新4.科幻画申报书(样表)
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少年儿童科学幻想绘画作品申报书
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第25届全国青少年科技创新大赛。
第26届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生年级 Nhomakorabea学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第25届全国青少年科技创新大赛。
第26届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生年级 Nhomakorabea学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
少年儿童科学幻想绘画申报书
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
设区市组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第33届福建省青少年科技创新大赛。
（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。终评展示，邮寄作品时，将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
第33届福建省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
近照
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
绘画形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生年月介于2004年7月1日至2013年7月1日之间，符合申报条件。
学校校长（负责人）签名：年月日
设区市组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第33届福建省青少年科技创新大赛。
（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。终评展示，邮寄作品时，将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
第33届福建省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
近照
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
绘画形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生年月介于2004年7月1日至2013年7月1日之间，符合申报条件。
52013科技创新大赛科幻画申报表
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
市级组
织机构
审查及
推荐பைடு நூலகம்见
该作品在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届河北省青少年科技创新大赛。
三河市第9届青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：未来的骑车
艺术形式
科学幻想画
作品创意说明
在未来的23世纪，各式各样的汽车成了家家户户必不可少的交通工具。我设计的汽车可以根据需要自由伸缩。因为地球的人口和环境等问题，可以在任何星球上居住……。如果这就是现实该多好呀！可是我们现在只有一个地球，所以我们要珍惜它、爱护它。
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
市级组
织机构
审查及
推荐பைடு நூலகம்见
该作品在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届河北省青少年科技创新大赛。
三河市第9届青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：未来的骑车
艺术形式
科学幻想画
作品创意说明
在未来的23世纪，各式各样的汽车成了家家户户必不可少的交通工具。我设计的汽车可以根据需要自由伸缩。因为地球的人口和环境等问题，可以在任何星球上居住……。如果这就是现实该多好呀！可是我们现在只有一个地球，所以我们要珍惜它、爱护它。
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名：监护人签名：年 月 日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名： 年 月 日
申报者签名：
注意：申报者填报完成后在线打印申报书，按要求签名盖章后 ，将申报书扫描、上传至申报系统。
附件
第17 届兵团青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申
报
者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
参赛类别
□幼儿园 □小学生 □初中生
年 级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮 编
辅
导
教
师
姓名
性别
出生年月
工 作 单 位
职务（或职称）
专业领域
联系电话
画题：
作
品
创
意
说
明
（限 300 字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
申报者签名：监护人签名：年 月 日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名： 年 月 日
申报者签名：
注意：申报者填报完成后在线打印申报书，按要求签名盖章后 ，将申报书扫描、上传至申报系统。
附件
第17 届兵团青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申
报
者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
参赛类别
□幼儿园 □小学生 □初中生
年 级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮 编
辅
导
教
师
姓名
性别
出生年月
工 作 单 位
职务（或职称）
专业领域
联系电话
画题：
作
品
创
意
说
明
（限 300 字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
4、少年儿童科学幻想绘画申报书
第29 届全国青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书
性别民族出生年月
申报者情身份证号码
学历类别□幼儿园□小学生□初中生年级
申报者
1 寸免冠彩色近照
况学校全称联系电话
通讯地址邮政编码
辅
导
教
师
姓名性别出生年月所在单位职务( 或职称) 专业领域联系电话
画题：艺术形式
（限300 字以内）：
