胆总管结石的护理查房
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治疗
以手术治疗为主，目的是取尽结石，解除胆道 梗阻，去除感染病灶，保持胆汁引流通畅，预 防胆石再发 非手术治疗 在炎症初期，病情较轻，可行非手术治疗。予 禁食﹑胃肠减压﹑补液﹑记出入量。静脉予抗 感染，解痉止痛等治疗
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治疗
手术治疗 ➢ 胆总管切开取石+T管引流术
首选方式，可保留正常的Oddi括约肌功能 适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅， 无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和 胆囊炎，可同时行胆囊切除术
评价
患者未发生胆瘘（7-11）
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专科护理
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T管
是一种前端为T形的橡胶管道，故称为T管。 一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹 壁戳口穿出体外，接引流袋
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T管引流的目的
引流胆汁 支撑胆道 了解胆道是否有残余结石 术后通过局部窦道处理残余结石（行胆道
镜取石）
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T管的护理措施
➢ 一级护理 ➢ 禁食、水 ➢ 持续心电监护及吸氧，生命体征平稳 ➢ 保持各引流管引流通畅 ➢ 口腔护理，会阴护理 ➢ 用药同前 引流量 ➢ 腹腔引流管：暗红色液体30ml ➢ T管：金黄色胆汁120ml
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术后第2天（7-1）
➢ 一级护理 ➢ 流质饮食 ➢ 拔除胃管、尿管 ➢ 停止心电监护、吸氧 ➢ 指导患者下床活动 ➢ 用药：同前 引流量 ➢ 腹腔引流管：淡红色液体20ml ➢ T管：金黄色胆汁120ml
拔管后1周内，注意观察患者的 肝
食欲、黄疸、腹部体征，警惕 胆汁外漏的发生
内 胆 管管T
胆总 管
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并发症的预防与护理
出血
➢ 严密观察生命体征及腹部体征。腹腔引流大量血 性液体超过100ml/h、持续3小时以上伴有心率增 快、血压波动时，提示腹腔出血；胆管内出血表 现为T管引流出血性胆汁或鲜血，及时报告医生， 防止发生低血容量性休克
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P3：营养失调（6-29）
目标
患者的营养状况得到改善
措施
•加强营养，纠正体液失衡 •禁食期间，静脉给与补充高营养、水、电解 质和维生素 •待能进食后予高营养、低脂、低蛋白、易消 化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的 维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、 水果等以保证机体对能量及营养的需要
腹腔引流管 T管
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治疗
➢ 胆肠吻合术 适用于胆总管扩张大于 2.5cm，下端有炎性狭窄 等梗阻性病变，且无法 用手术方法解除者，但 上段胆管必须通畅无狭 窄
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治疗
➢ ERCP+EST 操作简单，创伤小，适用于结石数量小、 高龄或伴有重要脏器疾病不能耐受手术者
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治疗
➢ 胆囊造瘘术 适 用 于 病 程 超 过 72h ， 全 身
中毒症状严重或不能耐受胆囊 切除术者。作为梗阻性黄疸术 前减黄的一种手段。但严重心 肺功能不全，或处于严重的中 毒性休克状态，不耐受此手术 ，考虑经皮胆囊减压引流
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术后并发症
1
出血
2
胆漏
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出血
腹腔内出血，多发生在术后24-48小时内，可 能与术中血管结扎线脱落及凝血功能障碍有关 。胆管内出血，多为结石、炎症引起血管壁糜 烂、溃疡或术中操作不慎引起
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术前治疗
➢一级护理 ➢禁食、水 ➢持续胃肠减压 ➢用药：抗炎（益保世林 2g BID）、护胃、解痉、
补液等 ➢术前准备：皮试、备皮、备血、术前宣教
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手术治疗
患者于2016年6月29 日8：00在全麻下行 剖腹探查+胆总管切 开取石+胆囊切除+T 管引流，于12:30安 返病房
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P6 潜在并发症 有出血、胆瘘的可能
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P1：疼痛（6-29）
目标 措施 评价
减轻患者的疼痛
•评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解 时间及患者对疼痛的耐受程度 •保持环境的安静舒适 •转移病人的注意力 •指导和协助病人，以减轻深呼吸、咳嗽、或 变换体位所引起的腹痛
患者疼痛有所减轻（6-30）
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术后第5天（7-4）
➢ 二级护理 ➢ 半流质清淡低脂饮食 ➢ 拔除腹腔引流管 引流量 ➢ T管：金黄色胆汁440ml
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术后第6天（7-5）
