大病历书写纸
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
电子病历书写要求规范
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
胸腔积液大病历书写范文
胸腔积液大病历书写范文# 胸腔积液大病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“感觉胸口闷得慌，就像有块大石头压着，还老是喘气费劲，都好多天了。
”患者皱着眉头说道。
三、现病史。
患者大概在[X]周前，开始觉得胸部有些不舒服，那种闷的感觉就像夏天在特别闷热的小屋里，透不过气来。
刚开始还以为是累着了或者没休息好呢，就没太在意，想着过两天就好了。
可是啊，这胸闷不但没减轻，还越来越严重，就像有人偷偷地给胸口塞了更多的东西。
而且喘气也变得很费劲，就像在高原上缺氧似的，走几步路就得停下来大口喘气，这可把患者给吓坏了。
患者自己在家试着休息了几天，还吃了点以前治感冒时剩下的药（具体药名不详），可一点用都没有。
这胸闷喘气的情况在这几天里越来越糟糕，尤其是在晚上，平躺着的时候感觉更难受，得坐起来才稍微能喘口气。
没办法，就只能来咱们医院看看了。
患者这期间没有咳嗽带血，也没有发烧、胸痛（除了那种闷闷的难受之外），没有恶心、呕吐，大小便也还算正常，就是这胸口的问题把人折磨得不行。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
就小时候经常感冒，像别的孩子一样，一到冬天就容易鼻子不通气、流鼻涕，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么手术。
对药物也没有什么过敏的，用患者自己的话说就是“皮实着呢，吃啥药都没出过啥岔子”。
预防接种史都是按照国家规定来的，没落下过。
五、个人史。
患者不抽烟，说闻不了那烟味，呛得慌。
偶尔喝点小酒，也就是逢年过节和亲戚朋友聚在一起的时候喝个一两杯，平时基本不沾酒。
生活比较规律，每天晚上大概[X]点就上床睡觉了，早上[X]点左右起床。
饮食也比较均衡，没有什么特别的偏好，用他的话讲就是“五谷杂粮都吃，不挑食”。
妇科病历书写
整理课件
1
现病史
• 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 • 主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量
及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情 况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 • 主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随 症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、 孕、产关系等。 • 主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动 度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或 胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
整理课件
16
阴道手术前消毒铺巾
整理课件
17
• 适应证 经阴道手术前，如人流、取环、上环、经阴道分娩、宫颈 锥切、阴式子宫切除术等。
• 准备工作 用物：无菌手术单、碘伏棉球、卵圆钳、弯盘、无菌手套。
• 操作方法 1．患者膀胱截石位，卵圆钳钳夹碘伏棉球顺序消毒外阴 三遍：大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内侧上1/3、会阴。 2．戴无菌手套，铺巾顺序：会阴单、腹部、腿套 3．消毒阴道、宫颈：
• 引发淋病的病原体是“淋病奈瑟氏菌”，即俗称的淋球菌。 这种病菌拥有自我调节能力，能够通过变异获得抗药性， 或者至少使药物的疗效下降，并且它正在对越来越多种类 的抗生素发展出这种免疫力。先是青霉素对它失效，再是 四环素，环丙沙星，而现在到了头孢克肟。
整理课件
26
整理课件
7
体格检查
• 妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三 合诊或直肠指诊。
• 妇科检查需记录以下内容： • 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。 • 阴毛分布：正常；异常。 • 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、
口腔门诊病历书写模板
口腔门诊病历书写模板病后定期复诊，维护口腔卫生，避免吸烟和饮酒等不良惯，定期检查牙周状况，避免疾病复发。
牙龈炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为刷牙时出血。
经检查，患者口腔卫生状况一般，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，但无附着丧失。
经诊断，患者患有慢性牙龈炎。
治疗计划为洁治术，包括口腔卫生宣教、洁治、喷砂、抛光和上药等。
医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。
牙周炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为牙龈出血、口臭和牙齿松动。
经检查，患者口腔卫生状况较差，牙面大量色素附着，牙龈上牙石III°，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，PD约3-5mm，下颌前牙区牙齿松动I-II°。
经诊断，患者患有慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。
治疗计划为牙周序列治疗，包括口腔卫生宣教、洁治、龈下超声刮治、手工根面平整和激光照射等。
医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。
患者近一周来左下磨牙后区感到胀痛，咀嚼时疼痛明显，伴有口臭，口腔异味，来院就诊。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：左下智齿冠周红肿，牙龈增厚，有脓液排出，叩痛明显。
X线示：左下智齿近端根尖周围骨质密度降低，根尖周围模糊，可见根管内充填物。
诊断：左下智齿冠周炎治疗计划：拔除左下智齿，口腔清创，使用抗生素和消炎药物。
处置：已向患者交代清楚治疗方案及费用，患者知情同意后，左下智齿局部浸润麻醉，拔除智齿，口腔用生理盐水冲洗，清除脓液和坏死组织，使用红霉素和甲硝唑口服，外用复方莪术油涂抹患处，口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。
医嘱：口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。
患者已知晓治疗方案和费用，并同意接受治疗。
对右下后牙进行高速钻洞，清除龋齿，备洞，消毒，使用95%酒精滴入并吹干，使用磷酸酸蚀液冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，进行光照，分层填充树脂，再进行光照固化。