作
品
创
意
说
明
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
申报者
我（们）服从大赛评委会的决议。
确认事宜
申报者签名：监护人签名：年月日
经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生/ 小学生/ 初中生，且出生年月介于1999年7月1 日至2009年7月1日之间，符合申报条件。
学校
确认事宜（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
省级组织机构审查及
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。
在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，
同意上报参加第29 届全国青少年科技创新大赛。
推荐意见
负责人签名：（单位盖章）年月日
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
终评展示，邮寄作品时，将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：文诗雨监护人签名：文南省(区、来自市)级组织机构
审查及
推荐
意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;
周顺兰
女
43
小学教育
贵州省威宁县第二小学
小学高级
画题：砍不倒的树
艺术形式
蜡笔画
作品创意说明（限100字以内）：
我种的这棵树，有很强的再生能力，如果有人要砍伐它，它不但不会倒下，反而会从刀口处长出新的枝丫，会比从前更茂盛。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
附件3.4
贵州省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
文诗雨
性别
女
民族
汉
出生年月
2003年7月
现学历类别
□幼儿园√小学生□初中生
所在学校全称
贵州省威宁县第二小学
年级
二年级
学校
通讯地址
贵州省威宁县第二小学
邮政编码
553100
学校电话
6229711
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
3.辅导教师仅限一人。
申报者签名：文诗雨监护人签名：文南省(区、来自市)级组织机构
审查及
推荐
意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;
周顺兰
女
43
小学教育
贵州省威宁县第二小学
小学高级
画题：砍不倒的树
艺术形式
蜡笔画
作品创意说明（限100字以内）：
我种的这棵树，有很强的再生能力，如果有人要砍伐它，它不但不会倒下，反而会从刀口处长出新的枝丫，会比从前更茂盛。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
附件3.4
贵州省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
文诗雨
性别
女
民族
汉
出生年月
2003年7月
现学历类别
□幼儿园√小学生□初中生
所在学校全称
贵州省威宁县第二小学
年级
二年级
学校
通讯地址
贵州省威宁县第二小学
邮政编码
553100
学校电话
6229711
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
3.辅导教师仅限一人。
少年儿童科学幻想绘画申报书
第31届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政出生年月
所在单位
职务/职称
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校确认事宜
经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生/小学生/初中生，且出生日期介于2001年7月1日至2010年7月1日之间，符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）年月日
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政出生年月
所在单位
职务/职称
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校确认事宜
经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生/小学生/初中生，且出生日期介于2001年7月1日至2010年7月1日之间，符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）年月日
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
注意：申报人填报电子版并完成打印后，按要求盖章，并在每页签字。
第35届陕西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
年月日
学历类别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
监护人姓名
单位
联系电话
身份证号码
通讯地址
辅导教师
姓名
性别
身份证号码
所在单位
申报者签名：监护人签名：年月日
监护人联系电话：
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日学校校长（负责 Nhomakorabea）联系电话：
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
注意：申报人填报电子版并完成打印后，按要求盖章，并在每页签字。
第35届陕西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
年月日
学历类别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
监护人姓名
单位
联系电话
身份证号码
通讯地址
辅导教师
姓名
性别
身份证号码
所在单位
申报者签名：监护人签名：年月日
监护人联系电话：
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日学校校长（负责 Nhomakorabea）联系电话：
4科技创新大赛科幻画申报表
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届河北省青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
三河市第9届青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□பைடு நூலகம்中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：快乐的太空生活
艺术形式
科学幻想画
作品创意说明