T：38.1℃ 血常规白细胞↑12.14×109个/L 胆汁培养示粪肠球菌阳性 改用抗生素：安灭菌2.4g TID 予温水擦浴，后体温降至正常
1 妥善固定，保持通畅
2
严密观察
3 并发症的预防与护理
4
拔管指征
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妥善固定
✓ 引流管不宜过短，活动时牵拉而 脱落
✓ 防止引流管扭曲、打折、受压 ✓ 经常挤捏引流管，防止管道堵塞 ✓ 平卧时引流管不高于腋中线，坐
位、站立或行走时不高于切口
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严密观察
正常胆汁
• 每日分泌量为800-1200ml • 呈黄绿色或金黄色、清亮、无渣、有
患者了解手术的注意事项，能主动配合治疗护理 （6-27）
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术后护理
护理诊断 P1 疼痛 与手术切口疼痛有关 P2 有T管引流异常的危险 与黄疸、引流口
胆汁渗漏、长期卧床等有关 P3 营养失调的可能：低于机体需要量 P4 体温过高：与细菌感染有关
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术后护理
P5 有皮肤完整性受损的危险：与术后长期 卧床及留置多根管道等有关
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入院宣教
介绍病区环境
晾晒区 配餐间
安全 通道
护士站
医生 办公室
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入院宣教
介绍管床医生及责任护士
管床护士
管床医生
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入院宣教
介绍疾病相关知识
温馨提示
胆总管结石常伴有腹部胀恶心、食欲 不振，皮肤、巩膜黄染 以清淡易消化的食物为主，忌油腻、辛
辣刺激性食物
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入院宣教
介绍病房的安全管理制度及规章制度
➢ 改善和纠正凝血功能
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并发症的预防与护理
胆漏
➢ 引流胆汁：将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗 胆瘘最重要的原则
➢ 维持水、电解质平衡 ➢ 防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围
被胆汁浸湿的敷料，给予氧化锌软膏涂敷局部皮 肤
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健康教育
入院宣教 术前宣教 术后宣教 住院期间宣教 出院宣教
既往史 高血压病史一年余
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检查
1. 体格检查 T:38.6℃ P:75次/分 R:20次/分 BP:135/75mmHg
专科检查 神清，痛苦貌， 右上腹压痛， 伴轻度反跳痛 Murphy征（+）
辅助检查
血常规: WBC↑
(12×109g/L）
上腹部MRI：
右肝管、胆囊管 及胆总管多发结 石，伴胆道系统 扩张，胆囊炎
胆总管结石护理查房
普外科
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主要内容
1
疾病相关知识
2
病例汇报
3
护理
4
健康宣教
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胆 道 系 统 解 剖
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胆 汁 的 分 泌
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定义
胆总管结石是指位于 胆总管内的结石，多位 于胆总管的中下段。随 着结石增多、增大和胆 总管扩张、结石堆积或 上下移动，常累及肝总 管
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手术当天（6-29）
➢ 一级护理 ➢ 禁食、水 ➢ 密切观察病情变化 ➢ 持续心电监护及吸氧，生命体征正常 ➢ 留置胃肠减压管、腹腔引流管、T管、尿管各一根 ➢ 用药：抗炎、止血、护胃、护肝、补液 引流量 ➢ 腹腔引流管：暗红色液体50ml ➢ T管：金黄色胆汁100ml
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术后第1天（6-30）
胆管炎 胆源性胰腺炎
反复刺激胆总管黏膜 胆管癌
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临床表现和体征
➢ 腹痛 ➢ 寒战、高热 ➢ 黄疸
Charcot三联征 +休克+神经精神症状 =Reynolds五联征
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辅助检查
➢ 实验室检查 血常规、肝肾电、血、尿淀粉酶 ➢ 影像学检查 B超（首选）
腹部X线平片 PTC、ERCP CT、MRI
引流量 T管：金黄色胆汁400ml
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术后第11天（7-10）
术后第12天（7-11）
抬高T管
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夹闭T管，出院
护理
术前护理
术后护理
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术前护理
护理诊断 P1 体温过高 与结石梗阻导致的急性炎症
有关 P2 知识缺乏 与疾病相关知识及康复知识
了解不够有关
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P1：体温过高（6-25）
评价
术后未发生切口出血、腹腔出血（7-5）
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P7：潜在并发症—胆瘘（6-29）
目标 措施
一旦发生胆瘘，及时处理
