血液净化原理,模式及治疗的选择

HF, UF=1L/h, t=2h
High Cut-Off
0,4
0,2
Standard HighFlux
0 1000
10000
100000
1000000
Molecular Weight [Dalton]
Molecular Weight [Da]
ICM (2002) 28:651-655
membrane characteristics
Daltons
•
Inflammatory Mediators (1,200-50,000)
“large”
“middle”
“small”
炎症介质的特征
介质 C3a C5a TNF-a C5a IL-621 IL-1Ra ILLPS Factor D 23000 分子量 2500 2800 17500x3 2800 25000 14000 89000 100000 23000
4
CRRT的分类

SCUF-缓慢连续超滤 CAVH-连续动静脉血液滤过 CVVH-连续静静脉血液滤过 HVHF－高容量血液滤过 CAVHD-连续动静脉血液透析 CVVHD-连续静静脉血液透析 CVVHFD－连续静静脉高通量透析 CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过 CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 MPS- 血浆置换 HP- 血液灌流和免疫吸附
纤维的流量，排除极小的气泡防止早期的凝血.

一个循环时间在20– 20/ minutes .
滤器和管路基本可以 72 小时使用,
但这包括重复使用的时间.
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Filtration Fraction（滤过分数）
Excreted 分泌，排泄.
Citrate is converted into citric acid.转化成枸橼酸
Or metabolised into glucose 代谢到糖.
Jean-Michel Lannoy Nikkiso ABP Director
9
PSHF系列滤器筛选系数/高截留分子量
不同分子量的筛选系数 分子类型 小分子 中分子 大分子 代表分子 尿素 肌酐 维生素B12 肌红蛋白 白蛋白 分子量（K D ） P S H F 筛选系数 0.06 0.113 1.355 17.8 65 1 1 0.974 0.2 0.016
3/29/2017 19
抗凝的选择
全身抗凝
无肝素抗凝 肝素 低分子肝素钙
鱼精蛋白
局部抗凝
枸橼酸
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积极主动预防管路的凝血 利用重新预冲和循环模式清除管路及滤器中的气泡
合适的枸橼酸剂量
图表显示钙在血浆中的分布情况.
离子 Calcium 50% 1.1 – 1.3 mmol/l
蛋白 Calcium 40% 0.95 – 1.2 mmol/l 复合 Calcium 10% 0.1 mmol/l
枸橼酸剂量考虑是 Total Calcium (typically 2.2-2.6 mmol/l) and Total
Aquarius System
Tips for improving filter life
PM-0063-11/2015-1
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肾脏替代治疗―的内容
1. 肾脏替代治疗的基本内容 2. 滤器的选择 3. 抗凝剂的应用
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预防滤器内的凝血(Recirculation)
重复循环模式：连接病人之前重复循环 20 - 40 /min ，
重复循环可以侵泡滤器的纤维，同时排空纤维中的 空气
.
滤器的纤维经过侵泡更加的饱满，改善血流通过
et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet. 2000 Jul 1;356(9223):26-30
plasma separation membrane
High Cut-Off Hemofilter
sieving coefficient
1 0.8 0.6 0.4 0.2
high cut-off Classical Filter 30 kD human kidney
0 100
1000
10000
100000
炎症介质分子量区间（1.2-53）KD 细胞因子类型 常见细胞因子 疾 病 促炎因子 促炎因子 促炎因子 促炎因子 抗炎因子 抗炎因子
3/29/2017
TNF-α IL-12 IL-8 IL-6 IL-10 TGF-β 1
分子量（KD） 3*17=51（三 脓毒血症；重症急性胰腺炎；重症肝炎 聚体） 重症肝炎 40 过敏性休克；脓毒血症；重症急性胰腺炎 8 脓毒血症；脓毒血症；重症急性胰腺炎 21-62 重症肝炎；重症急性胰腺炎 35-40 脓毒血症；重症急性胰腺炎 25
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枸橼酸是如何工作的?
ACD-A (Citrate Solution) 枸橼酸螯合了血循中 的钙.抑制了凝血
What
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超滤比率 Filtration Ratio Filtration Ratio是表示滤器中血液浓度增
加.
理想的超滤比率在低于 25%.
Filtration Ratio 是受到前稀释泵的影响 .
Filtration Ratio 是受到血流速的影响.
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Magnesium (typically 1.1 – 1.4 mmol/l). 影响到选择枸橼酸的量 Citrate dosing between 3.3 – 4.0 mmol/l.
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What does the body do with Citrate?
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肝素是如何工作的?
Heparin肝素抑制导致血液凝固和纤维蛋白凝块形成的反应. 肝素在抗凝系统中是多部位的作用. 小剂量的肝素，与抗凝血酶III结合， 可以抑制凝血酶块的形成通过消
除 Factor X因子. 减少了凝血素转化成凝血酶
治疗剂量的肝素有利于血滤器的寿命.
5Ronco
Electron micrographs of inner membrane surface
~ 0,30 µm ~ 0,09 µm : pore diameter < 0,01 µm < 0,02 µm
high cut-off* high flux
protein separation membrane
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New functional membrane with defined larger pore size
HCO membrane
Variation of membrane pore size
仔细观察预冲后管路的通畅.
保持静脉壶的血液水平在二分之一以上，
减少气血接触防止静脉小壶的凝血，静脉 小壶的凝血影响了血液的流速
压力降
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预防滤器内的凝血(Filtration Ratio%)
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如何选择血滤器 ？
Jean-Michel Lannoy Nikkiso ABP Director
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Molecular Weights （分子的重量或分子量的大 小）
Ashley et all. The Renal Drug Handbook, 2nd Ed. 2004, Medical Press, Abingdon, UK. ISBN: 1857758730
Jean-Michel Lannoy Nikkiso ABP Director
8
炎症介质的特征 介质 C3a C5a TNF-a STNRFI STNRFII IL-621 IL-1Ra IL- la PAF Factor D 蛋白结合 no no 部分 yes yes yes no no 部分 yes 分子量 2500 2800 17500x3 55000 75000 25000 14000 89000 450 23000
Filtration Fraction 滤过分数是 总液体通过
滤器的量与超滤量的相比