随着世界人口的日益增多，地球将不堪重负，人们的饮食起居等都将受到极大的冲击。如交通拥堵、住房越建越高，大气层的污染严重等等。而科技越来越发达，时有航空卫星和宇宙飞船成功发射、升空，移居太空将不再是梦。我的作品描绘的就是幻想不久的将来，人们在天空中快乐生活，我们小朋友进入太空新型学校学习，其乐无穷的场景。
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届河北省青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
三河市第9届青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□பைடு நூலகம்中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：快乐的太空生活
艺术形式
科学幻想画
作品创意说明
随着世界人口的日益增多，地球将不堪重负，人们的饮食起居等都将受到极大的冲击。如交通拥堵、住房越建越高，大气层的污染严重等等。而科技越来越发达，时有航空卫星和宇宙飞船成功发射、升空，移居太空将不再是梦。我的作品描绘的就是幻想不久的将来，人们在天空中快乐生活，我们小朋友进入太空新型学校学习，其乐无穷的场景。
全国青少年科技创新大赛科学幻想绘画展览作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
照片
是否团员或少先队员
现学历
类别
□幼儿园□小学生
□初中生
所在学校
年级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
民族
年龄
专业
所在单位
职务或
职称
画题：
作品创意说明（限100字以内）提供申报作品及介绍，由主办单位——全国青少年科技活动领导小组收入获奖全集公开出版，同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。
申报者签名：申报者父母或监护人签名：
校外活动机构推荐意见
负责人签名：盖章：年月日
省级组织机构推荐意见
负责人签名：盖章：年月日
全国展览评委会评审意见
评委会负责人签名：年月日
注：此表可自行复印
全国青少年科技创新大赛科学幻想绘画展览作品申报书
说明：1、申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，集体作品不接受申报;、2、辅导教师栏内仅限于填写主要辅导教师一人情况，填写多人无效;、3、校外活动机构推荐意见系指各省科协、教委、团委（少工委）、妇联和体委系统所属校外活动机构推荐意见，非上述范畴者无效。
姓名
性别
民族
出生年月
照片
是否团员或少先队员
现学历
类别
□幼儿园□小学生
□初中生
所在学校
年级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
民族
年龄
专业
所在单位
职务或
职称
画题：
作品创意说明（限100字以内）提供申报作品及介绍，由主办单位——全国青少年科技活动领导小组收入获奖全集公开出版，同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。
申报者签名：申报者父母或监护人签名：
校外活动机构推荐意见
负责人签名：盖章：年月日
省级组织机构推荐意见
负责人签名：盖章：年月日
全国展览评委会评审意见
评委会负责人签名：年月日
注：此表可自行复印
全国青少年科技创新大赛科学幻想绘画展览作品申报书
说明：1、申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，集体作品不接受申报;、2、辅导教师栏内仅限于填写主要辅导教师一人情况，填写多人无效;、3、校外活动机构推荐意见系指各省科协、教委、团委（少工委）、妇联和体委系统所属校外活动机构推荐意见，非上述范畴者无效。
少年儿童科学幻想绘画申报书
注意：申报者填报完成后在线打印申报书，按要求签名盖章后，将申报书扫描、上传至申报系统。
第35届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
女
民族
汉
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
参赛类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：空气净化飞行器器
绘画形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
第35届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
女
民族
汉
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
参赛类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：空气净化飞行器器
绘画形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
1科技创新大赛科幻画申报表
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
艺术形式
科学幻想画
作品创意说明
平时我很喜欢看各种各样的科幻片，不由得产生了一种想法，可不可以把我们的家移到外星球去呢？那该有多神奇啊！我的画就是描绘了多年后，我们人类真的成功移居月球，并在上面建立起了自己的家园。可因为月球上失重的现象，人们出行将会拥有特殊的交通工具，形态各异，千变万化，不亦乐乎。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届河北省青少年科技创新大赛。
三河市第9届青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
六年级
学校全称
联系电话
03163521190
通讯地址
邮政编码
065204
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：月球上的家
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
艺术形式
科学幻想画
作品创意说明
平时我很喜欢看各种各样的科幻片，不由得产生了一种想法，可不可以把我们的家移到外星球去呢？那该有多神奇啊！我的画就是描绘了多年后，我们人类真的成功移居月球，并在上面建立起了自己的家园。可因为月球上失重的现象，人们出行将会拥有特殊的交通工具，形态各异，千变万化，不亦乐乎。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届河北省青少年科技创新大赛。
三河市第9届青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
六年级
学校全称
联系电话
03163521190
通讯地址
邮政编码
065204
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：月球上的家
青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书附件5
注意:本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在作品背面左上角。