•有效引流胆汁，避免T管引流不畅 •有效指导病人带管活动，妥善固定T管 •及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，给 与氧化锌软膏涂抹局部皮肤 •密切观察患者有无发热，查看患者敷料情况
防跌倒防坠床 防走失防烫伤
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术前宣教
介绍术前各项检查的目的及意义
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术前宣教
介绍术前备皮、备血，药敏实验的目的
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术前宣教
➢术前三天开始训练床上排便及有效咳嗽， 告知其目的和意义
➢指导术前个人卫生及用物的准备 ➢告知患者术前12小时禁食、4-6小时禁饮
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术前宣教
与讲 患解 者相 沟关 通事
一定黏性 • 术后24小时内引流量约300-500ml，
恢复饮食后增至每日600-700ml，后 逐渐减少至约每日200ml 若<100ml/d或>1000ml/d,应查明原因
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严密观察
异常胆汁
草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化 红色：胆管内有出血情况 白色：胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆 色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白 胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出 来
目标
控制感染，体温下降到正常
措施
•密切观察生命体征 •高热时，给与酒精擦拭等物理降温方法 •遵医嘱给双氯芬酸钠栓退热，予抗生素抗炎
评价
患者体温下降至正常（6-27）
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P2：知识缺乏（6-25）
目标 措施 评价
患者掌握与疾病及康复有关的知识
•经常与病人交流，了解病人的真实感受，满 足病人的需求 •根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍 和手术相关的知识 •讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导 致的焦虑
病人住院期间皮肤完整
•向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的 重要性及措施 •协助患者修剪指甲 •温水擦洗，保持皮肤清洁 •保持床单位清洁干燥 •做好各引流管周围皮肤的护理
住院期间病人的皮肤完好（7-11）
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P6：潜在并发症—出血（6-29）
目标 措施
积极预防，尽早发现出血倾向
•密切观察生命体征 •观察切口敷料 •观察引流液的颜色、性质、量
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P2：有“T”管引流异常的危险（6-29）
目标 措施 评价
患者“T”管可以有效引流
•妥善固定：将T管妥善固定，不可固定于床单 上，避免翻身、活动时牵拉造成管道脱出 •保持引流通畅：防止引流管扭曲、折叠和受 压 •每天更换引流袋，注意观察液体颜色、性质、 量，更换时注意无菌操作
T管引流通畅（7-5）
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严密观察
异常胆汁
脓性或泥沙样浑浊：提示胆管内炎症感染严重或有泥 沙样残余结石 胆汁过多：提示胆道下端有梗阻的可能 胆汁过少：提示T管可能堵塞
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拔管指征来自百度文库
✓ T管放置时间：1~3个月 ✓ 胆汁正常流量逐渐减少 ✓ 病人无腹痛，黄疸，发热 ✓ 试行夹管1-2天 ✓ T管胆道造影，无异常
分类
按结石来源，分为原发性 胆总管结石和继发性胆总 管结石 按结石成分，可分为胆固 醇结石、胆色素结石、混 合型结石，其中以胆固醇 结石最为多见
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病因
胆道感染 胆道异物 胆道梗阻 代谢因素 胆囊功能异常 其他因素
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病理生理
肝胆管 阻塞
胆总管结石
胆汁淤积 嵌顿于壶腹部
评价
患者维持良好的营养状态（7-4）
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P4：体温过高（7-4）
目标 措施
控制感染，体温下降到正常
•密切观察生命体征 •高热时，给与酒精擦拭等物理降温方法 •遵医嘱给双氯芬酸钠栓退热，予抗生素抗炎
评价
患者维持良好的营养状态（7-7）
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P5：有皮肤完整性受损的危险（6-29）
目标 措施 评价
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胆漏
胆管损伤、胆总管下段梗阻、T管脱出所致。 病人若出现发热、腹痛、腹胀等腹膜炎的表现 ，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生 胆瘘
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基本信息
姓名：余礼秀
性别：女
年龄：57岁
职业：农民
民族：汉族
婚姻状况：已婚
居住地：湖北咸宁
入院时间：2016-6-25
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病史
现病史 患者一天前无明显诱因出现右上腹 疼痛伴呕吐，呕吐物为为内容物， 发热37.8℃，无腹胀腹泻、头痛头 晕等不适，B超提示：胆总管结石
宜
做 好 心 理 疏 导
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术后宣教
