编码 职务(或职称) 专业领域
联系电话
（限 300 字以内）： 作
品
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
美术
画题：《垃圾过滤网》
作品主题
海洋净化
艺术形式
蜡笔画
作品创意说明
（限300字以内）：
如今，海洋生态变坏不但会危及动物生存，而且会直接会危及人类生存。由于人类的污染，导致海洋垃圾越来越多，面积越来越大，使海里的生物无法呼吸，再加上吸入许多垃圾的污染，导致海里的生物中毒死亡。我要发明一种垃圾过滤网，如果海里有这些垃圾过滤网的话，他们将会给我们过滤出一个全新的海洋！
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的者签名：任心柔监护人签名：任海平日期： 2022 年 10 月 8 日
学校推荐意见
（学校盖章）
2022 年 10 月 10 日
编号：
第38届茂名市青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
任心柔
性别
女
民族
汉
出生年月
学历
类别
□幼儿园☑小学生□初中生
年 级
五年级
学校
全称
高州市潭头镇山脚小学
联系电话
通讯
地址
高州市潭头镇山脚小学
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务（或职称）
专业领域
联系电话
梁肖
女
潭头镇山脚小学
4、少年儿童科学幻想绘画申报书
第29 届全国青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书
性别民族出生年月
申报者情身份证号码
学历类别□幼儿园□小学生□初中生年级
申报者
1 寸免冠彩色近照
况学校全称联系电话
通讯地址邮政编码
辅
导
教
师
姓名性别出生年月所在单位职务( 或职称) 专业领域联系电话
画题：艺术形式
（限300 字以内）：
作
品
创
意
说
明
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
申报者
我（们）服从大赛评委会的决议。
确认事宜
申报者签名：监护人签名：年月日
经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生/ 小学生/ 初中生，且出生年月介于1999年7月1 日至2009年7月1日之间，符合申报条件。
学校
确认事宜（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
省级组织机构审查及
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。
在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，
同意上报参加第29 届全国青少年科技创新大赛。
推荐意见
负责人签名：（单位盖章）年月日
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
终评展示，邮寄作品时，将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
少年儿童科学幻想绘画申报书
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政出生年月
所在单位
职务/职称
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校确认事宜
经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生/小学生/初中生，且出生日期介于2001年7月1日至2010年7月1日之间，符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）年月日
科幻画申报书
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
第29届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
男
民族
汉
出生年月
2006.12
学历类别
□幼儿园■小学生□初中生
年 级
二年级
学校全称
联系电话
通讯地址
甘肃省会宁县会师镇中天小区
邮政编码
730700
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
男
小高
教育教学
画题：风雨雷电转化器
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：2013年10 月15 日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届全国青少年科技创新大赛。
艺术形式
彩笔画
作品创意说明
每当风雨发作、电闪雷鸣时，许多能量都在我们的身边想发明一台设备能将这些巨大的能量收集起来，为我们的生活所用那该多啊！
我设计的这台能源能量收集器不仅能收集雷电释放的巨大能量，并把它转化为生活所用的交流电，而且它将刮风和下雨所产生的能量收集起来转化为电能，将这些电能输送到千家万户。设备运转时所产生的垃圾也能通过相应的设备，变废为宝。这样，我们可以有效的利用风、雨、雷、电释放的能量为人们服务。
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
注意：申报人填报电子版并完成打印后，按要求盖章，并在每页签字。
第35届陕西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
年月日
学历类别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
监护人姓名
单位
联系电话
身份证号码
通讯地址
辅导教师
姓名
性别
身份证号码
所在单位
申报者签名：监护人签名：年月日
监护人联系电话：
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日学校校长（负责 Nhomakorabea）联系电话：
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
艺术形式
画题：
作品创意说明
（限300字以内）
申报者
确认
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：日期：年月日
镇中心
学校、
区直学
校审查
及推荐
意见
我们已对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加清远市清新区第六届青少年科技创新大赛。
项目编号：
青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
学历类别
□幼儿园□小学பைடு நூலகம்□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务（或职称）
专业领域
联系电话
主题
智能家居□、新能源□、机械制造□（请在确认的主题上划“√”，只能选择一项）
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
县级组
织机构
审查及
推荐意见