第27届长沙市青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
注意:科学幻想绘画申报者年龄为5-14周岁，当年7月1日之前满14岁者不能申报。
姓名性别民族出生年月
申学历类别 ? 幼儿园 ?小学生 ?初中生年级报申报者2寸者免冠彩色近照所在学校联系电话情
况
通讯地址邮政编码
辅姓名性别出生年月所在单位职务或职称专业联系电话导
教师
艺术画题: 形式
(限300字以内):
作品
创意
说明
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用(包申报
括公开出版等)，同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
者确认事
宜申报者签名: 监护人签名: 年月日
该作品在区、县第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想
画等奖。
区县组我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上织机构
审查及报参加第27届全市青少年科技创新大赛。
推荐意见区、县(市直中学)组织机构负责人签名:
区、县(市直中学)组织机构盖章年月日。
科学幻想绘画作品申报书08
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：姚龙风监护人签名：姚素娥
教育局
评审
意见
年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;
3.辅导教师仅限一人。
特别说明：请将此页填写完毕以后复印贴在作品的背面左上角。
科技创新系列活动科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
姚龙风
性别
女
民族
汉
出生年月
1997.6
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□√小学生□初中生
所在学校全称
昌邑市围子镇仓街小学
年级
五年级学校ຫໍສະໝຸດ 通讯地址昌邑市围子镇仓街小学
邮政编码
261308
学校电话
7822780
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
姚素娥
女
46
信息技术
昌邑市围子镇仓街小学
中学二级教师
画题：人类大转移
艺术形式
水彩画
作品创意说明（限100字以内）：
现在我们看到地球上生存的人类很多，每天人们来来往往，非常拥挤。所以，我想把地球上的一部分人转移到别的星球上生存，为地球妈妈减负，因此，我画的这幅画名字就叫《人类大转移》。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
申报者签名：姚龙风监护人签名：姚素娥
教育局
评审
意见
年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;
3.辅导教师仅限一人。
特别说明：请将此页填写完毕以后复印贴在作品的背面左上角。
科技创新系列活动科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
姚龙风
性别
女
民族
汉
出生年月
1997.6
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□√小学生□初中生
所在学校全称
昌邑市围子镇仓街小学
年级
五年级学校ຫໍສະໝຸດ 通讯地址昌邑市围子镇仓街小学
邮政编码
261308
学校电话
7822780
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
姚素娥
女
46
信息技术
昌邑市围子镇仓街小学
中学二级教师
画题：人类大转移
艺术形式
水彩画
作品创意说明（限100字以内）：
现在我们看到地球上生存的人类很多，每天人们来来往往，非常拥挤。所以，我想把地球上的一部分人转移到别的星球上生存，为地球妈妈减负，因此，我画的这幅画名字就叫《人类大转移》。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
河南省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
艺术形式
科幻画
作品创意说明（限100字以内）：
这幅画展示了神奇的太空，鲸鱼驼着一座城市正飞向月球，人类的足迹遍布太空，各星球之间可以互通往来。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;
3.辅导教师仅限一人。
所在学校、单位（盖章）：
申报者情况
姓名
李纪亨
性别
男
民族
汉
出生年月
200904
现学历类别
□幼儿园√□小学生□初中生
所在学校全称
河南省固始县第一小学
年级
一年级
学校
通讯地址
河南省固始县中山大街第一小学
邮政编码
465200
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
汪伟
女
32
中文
固始县第一小学
教师
画题：飞向月球
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名（手写）：李纪亨监护人签名（手写）：牛婷
县（市）区、市区中学组织机构评审情况及推荐意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第十九届郑州市青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
科幻画
作品创意说明（限100字以内）：
这幅画展示了神奇的太空，鲸鱼驼着一座城市正飞向月球，人类的足迹遍布太空，各星球之间可以互通往来。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;
3.辅导教师仅限一人。
所在学校、单位（盖章）：
申报者情况
姓名
李纪亨
性别
男
民族
汉
出生年月
200904
现学历类别
□幼儿园√□小学生□初中生
所在学校全称
河南省固始县第一小学
年级
一年级
学校
通讯地址
河南省固始县中山大街第一小学
邮政编码
465200
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
汪伟
女
32
中文
固始县第一小学
教师
画题：飞向月球
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名（手写）：李纪亨监护人签名（手写）：牛婷
县（市）区、市区中学组织机构评审情况及推荐意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第十九届郑州市青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
青少年科学幻想绘画项目申报书
31
美术
枣庄市中区回民小学
二级教师
画题：《局部天气干扰器》
艺术形式
水彩画
作品创意说明（限100字以内）：
农民伯伯种庄稼会受到各种天气的影响。特别是恶劣的天气影响庄稼的生长。设计这个《局部天气干扰器》希望在天气干旱时可以利用它来降雨，天气寒冷时利用它改变周围的温度防止庄稼冻伤，为庄稼设定舒适的生长环境，有了它农民伯伯就能有好的收成。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：