卧位，饮食、翻身、卫生等注意事项 监护仪、吸氧的目的及注意事项 指导病情观察要点 引流管放置的目的及注意事项 指导术后疼痛、发热等的处理方法 心理指导
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治疗
以手术治疗为主，目的是取尽结石，解除胆道 梗阻，去除感染病灶，保持胆汁引流通畅，预 防胆石再发 非手术治疗 在炎症初期，病情较轻，可行非手术治疗。予 禁食﹑胃肠减压﹑补液﹑记出入量。静脉予抗 感染，解痉止痛等治疗
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治疗
手术治疗 ➢ 胆总管切开取石+T管引流术
首选方式，可保留正常的Oddi括约肌功能 适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅， 无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和 胆囊炎，可同时行胆囊切除术
评价
患者未发生胆瘘（7-11）
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专科护理
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T管
是一种前端为T形的橡胶管道，故称为T管。 一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹 壁戳口穿出体外，接引流袋
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T管引流的目的
引流胆汁 支撑胆道 了解胆道是否有残余结石 术后通过局部窦道处理残余结石（行胆道
镜取石）
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T管的护理措施
➢ 一级护理 ➢ 禁食、水 ➢ 持续心电监护及吸氧，生命体征平稳 ➢ 保持各引流管引流通畅 ➢ 口腔护理，会阴护理 ➢ 用药同前 引流量 ➢ 腹腔引流管：暗红色液体30ml ➢ T管：金黄色胆汁120ml
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术后第2天（7-1）
➢ 一级护理 ➢ 流质饮食 ➢ 拔除胃管、尿管 ➢ 停止心电监护、吸氧 ➢ 指导患者下床活动 ➢ 用药：同前 引流量 ➢ 腹腔引流管：淡红色液体20ml ➢ T管：金黄色胆汁120ml
拔管后1周内，注意观察患者的 肝
食欲、黄疸、腹部体征，警惕 胆汁外漏的发生
内 胆 管管T
胆总 管
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并发症的预防与护理
出血
➢ 严密观察生命体征及腹部体征。腹腔引流大量血 性液体超过100ml/h、持续3小时以上伴有心率增 快、血压波动时，提示腹腔出血；胆管内出血表 现为T管引流出血性胆汁或鲜血，及时报告医生， 防止发生低血容量性休克
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P3：营养失调（6-29）
目标
患者的营养状况得到改善
措施
•加强营养，纠正体液失衡 •禁食期间，静脉给与补充高营养、水、电解 质和维生素 •待能进食后予高营养、低脂、低蛋白、易消 化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的 维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、 水果等以保证机体对能量及营养的需要
腹腔引流管 T管
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治疗
➢ 胆肠吻合术 适用于胆总管扩张大于 2.5cm，下端有炎性狭窄 等梗阻性病变，且无法 用手术方法解除者，但 上段胆管必须通畅无狭 窄
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治疗
➢ ERCP+EST 操作简单，创伤小，适用于结石数量小、 高龄或伴有重要脏器疾病不能耐受手术者
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治疗
➢ 胆囊造瘘术 适 用 于 病 程 超 过 72h ， 全 身
中毒症状严重或不能耐受胆囊 切除术者。作为梗阻性黄疸术 前减黄的一种手段。但严重心 肺功能不全，或处于严重的中 毒性休克状态，不耐受此手术 ，考虑经皮胆囊减压引流
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术后并发症
1
出血
2
胆漏
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出血
腹腔内出血，多发生在术后24-48小时内，可 能与术中血管结扎线脱落及凝血功能障碍有关 。胆管内出血，多为结石、炎症引起血管壁糜 烂、溃疡或术中操作不慎引起
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术前治疗
➢一级护理 ➢禁食、水 ➢持续胃肠减压 ➢用药：抗炎（益保世林 2g BID）、护胃、解痉、
补液等 ➢术前准备：皮试、备皮、备血、术前宣教
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手术治疗
患者于2016年6月29 日8：00在全麻下行 剖腹探查+胆总管切 开取石+胆囊切除+T 管引流，于12:30安 返病房
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P6 潜在并发症 有出血、胆瘘的可能
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P1：疼痛（6-29）
目标 措施 评价
减轻患者的疼痛
•评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解 时间及患者对疼痛的耐受程度 •保持环境的安静舒适 •转移病人的注意力 •指导和协助病人，以减轻深呼吸、咳嗽、或 变换体位所引起的腹痛
患者疼痛有所减轻（6-30）
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术后第5天（7-4）
➢ 二级护理 ➢ 半流质清淡低脂饮食 ➢ 拔除腹腔引流管 引流量 ➢ T管：金黄色胆汁440ml
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术后第6天（7-5）