电子病历书写规范
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
门诊病历书写范例
门诊病历书写范例：咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
PE：T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid签名：xxx慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。
电子病历书写规范
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
电子病历书写规范
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
病历书写
查体－常规查体
连续记录不分段，严格按顺序写。 顺序：
⒈ 生命体征：T、P、R、BP
⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、 表情、体位、查体是否合作等 ⒊ 皮肤、淋巴结： ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口
查体－常规查体
⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和
抵抗，甲状腺及气管检查；
⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 ②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感
叩诊：叩诊音
听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音
查体－常规查体
心脏及血管检查：
视诊：心前区隆起及心尖搏动位臵 触诊：心尖搏动的性质、位臵及强度，有无 震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦 音 血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉 搏、有无周围血管征
病历书写
西安交通大学第一医院 石志红
病历书写包括的内容
1、住院病历：普通住院病历，再次住院 病历，接收病历，完整病历
2、病程记录：首次病程记录，一般病程 记录，特殊病程记录 3、其它医疗文件：医嘱，检查单，病案 首页，各种讨论记录
普通住院病历
1、一般项目
2、病史：主诉
现病史
既往史，个人史，月经婚育史，家族史
例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周
10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按 “上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年
前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，
曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治 疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短 加重，伴有下肢浮肿。（院外治疗情况）曾自服“氨茶 碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，（鉴
口腔门诊病历书写模板
口腔门诊病历书写模板(总16页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。
牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。
龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
大病历参考模板(完善版)
参考模板一般项目姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，工作单位，住址，入院时间，病史采集时间，病史陈述者（注明关系），可靠程度。
主诉 20字以内，症状及持续时间。
现病史患者本次疾病发生发展，诊疗等方面详细情况（按时间顺序），包括1.本次就诊主要疾病的首次发作情况，时间、地点、起病缓急、可能原因及诱因。
2、主要症状特点及发展变化情况，性质，阵发性或持续时间、程度、缓解加剧因素（与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等）。
3、伴随体征，有意义的阴性体征。
4、诊疗经过，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述）。
做过何种检查及结果。
5、发病来一般状况，患者自发病以来，精神、神志、睡眠、食欲、大小便、体重改变（时间范围）、体力变化。
既往史平素身体健康状况及疾病传染病史，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、最高高低压，治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统无心悸、气促、（咯血）、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无心脏疾病、风湿热病史。
消化系统无（慢性）腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血、黄疸、无食欲不振、恶心及呕吐史，（无慢性腹泻、便秘）大便正常。
泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛、淋漓，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿（尿色），无肾毒性药物应用史，无下疳、淋病、梅毒性病史。
造血系统无苍白、头晕、乏力，皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血及牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
病历书写纸
甘肃省中医院
中医住院医师规范化培训入院记录
姓名
轮训科室
书写时间
指导老师
病历份数
甘肃省中医院
中医住院医师规范化培训住院病历
姓名
轮训科室
书写时间
指导老师
病历份数
甘肃省中医院
中医住院医师规范化培训门诊病历
姓名
轮训科室
书写时间
指导老师
病历份数
门诊病历
姓名：性别：年龄：职业：名族: 婚况：初诊时间：初诊科室：病历号：工作单位：
常住地址：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史及过敏史：
家族史：
其他情况：
专科情况：
辅助检查：
中医辨证分析：
初步诊断：
中医诊断：
西医诊断：治疗方案：。
住院病历纸张使用、排列顺序及页码编制的规定
附件10云南省住院病历纸张使用、排列顺序及页码编制的规定一、住院病历纸张使用的规定1. 同一医院住院病历纸张规格大小必须一致，一般使用16开大小纸张，医院使用计算机打印病历可用A4纸。
2. 凡进入住院病历的纸张，规格大小小于入院病历的均需分类粘贴在规格统一的纸张上。