市级
组织
机构
审查及
推荐
意见
我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届山东省青少年科技创新大赛。
山东省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
张陆
性别
男
民族
汉
出生年月
2006.3
现学历类别
□幼儿园小学生□初中生
所在学校全称
枣庄市中区回民小学
年级
六年级
学校
通讯地址
枣庄市中区回民街回民小学
邮政编码
277100
学校电话
0632-3065937
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
美术
枣庄市中区回民小学
二级教师
画题：《局部天气干扰器》
艺术形式
水彩画
作品创意说明（限100字以内）：
农民伯伯种庄稼会受到各种天气的影响。特别是恶劣的天气影响庄稼的生长。设计这个《局部天气干扰器》希望在天气干旱时可以利用它来降雨，天气寒冷时利用它改变周围的温度防止庄稼冻伤，为庄稼设定舒适的生长环境，有了它农民伯伯就能有好的收成。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：
市级
组织
机构
审查及
推荐
意见
我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届山东省青少年科技创新大赛。
山东省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
张陆
性别
男
民族
汉
出生年月
2006.3
现学历类别
□幼儿园小学生□初中生
所在学校全称
枣庄市中区回民小学
年级
六年级
学校
通讯地址
枣庄市中区回民街回民小学
邮政编码
277100
学校电话
0632-3065937
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
第28届番禺区青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
余海婷
性别
女
民族
汉
出生年月
2000、11、27
申报者
免冠照片
学历
类别
□幼儿园□小学生
□初中生
年级
六年级学校ຫໍສະໝຸດ 全称广州市番禺区市桥大平小学
联系电话
84871706
通讯
地址
广州市番禺区市桥大平小学
邮政编码
511400
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务/职称
专业领域
联系电话
黄翠银
女
1978、8、8
市桥大平小学
教师
84871706
画题：氧气之神奇机械
艺术形式
油棒画
作品创意说明
（限300字以内）：每天植物都释放出大量的氧气，这台机械能将氧气转化成其他的能力。实现能源的最大化。
申报者确认事宜
我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我确认所有申报资料属实。
我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：日期：年月日
番禺区青少年科技创新大赛组织委员会制
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
余海婷
性别
女
民族
汉
出生年月
2000、11、27
申报者
免冠照片
学历
类别
□幼儿园□小学生
□初中生
年级
六年级学校ຫໍສະໝຸດ 全称广州市番禺区市桥大平小学
联系电话
84871706
通讯
地址
广州市番禺区市桥大平小学
邮政编码
511400
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务/职称
专业领域
联系电话
黄翠银
女
1978、8、8
市桥大平小学
教师
84871706
画题：氧气之神奇机械
艺术形式
油棒画
作品创意说明
（限300字以内）：每天植物都释放出大量的氧气，这台机械能将氧气转化成其他的能力。实现能源的最大化。
申报者确认事宜
我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我确认所有申报资料属实。
我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：日期：年月日
番禺区青少年科技创新大赛组织委员会制
140科画申报表
（限300字以内）：
我的作品是《我的太空梦》
浩瀚的太空，充满了太多的奥秘。太空中，除了地球之外，还有存在生命的星球吗？每到夜晚，我常常仰望天空，数不清的星星向我眨着眼睛。我常想，地球为什么会绕着太阳转，月亮为什么会绕着地球转。
还有众多的星球，他们都按自己的轨道旋转，为什么转不到一块呢？为什么只有地球上有生命呢?这一连串的问题使我疑惑不解，所以我画的这幅画是我一个梦想，将来我长大能够成为一名宇航探险家，乘坐宇宙飞船去太空探索宇宙的奥秘。
年级
四（１３９）
学校全称
山西省阳泉市平定县张庄镇宁艾学校
联系电话
６１２２０３１
通讯地址
山西省阳泉市平定县张庄镇宁艾学校
邮政编码
０４５２００
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
张永序
男
1959.03
平定县张庄联校
小学一级教师
语文
####
画题：我的太空梦
艺术形式
绘画
作品创意说明
第29届山西省青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书出生年月20040420申报者寸免冠彩色近照学历类别幼儿园小学生初中生四140学校全称山西省阳泉市平定县张庄镇宁艾学校联系电话612203通讯地址山西省阳泉市平定县张庄镇宁艾学校邮政编码04520姓名性别出生年月所在单位职务或职称专业领域联系电话195904平定县张庄联校小学一级教师语文13623537652画题
第29届山西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
李旭蕊
性别
女
民族
汉
出生年月
我的作品是《我的太空梦》
浩瀚的太空，充满了太多的奥秘。太空中，除了地球之外，还有存在生命的星球吗？每到夜晚，我常常仰望天空，数不清的星星向我眨着眼睛。我常想，地球为什么会绕着太阳转，月亮为什么会绕着地球转。
还有众多的星球，他们都按自己的轨道旋转，为什么转不到一块呢？为什么只有地球上有生命呢?这一连串的问题使我疑惑不解，所以我画的这幅画是我一个梦想，将来我长大能够成为一名宇航探险家，乘坐宇宙飞船去太空探索宇宙的奥秘。
年级
四（１３９）
学校全称
山西省阳泉市平定县张庄镇宁艾学校
联系电话
６１２２０３１
通讯地址
山西省阳泉市平定县张庄镇宁艾学校
邮政编码
０４５２００
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
张永序
男
1959.03
平定县张庄联校
小学一级教师
语文
####
画题：我的太空梦
艺术形式
绘画
作品创意说明