滤过分数通常是尽可能的低，理想是25%
Filtration Fraction 滤过分数是 不会受到前
稀释泵的影响
Filtration Fraction 滤过分数是会受到血流速
的影响 .
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保持超滤比率在 25 %一下.超滤比率是衡量滤器中
血液浓度 (血流速率与滤出是百分比）. 是多少血夜 进入滤器和多少液体排除的比较。
目标血流速度的目的制定达到低的超滤比率，
从而达到更长的滤器使用寿命.
高的血流速度可以达到低的超滤比率
如果临床需求允许可以提高血流速10 —15% 当连接病人时，可以延长治疗直到血流速度达到要求 尽可能的在病人开始治疗时防止血液的浓缩
3
CRRT 的特点和优越性
CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更 符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波 动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因 子，从而改善危重ARF患者的预后，更好的血液动力学 稳定性

更好的溶液控制能力和清除多余水分 累积的更好溶质清除性 维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质 改善营养支持
CRRT命名的发展
CRRT： Continuous renal replacement therapy（连续肾脏替代治疗） ICBP: Intensive care blood purification（重症血液净化） CBP： Continuous Blood purification （连续血液净化） MOST：Multi Organ Support Therapy （多脏器支持疗法）
1000000
Molecular weight [D]
HCO Membrane with increased permeability for inflammatory mediators
1
Sieving Coefficient
0,8
Median, 25th-75th percentiles)
0,6
CRRT 以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除Baidu Nhomakorabea体多余的水
分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳 定。不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。
5
原理与机制
吸附 对流
弥散 500 5000 50000
6
Solute Classes by Molecular Weight
Recent Studies in Membrane
Comparison of Interleukin-6 Removal Properties among Hemofilters Consisting of Varying Membrane Materials and Surface Areas