T：38.1℃ 血常规白细胞↑12.14×109个/L 胆汁培养示粪肠球菌阳性 改用抗生素：安灭菌2.4g TID 予温水擦浴，后体温降至正常
1 妥善固定，保持通畅
2
严密观察
3 并发症的预防与护理
4
拔管指征
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妥善固定
✓ 引流管不宜过短，活动时牵拉而 脱落
✓ 防止引流管扭曲、打折、受压 ✓ 经常挤捏引流管，防止管道堵塞 ✓ 平卧时引流管不高于腋中线，坐
位、站立或行走时不高于切口
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严密观察
正常胆汁
• 每日分泌量为800-1200ml • 呈黄绿色或金黄色、清亮、无渣、有
患者了解手术的注意事项，能主动配合治疗护理 （6-27）
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术后护理
护理诊断 P1 疼痛 与手术切口疼痛有关 P2 有T管引流异常的危险 与黄疸、引流口
胆汁渗漏、长期卧床等有关 P3 营养失调的可能：低于机体需要量 P4 体温过高：与细菌感染有关
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术后护理
P5 有皮肤完整性受损的危险：与术后长期 卧床及留置多根管道等有关
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入院宣教
介绍病区环境
晾晒区 配餐间
安全 通道
护士站
医生 办公室
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入院宣教
介绍管床医生及责任护士
管床护士
管床医生
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入院宣教
介绍疾病相关知识
温馨提示
胆总管结石常伴有腹部胀恶心、食欲 不振，皮肤、巩膜黄染 以清淡易消化的食物为主，忌油腻、辛
辣刺激性食物
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入院宣教
介绍病房的安全管理制度及规章制度
➢ 改善和纠正凝血功能
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并发症的预防与护理
胆漏
➢ 引流胆汁：将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗 胆瘘最重要的原则
➢ 维持水、电解质平衡 ➢ 防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围
被胆汁浸湿的敷料，给予氧化锌软膏涂敷局部皮 肤
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健康教育
入院宣教 术前宣教 术后宣教 住院期间宣教 出院宣教
既往史 高血压病史一年余
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检查
1. 体格检查 T:38.6℃ P:75次/分 R:20次/分 BP:135/75mmHg
专科检查 神清，痛苦貌， 右上腹压痛， 伴轻度反跳痛 Murphy征（+）
辅助检查
血常规: WBC↑
(12×109g/L）
上腹部MRI：
右肝管、胆囊管 及胆总管多发结 石，伴胆道系统 扩张，胆囊炎
胆总管结石护理查房
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主要内容
1
疾病相关知识
2
病例汇报
3
护理
4
健康宣教
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胆 道 系 统 解 剖
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胆 汁 的 分 泌
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定义
胆总管结石是指位于 胆总管内的结石，多位 于胆总管的中下段。随 着结石增多、增大和胆 总管扩张、结石堆积或 上下移动，常累及肝总 管
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手术当天（6-29）
➢ 一级护理 ➢ 禁食、水 ➢ 密切观察病情变化 ➢ 持续心电监护及吸氧，生命体征正常 ➢ 留置胃肠减压管、腹腔引流管、T管、尿管各一根 ➢ 用药：抗炎、止血、护胃、护肝、补液 引流量 ➢ 腹腔引流管：暗红色液体50ml ➢ T管：金黄色胆汁100ml
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术后第1天（6-30）
胆管炎 胆源性胰腺炎
反复刺激胆总管黏膜 胆管癌
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临床表现和体征
➢ 腹痛 ➢ 寒战、高热 ➢ 黄疸
Charcot三联征 +休克+神经精神症状 =Reynolds五联征
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辅助检查
➢ 实验室检查 血常规、肝肾电、血、尿淀粉酶 ➢ 影像学检查 B超（首选）
腹部X线平片 PTC、ERCP CT、MRI
引流量 T管：金黄色胆汁400ml
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术后第11天（7-10）
术后第12天（7-11）
抬高T管
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夹闭T管，出院
护理
术前护理
术后护理
精品PPT
术前护理
护理诊断 P1 体温过高 与结石梗阻导致的急性炎症
有关 P2 知识缺乏 与疾病相关知识及康复知识
了解不够有关
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P1：体温过高（6-25）
评价
术后未发生切口出血、腹腔出血（7-5）
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P7：潜在并发症—胆瘘（6-29）
目标 措施
一旦发生胆瘘，及时处理