第29届山西省青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书出生年月20040420申报者寸免冠彩色近照学历类别幼儿园小学生初中生四140学校全称山西省阳泉市平定县张庄镇宁艾学校联系电话612203通讯地址山西省阳泉市平定县张庄镇宁艾学校邮政编码04520姓名性别出生年月所在单位职务或职称专业领域联系电话195904平定县张庄联校小学一级教师语文13623537652画题
第29届山西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
李旭蕊
性别
女
民族
汉
出生年月
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
第31届广州市青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书申报说明：第31届省赛设“水资源”、“环境污染”和“太空探索”三个主题。
本届市申报者情况姓名付婧性别女民族汉】出生年月学历类别□幼儿园□小学生√□初中生年级初一学校全称南沙朝阳学校联系电话通讯%地址南沙区进港大道南创鸿嘉园裕丽街7栋2904邮政编码511458辅导教师姓名性别出生年月所在单位#职务/职称专业领域联系电话朱燕女南沙朝阳学校教师美术$画题：太空之城艺术形式绘画作品创意说明（限300字以内）：这幅画想表现出现代科学技术的发达，可以通过各种交通工具到达自己想去的星球。
而且还能利用宇宙的无限宽广来建立城市，以缓解不堪重负的地球的压力，从而使人们的生活变得更加丰富多彩。
人们借助列车、热气球、飞船、火箭等交通工具实现星球与另一星球的零距离跨越，太空之城犹如各星球之间的能量中转站，成为各星球之间的交通枢纽与要塞。
在宇宙枢纽上自由漫步、观景、玩耍、嬉戏等，已不再是地球人的梦想与憧憬！每个人都能在美丽浩瀚的太空安居乐业，太空成为人们赖以生存的另一方乐土！宇宙中的各星球相互依存，奏出一曲无语伦比的和谐乐章。
:申报者确认事宜我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我确认所有申报资料属实。
我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我服从大赛评委会的决议。
申报者签名：付婧监护人签名：郑晓辉日期：2015年11月14日广州市青少年科技创新大赛组织委员会办公室制。
《太空度假村》科幻画作品申报书
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：
监护人签名：
年月日
县级组 织机构 审查推 荐意见
负责人签名：
（单位盖章）
年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
一级教师
美术
联系电话
画题：《太空度假村》
艺术பைடு நூலகம்式
绘画
我建的这座太空度假村，人们可以在里面用餐，休息、学习；可以用高倍望远镜看到别的星 球。未来，人类将在太空居住，为了实现这一远大目标，我要从现在开始好好学习，长大后，为 建设太空度假村贡献自己的智慧和力量。
作 品 创 意 说 明
申报者 确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公 开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
第二届平凉市中小学生科技节活动
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
姓名
申 报
学历类别
□ 幼儿园
者
情 学校全称
况
通讯地址
性别 女 民族 汉 小学生 □初中生
出生年月 2009 年 12 月 年 级 三年级一班 联系电话 邮政编码
辅 姓名 性别 出生年月
导
教 师
男
1981 年 9 月
所在单位
职务(或职称) 专业领域
申报者签名：
监护人签名：
年月日
县级组 织机构 审查推 荐意见
负责人签名：
（单位盖章）
年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
一级教师
美术
联系电话
画题：《太空度假村》
艺术பைடு நூலகம்式
绘画
我建的这座太空度假村，人们可以在里面用餐，休息、学习；可以用高倍望远镜看到别的星 球。未来，人类将在太空居住，为了实现这一远大目标，我要从现在开始好好学习，长大后，为 建设太空度假村贡献自己的智慧和力量。
作 品 创 意 说 明
申报者 确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公 开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
第二届平凉市中小学生科技节活动
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
姓名
申 报
学历类别
□ 幼儿园
者
情 学校全称
况
通讯地址
性别 女 民族 汉 小学生 □初中生
出生年月 2009 年 12 月 年 级 三年级一班 联系电话 邮政编码
辅 姓名 性别 出生年月
导
教 师
男
1981 年 9 月
所在单位
职务(或职称) 专业领域
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第 16 届安岳县青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园☑小学生□初中生
年 级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务或职称
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
负责人签名：（单位盖章）年月日
安岳县青少年科技创新大赛组织委员会制
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名：监护人签名：年 月 日
县级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在安岳县第16届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画等奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届资阳市青少年科技创新大赛。
第 16 届安岳县青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
学历类别
□幼儿园☑小学生□初中生
年 级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务或职称
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
负责人签名：（单位盖章）年月日
安岳县青少年科技创新大赛组织委员会制
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名：监护人签名：年 月 日
县级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在安岳县第16届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画等奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届资阳市青少年科技创新大赛。