我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第1届六安市青少年科技创新大赛。
第1届六安市青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
身ห้องสมุดไป่ตู้证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
《地球吸尘器》科幻画作品申报书
申报者签名：
监护人签名：
年月日
县级组 织机构 审查推 荐意见
负责人签名：
（单位盖章）
年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
姓名
申 报
学历类别
□ 幼儿园
者
情 学校全称
况
通讯地址
性别 男 民族 汉 小学生 008 年 7 月 五年级二班
辅 姓名 性别 出生年月
导
教 师
男
1981 年 9 月
画题：《地球吸尘器》
所在单位
职务(或职称) 专业领域
一级教师
美术
艺术形式
联系电话 绘画
我们的地球已经受到人类的严重污染，所以，现在需要清洁，因此， 我发明了地 球吸尘器。它既可以吸收沙尘暴带来的沙尘污染，还可以吸收工厂排放出来的废气和 人类呼出的二氧化碳等等，使植物更加茂盛，动物们舒适地生存。让我们的生存环境 更加美丽。
作
品
创
意
说
明
申报者 确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公 开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
少年儿童科学幻想绘画申报书
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
汉
出生年月
报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
参赛类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：《宇宙一家亲》
绘画形式
作品创意说明
未来的太空宇宙中会出现我设计的“神九”飞机，它的样子像鲸一样，非常惹人喜爱。不明飞行物UFO和外星来客史泰龙还有可爱的皮卡丘与“神九”成为了一家人。宇航员把“神九”擦得非常干净，他准备邀请皮卡丘、史泰龙和UFO一起到“神九”家中做客，体现了，成为一家人。
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
科幻画申报书
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
县（市）级组织机构
审查及
推荐意见
该作品在县（市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第三十二届凉山州青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）年月日
第三十二届凉山州青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
少年儿童科学幻想绘画作品申报书[1]
![少年儿童科学幻想绘画作品申报书[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/b9f07ba64b35eefdc8d333a0.png)
第28届全国青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书姓名王亚茹性别女民族回出生年月年级联系电话邮政编码2002."2.23申报者2寸免冠彩色近照744407联系电话科幻画六年级一班申幼儿园□小学生□初中生报学历类别□者平凉市灵台县梁原乡横渠小学情学校全称况甘肃省平凉市灵台县梁原乡横渠小通讯地址学六年级一班辅姓名性别出生年月所在单位导教梁原乡横渠小学师马秀叶女1976."3职务(或职称)专业领域教师艺术形式画题：我们的未来（限300字以内）：作品创意说明我们的未来，当科技非常发达时，就缩小了时空的距离，太阳离我们不是那么遥远，我们穿上特制的宇航服可以和太阳近距离对话，不怕高温和辐射，时时享受着和现在地球上夏天一样温暖的阳光;土星离我们就像到邻居家串门一样方便，乘坐着像公交车一样的航天器，往返在浩瀚的太空，随时随地欣赏着美丽的星星，多么惬意呀！到那时，人们的生活发生了翻天覆地的变化。
先是个人的工作与现在大不同，就在电脑前上班了，连发工资也在电脑上发。
足不出户就能想要什么就来什么，买东西就在网上定就行了，那可是神速啊！小学生的学习更方便，每天就躺在床上边看书边听‘电脑老师’讲课，肯定爽呢！放假时想去哪就去那，一按电脑你就进去了，一眨眼功夫就到了你想去的地方。
什么动物王国，童话王国，动漫王国都有，非常逼真。
现在的机器人多神奇呀！到那时可普遍了，我们的身边到处是机器人，更像我们现在身边的同学、朋友、家人、老师、佣人……未来多么美妙，我相信我们的未来有可能就是这样的哦！以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
申报者我（们）服从大赛评委会的决议。
确认事宜申报者签名：监护人签名：____年__月__日该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻省级组想绘画奖。
在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，织机构同意上报参加第26届全国青少年科技创新大赛。
少儿科幻画作品申报书
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
2019年六安市裕安区青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师Βιβλιοθήκη 姓名性别出生年月所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书附件5
注意:本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在作品背面左上角。
第27届长沙市青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
注意:科学幻想绘画申报者年龄为5-14周岁，当年7月1日之前满14岁者不能申报。
姓名性别民族出生年月
申学历类别 ? 幼儿园 ?小学生 ?初中生年级报申报者2寸者免冠彩色近照所在学校联系电话情
况
通讯地址邮政编码
辅姓名性别出生年月所在单位职务或职称专业联系电话导
教师
艺术画题: 形式
(限300字以内):
作品
创意
说明
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用(包申报
括公开出版等)，同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
者确认事
宜申报者签名: 监护人签名: 年月日
该作品在区、县第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想
画等奖。
区县组我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上织机构
审查及报参加第27届全市青少年科技创新大赛。