如：检验报告单、其他辅助诊断检查报告单、各种告知书（病危通知单、死亡通知单等）、入院证、院外带入的病情或用药证明等。
二、运行期病历排列顺序1.三测单（按时间先后倒排，第1页在后，最后一页在前）2.长期医嘱单（按时间先后倒排,第1页在后，最后一页在前）3.临时医嘱单（按时间先后倒排，第1页在后，最后一页在前）4.入院病历（包括：完整病历、入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。
5.病程记录：（1）常规病程记录从首次病程记录开始，按时间先后顺序顺排，包括日常三级查房记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、术前小结、术前讨论、术后病程记录、与患者或家属的谈话记录、科内讨论、院内讨论、死亡小结、死亡讨论记录。
（2）手术相关记录：在所有病程记录之后，按下列顺序排列手术相关记录：A．按手术同意书、麻醉同意书、镇痛泵同意书、术中特殊用药签字单、手术前审批资料的顺序排列；B．术前麻醉医师访视记录；C. 按手术记录、麻醉记录、术中器械清点记录顺序排列；D. 在手术室发生抢救者，麻醉医师用病历附页纸书写病情变化或变更麻醉方式告知及患方签字记录、抢救记录。
手术医师书写病情变化、变更手术方式告知及患方签字记录；E．术后访视记录。
如再有手术，应将最近的手术相关记录放在最前面。
（3）各种讨论记录应书写至病程记录中，如另页用格式化讨论记录单独书写（死亡病例讨论记录单独书写，置于其他讨论记录之后），应排列在病程记录之后，按时间顺序倒排。
6. 会诊记录：分院内会诊记录及院外专家会诊记录，分别按会诊时间先后倒排。
7. 手术以外的签字法律文书：授权委托书，死亡通知书（含尸解告知及签字）、知情同意书，输血同意书，特殊检查治疗同意书，病危告知书、医保自费、乙类项目使用同意书，审批单、器械条形码等，归类后分别按时间先后倒排。
病历书写规范完整版本
病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。
如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。
病历书写规范
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五.诊疗知情同意记录 对非手术病人自入院当天后72小时内，经管医师必须与患 者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话， 记录内容包括 患者入院后主要病情，重要的体格检查结果, 辅助检查结果，诊断，已采取的医疗措施，进 一步的诊疗措施，医疗风险，并发症、预后及 防范措施，患者本人或家属应注意的事项，患 者签名，医师签名，谈话日期等。
7
婚姻、生育及月经史 ⑴婚姻史：是否结婚、结婚年龄、配偶健 康状况，有无子女及子女的健康情况等。 ⑵生育史：生育情况的记录方式如下：足 月产次数―早产次数― 流产次数― 现在子女 数 。 ⑶月经史：记录方式如下：
初潮年龄经
期
（天）
末次月经时间(或绝经年龄)
月经周期（天）
此外还应询问月经量、性质，有无痛经和白带 情况。
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六.疑难、危重病例讨论记录
疑难病历讨论记录是指由科主任或具有副 主任医师以上专业技术任职资格的医师，主 持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不 确切的病例进行讨论的记录。内容包括讨论日 期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职 务、讨论意见等。
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七.抢救记录 抢救记录是指对危重患者采取的抢救措施 所作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时 间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技 术职务等。记录抢救时间应当具案未定，基础疾病 未控制等原因使病人入院后手术准备时间超过 5天，须行知情谈话。 在实际工作中发生下列情况，如医生对患 者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突 然变化，特殊用药，严重的药物反应时，可根 据医疗需要再进行知情同意谈话并记录。
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诊疗知情谈话内容： 患者病情：包括入院时至告知时症状、体 征，辅助检查结果，尤其是阳性结果，诊断及 治疗措施，医疗中存在的风险和并发症，疾病 本身的并发症以及防范措施。
大病例书写规范
1）一般项目:籍贯（须写明省、市或县别）、入院日期：急症或重症应注明时刻。
均应填年月日病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。
2）主诉•电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。
以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。
•患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
•不宜用诊断或检验结果代替症状。
•主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
3）现病史•将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每重要症状发生的时日及其发展变化的过程。
与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。
•在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。
•按系统询问伴随的症状，以免遗漏。
•过去检查及治疗情况。
•对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。
•与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。
4）过去史•一般健康状况强壮或虚弱。
•急性传染病史按时间先后顺序。
记载其疾病发生时间，治疗结果, 有无并发症。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。
•曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。
•按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。
•过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。
电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。
如对青霉素过敏，写为“对青霉素过敏”5）.个人史•出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。