糖尿病酮症酸中毒与高渗性昏迷

糖尿病酮症酸中毒与糖尿病非酮症高渗性昏迷

一、糖尿病酮症酸中毒

概念：糖尿病酮症酸中毒是各种诱因使体内胰岛素缺乏加重，胰岛素拮抗激素增加，使糖和脂肪代谢紊乱

加重，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征.是糖尿病的急性并发症.O ?-羟丁酸丙

酮乙酰乙酸统称酮体.

发病诱因：如感染、胰岛素治疗患者突然中止治疗或不恰当减量、饮食不当、胰岛素拮抗性药物如糖皮质激素的应用，应激情况，如外伤、手术、心脑血管病变等。

临床表现：患者烦渴多尿，极度乏力，食欲不振，恶心、呕吐、头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深大可有烂苹果味，后期尿少、皮肤于燥、血压下降、神志恍惚、终至昏迷。

实验室检查：高血糖：血糖多在16— 33. 4毫摩尔/升，若大于33.4毫摩尔/升，要警惕高渗性昏迷。尿

糖强阳性。酮体：血酮定性强阳性，定量多大于5毫摩尔/升；尿酮体呈阳性。酸中毒：血pH值和二氧化

碳结合力（C02CP）减低。临床上当病人血 PH值w 7. 1或C02CP V 10毫摩尔/升时为重度酸中毒，血 PH 值7. 1-7. 2或CO2CP 10-15毫摩尔/升，为中度酸中毒，血 PH值〉7. 2或CO2CP15-20毫摩尔/升，为轻度酸中毒。电解质改变：血钠、血钾可高，可低，可正常，血氯，血磷，血镁可降低。其他：血浆白细

胞可增多，血肌肝，尿素氮可轻度升高。

治疗：①目前主张小剂量胰岛素疗法，一般使血糖每小时约降低 4. 2-6. 1毫摩尔/升。对伴有昏迷，高热，休克，酸中毒并深大呼吸或血糖〉33. 3毫摩尔/升的患者，可酌情首次加用胰岛素10-20单位静脉注射。开始应1-2小时检测一次血糖，当血糖降至14毫摩尔/升以下，可改用5%葡萄糖输注，按3-6克葡萄糖加

入1个单位的胰岛素，使病人血糖维持在11毫摩尔/升左右。一直到酮体转阴，尿糖检查（+）时，可以过

渡到平日治疗。②补液总量一般按病人体重的8%-10%计算，约4000-6000ml/日，应视脱水程度而定。补

液速度先快后慢，根据年龄、心肾功能，而调整滴速。一般在第1小时补液500-1000ml，第2-4小时补液

1000ml，第5-9小时补液1000ml争取12小时内输入4000ml左右。开始选用生理盐水或林格氏液。待血糖

降至14毫摩尔/升以下，可改用5%葡萄液500ml加入4-8单位胰岛素。③一般不予纠酸，但当血pH降至7. 1或HCO3降至5.0毫摩尔以下，应予碳酸氢钠纠酸.④见尿补钾.血钾恢复正常后，仍应酌情补钾1周左右。

二、糖尿病非酮症高渗性昏迷

概念：糖尿病严重的急性合并症，是因高血糖引起血浆高渗透压严重脱水和进行性意识障碍的临床综合征特点是血糖极高而没有明显的酮症酸中毒

发病诱因：一般均有明显诱发因素，如：感染、高热、严重烧伤、手术、外伤、脑血管意外是最常见的诱因，导致血容量减少的疾病或用药：如腹泻、呕吐、利尿剂、甘露醇。

临床表现：前驱期表现为口渴，多尿和倦怠无力，反应迟钝，表情淡漠，如得不到及时治疗，会岀现严重脱水表现，皮肤干燥，唇肤干裂，血压下降，心跳加速，休克.神经系统表现有不同程度意识障碍，昏迷，可有一过性偏瘫癫痫发作.

实验室检查：血糖多在 33. 3-66. 6毫摩尔/升（600-1200mg）、血酮体阴性、血钠〉145毫摩尔/升、血浆渗透压升高、尿糖强阳性尿酮体阴性或弱阳性。

治疗：①最重要的就是补液，低渗溶液虽能迅速降低血浆渗透压，但血浆渗透压下降过快可能诱发脑水肿，并有可能出现溶血反应，故主张先输等渗氯化钠溶液，即生现盐水1000-2000ml，以后可根据血钠和

血浆渗透压测定结果再作决定。②如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。

③在输注生理盐水后，血浆渗透压〉350毫当量/升，血钠〉155毫摩尔/升，可考虑输注0 .45%氯化钠低渗

溶液,不宜过多过快，间断使用，总量不超过1000ml。当血浆渗透压降至 330毫当量/升时，再改输等渗溶

液。④补液速度应先快后慢，头 4小时补液量约占失水量的 1/3，一般要求头2小时输1000-2000ml，头12 小时输总量的1/2加上当日尿量，其余在24小时内输入。⑤胃肠道补液也是重要的治疗手段，可通过胃管注入温白开水补液，每小时250-500ml，4小时后酌情延长注入时间或减量，胃管补液量可占全日补液量

1/3-2/5，⑥胰岛素的用法基本同糖尿病酮症酸中毒，即小剂量胰岛素疗法，所需胰岛素比糖尿病酮症酸中毒（DKA ）小。高血糖是维护病人血量的重要因素，如血糖迅速降低而液体补充不足，将导致血容量和血压进一步下降。降糖速度太快又可使血管内渗透压下降过快，形成脑水肿。⑦补钾：与糖尿病酮症酸中毒相同。