推荐意见区、县(市直中学)组织机构负责人签名:
区、县(市直中学)组织机构盖章年月日。
全国青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报表
审查及
推荐
意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
全国
大赛
组织
机构
评审
意见
此作品被评为第 届全国青少年科技创新大赛科幻画 等奖。
评委会主任签名：组织机构盖章：
年 月 日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
所在单位
职务或职称
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：
省(区、
市)级
组织
附件:2.1
全国青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报表
请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称：
□全ห้องสมุดไป่ตู้赛
□省（市、区）赛 ( )
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校
年 级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;
3.辅导教师仅限一人。
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第31届全国青少年科技创新大赛。
3、所谓移居外太空构想的可行性较低，新大陆在未来最大的可能依然需要依赖于地球自身；
4、空中汽车的概念已经实现，动力学和新技术的发展，能源利用率的提高，都为“漂浮在空中的城堡”的实现储备着基础条件。
将看似触不可及的幻想通过色彩诠释在纸上，不仅激发着人们想象的力量，也激发着人们前进的动力。将梦想化为现实，让我们为理想中的空中之城而奋发，才是这幅画的主旨所在。
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
第31届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□中学生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务（或职称）
专业领域
联系电话
画题：《天空之城》
艺术形式
作品创意说明
构想缘于日本动漫大师宫崎骏的同名卡通作品《天空之城》，孩童时期，每个人的幻想世界里都有一个美好的世外桃源。然而天空之城并非永远代表梦想或停留在一个美好的寄托及象征意义之上，随着科技的突飞猛进，这个大胆而又超现实的构想将能成为现实。其可能性分析为以下几点：
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
第31届广州市青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书申报说明：第31届省赛设“水资源”、“环境污染”和“太空探索”三个主题。
本届市申报者情况姓名付婧性别女民族汉】出生年月学历类别□幼儿园□小学生√□初中生年级初一学校全称南沙朝阳学校联系电话通讯%地址南沙区进港大道南创鸿嘉园裕丽街7栋2904邮政编码511458辅导教师姓名性别出生年月所在单位#职务/职称专业领域联系电话朱燕女南沙朝阳学校教师美术$画题：太空之城艺术形式绘画作品创意说明（限300字以内）：这幅画想表现出现代科学技术的发达，可以通过各种交通工具到达自己想去的星球。
而且还能利用宇宙的无限宽广来建立城市，以缓解不堪重负的地球的压力，从而使人们的生活变得更加丰富多彩。
人们借助列车、热气球、飞船、火箭等交通工具实现星球与另一星球的零距离跨越，太空之城犹如各星球之间的能量中转站，成为各星球之间的交通枢纽与要塞。
在宇宙枢纽上自由漫步、观景、玩耍、嬉戏等，已不再是地球人的梦想与憧憬！每个人都能在美丽浩瀚的太空安居乐业，太空成为人们赖以生存的另一方乐土！宇宙中的各星球相互依存，奏出一曲无语伦比的和谐乐章。
:申报者确认事宜我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我确认所有申报资料属实。
我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我服从大赛评委会的决议。
申报者签名：付婧监护人签名：郑晓辉日期：2015年11月14日广州市青少年科技创新大赛组织委员会办公室制。
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科幻画申报表
注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。
第11届重庆市青少年科技创新大赛
青少年展示活动申报书
活动（作品）名称：
活动申报者（实施群体或小组）：
所在学校（全称）：
辅导教师：
活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”）
□科技实践活动□小学生□个人作品
□科学幻想绘画□初中生□集体作品
□科学DV作品□高中生
家长姓名与申
报者
关系
工作单
位
辅导教师姓名
性
别
出生
年月
工作单
位
职务
(或职
称)
专业领
域
手机
B、科技实践活动基本情况
活动申报
者(实施群体或小
组)所属学科
参加学生年级范围参加人数
所在学校联系电话
通讯地址邮政编码
辅导机构(按重要性排序) 1、2、3、
主要指导教师姓名
性
别
出生
年月
工作单位（挂
靠单位）
职务/
职称
手机
C、活动申报材料
活动申报材料
1．科技实践活动申报材料包括：申报书份、活动报告页、附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。
）：（1）活动原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页；
（2）活动照片页；
（3）活动日志页；
（4）数据光盘或软盘张, 存储项目数据量 MB；
（5）其它（请注明）页。
2、科学DV作品申报材料包括：申报书份、作品数据光盘页、内有DVD格式视频文件个、文件大小 MB、附件材料：（1）作品创意说明页；
（2）拍摄脚本和解说词页；
（3）活动日志页；
（4）遇到的问题及解决办法页；
（5）其它（请注明）页。
3、科学幻想绘画申报材料包括：申报书份、作品页
活动开展时间开始时间年月日完成时间年月日
活动简介（作品创意说明）（限500字以
内）
申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者代表签名：指导教师代表签名：
监护人签名：
年月日年月日
说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。
区县组织机构审查及推荐意见
该活动在（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为（科幻画、优秀科技实践活动）等奖。
我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第11届重庆市青少年科技创新大赛。
区县组织机构负责人签名：(区县组织机构盖章)
年月日。