重症急性胰腺炎手术治疗时机及方式选择

力和腹腔高压发生率亦显著低于接受延期肠内营养的SAP 病人，当腹腔压力＜2.0kPa（15mmHg）时病人的EN耐受不良发生率显著低于腹腔压力＞2.0kPa者，提示轻度腹腔高压的SAP病人完全可以安全进行EN。

3.2早期EN的途径现已证实“如果将营养管置于空肠内，EN不会刺激胰腺外分泌功能”。在现有文献中，尽管有一关于经鼻胃管肠内营养的研究，并且认为急性胰腺炎病人经鼻胃管EN是可行的［8］，但值得注意的是这一组研究病人系较轻的急性胰腺炎。目前多数学者都认为空肠营养比较安全，多个指南也明确指出，应将喂养管放置到Treitz 韧带下方。目前最常用的途径是鼻空肠管和经皮内镜下空肠造口两种途径。临床实践中，内镜引导下或X线引导下放置鼻空肠管已经成为当前比较实用而成熟的操作，新的床旁无线电导航技术避免了搬动病人，在床旁更舒适地实现了鼻肠管放置，有经验的操作者可在床旁无引导下盲放。

3.3早期EN的输注及改善EN耐受性（1）首先要有EN 蠕动泵来控制速度，速度顺序渐进，逐渐达到目标剂量10

4.7~12

5.6kJ/（kg·d）［25～30kcal/（kg·d）］；（2）实施遵循序贯原则，先氨基酸或短肽型配方，后整蛋白型配方；（3）要有一个护士可执行的操作流程；（4）EN持续输注；（5）床头应抬高至30～45̊；（6）使用促进胃肠运动的药物或消化酶，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）。

3.4SAP早期EN的安全性空肠喂养对胰液分泌没有显著的影响，但早期EN过程中病人常常出现腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、误吸等不良反应，同时SAP病人有时可能出现机械性肠梗阻、腹腔高压、肠系膜血管血栓，甚至肠坏死等情况，如不监测、及时处理可能导致严重问题。因此，在早期EN过程中应严密监测病人EN的耐受情况。监测内容包括：（1）病人的主诉症状；（2）病人的腹部体征；（3）有时需要腹部平片或腹部CT。

停止EN指征：肠道出血、机械性肠梗阻、腹痛、腹胀明显加重；伴有一般情况恶化；膀胱压>2.7kPa（20mmHg）。

参考文献

［1］Mirtallo JM,Forbes A,McClave SA,et al.International consensus guidelines for nutrition therapy in pancreatitis［J］.J Parenter

Enteral Nutr,2012,36(3):284-291.

［2］李维勤,黎介寿.重症急性胰腺炎病人的阶段性营养支持策略［J］.江苏临床医学杂志,2002,6（2）：96-99.

［3］何长生,李维勤,虞文魁,等.重症急性胰腺炎早期肠内免疫营养支持［J］.肠外与肠内营养,2004,11(4):219-222.

［4］Nathens AB,Curtis JR,Beale RJ,et al.Management of the criti-cally ill patient with severe acute pancreatitis［J］.Crit Care Med,

2004,32(12):2524-2536.

［5］Liu H,Li W,Wang X,et al.Early gut mucosal dysfunction in pa-

tients with acute pancreatitis［J］.Pancreas,2008,36(2):192-196.［6］童智慧,李维勤,虞文魁,等.早期肠内营养添加谷氨酰胺对重症急性胰腺炎炎性反应和免疫功能的影响［J］.肠外与肠

内营养,2009,16(5):264-268.

［7］Al-Omran M,Albalawi ZH,Tashkandi MF,et al.Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis［J/OL］.Cochrane Da-

tabase Syst Rev,2010,20(1):CD002837.

［8］Eckerwall GE,Axelsson JB,Andersson RG.Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis:a clinical,ran-

domized study［J］.Ann Surg,2006,244(6):959-965.

（2012-05-02收稿）文章编号：1005-2208（2012）07-0535-04

重症急性胰腺炎手术治疗

时机及方式选择

张太平，李建，赵玉沛

【摘要】重症急性胰腺炎（SAP）是涉及多学科、多系统的复杂疾病，关于其治疗方案多年来一直存有争论。随着重症医学及SAP发病机制研究的进展，治疗的天平不断偏向非手术治疗，越来越多的SAP病人通过非手术治疗获得痊愈。虽然如此，但在胆源性胰腺炎、暴发性胰腺炎等特定类型的胰腺炎及坏死感染、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、出血等并发症的治疗中，外科手术仍然有着无可替代的重要作用。把握手术的适应证及手术时机，选择合适的手术方式，对提高SAP的疗效有着重要的临床意义。

【关键词】重症急性胰腺炎；手术时机

中图分类号：R6文献标志码：A

Timing and relevant kinds of surgery of severe acute pancreatitis ZHANG Tai-ping，LI Jian，ZHAO Yu-pei. Department of Surgery,Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing100730,China

Corresponding author:ZHAO Yu-pei,E-mail:zhao8028@263. net

Abstract Severe acute pancreatitis(SAP)is a complicated disease related to multiple departments and systems.With regards to the treatment stragtegies of SAP,there are controversies all the time.With the giant advances in critical care medicine field and researches about relevant mechanism and regulation of SAP,the pendulum of treatment gradually

作者单位：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院外科，北京100730

通讯作者：赵玉沛，E-mail:zhao8028@