•有效引流胆汁，避免T管引流不畅 •有效指导病人带管活动，妥善固定T管 •及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，给 与氧化锌软膏涂抹局部皮肤 •密切观察患者有无发热，查看患者敷料情况
防跌倒防坠床 防走失防烫伤
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术前宣教
介绍术前各项检查的目的及意义
精品PPT
术前宣教
介绍术前备皮、备血，药敏实验的目的
精品PPT
术前宣教
➢术前三天开始训练床上排便及有效咳嗽， 告知其目的和意义
➢指导术前个人卫生及用物的准备 ➢告知患者术前12小时禁食、4-6小时禁饮
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术前宣教
与讲 患解 者相 沟关 通事
一定黏性 • 术后24小时内引流量约300-500ml，
恢复饮食后增至每日600-700ml，后 逐渐减少至约每日200ml 若<100ml/d或>1000ml/d,应查明原因
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严密观察
异常胆汁
草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化 红色：胆管内有出血情况 白色：胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆 色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白 胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出 来
目标
控制感染，体温下降到正常
措施
•密切观察生命体征 •高热时，给与酒精擦拭等物理降温方法 •遵医嘱给双氯芬酸钠栓退热，予抗生素抗炎
评价
患者体温下降至正常（6-27）
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P2：知识缺乏（6-25）
目标 措施 评价
患者掌握与疾病及康复有关的知识
•经常与病人交流，了解病人的真实感受，满 足病人的需求 •根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍 和手术相关的知识 •讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导 致的焦虑
病人住院期间皮肤完整
•向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的 重要性及措施 •协助患者修剪指甲 •温水擦洗，保持皮肤清洁 •保持床单位清洁干燥 •做好各引流管周围皮肤的护理
住院期间病人的皮肤完好（7-11）
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P6：潜在并发症—出血（6-29）
目标 措施
积极预防，尽早发现出血倾向
•密切观察生命体征 •观察切口敷料 •观察引流液的颜色、性质、量
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P2：有“T”管引流异常的危险（6-29）
目标 措施 评价
患者“T”管可以有效引流
•妥善固定：将T管妥善固定，不可固定于床单 上，避免翻身、活动时牵拉造成管道脱出 •保持引流通畅：防止引流管扭曲、折叠和受 压 •每天更换引流袋，注意观察液体颜色、性质、 量，更换时注意无菌操作
T管引流通畅（7-5）
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严密观察
异常胆汁
脓性或泥沙样浑浊：提示胆管内炎症感染严重或有泥 沙样残余结石 胆汁过多：提示胆道下端有梗阻的可能 胆汁过少：提示T管可能堵塞
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拔管指征来自百度文库
✓ T管放置时间：1~3个月 ✓ 胆汁正常流量逐渐减少 ✓ 病人无腹痛，黄疸，发热 ✓ 试行夹管1-2天 ✓ T管胆道造影，无异常
分类
按结石来源，分为原发性 胆总管结石和继发性胆总 管结石 按结石成分，可分为胆固 醇结石、胆色素结石、混 合型结石，其中以胆固醇 结石最为多见
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病因
胆道感染 胆道异物 胆道梗阻 代谢因素 胆囊功能异常 其他因素
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病理生理
肝胆管 阻塞
胆总管结石
胆汁淤积 嵌顿于壶腹部
评价
患者维持良好的营养状态（7-4）
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P4：体温过高（7-4）
目标 措施
控制感染，体温下降到正常
•密切观察生命体征 •高热时，给与酒精擦拭等物理降温方法 •遵医嘱给双氯芬酸钠栓退热，予抗生素抗炎
评价
患者维持良好的营养状态（7-7）
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P5：有皮肤完整性受损的危险（6-29）
目标 措施 评价
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胆漏
胆管损伤、胆总管下段梗阻、T管脱出所致。 病人若出现发热、腹痛、腹胀等腹膜炎的表现 ，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生 胆瘘
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基本信息
姓名：余礼秀
性别：女
年龄：57岁
职业：农民
民族：汉族
婚姻状况：已婚
居住地：湖北咸宁
入院时间：2016-6-25
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病史
现病史 患者一天前无明显诱因出现右上腹 疼痛伴呕吐，呕吐物为为内容物， 发热37.8℃，无腹胀腹泻、头痛头 晕等不适，B超提示：胆总管结石
宜
做 好 心 理 疏 导
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术后宣教
卧位，饮食、翻身、卫生等注意事项 监护仪、吸氧的目的及注意事项 指导病情观察要点 引流管放置的目的及注意事项 指导术后疼痛、发热等的处理方法 心理指导
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