病历书写基本规范(安徽省立医院)
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范病历是医疗机构中记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对于医疗质量和医患关系具有重要影响。
为了确保病历的准确性、完整性和可读性，以下是病历书写的基本规范：1. 病历格式规范病历应按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
各项内容之间应有明确的分隔线，以便于阅读和查找。
2. 书写工具和规范病历应使用黑色或者蓝色的水笔或者签字笔书写，不得使用铅笔或者红色字迹。
字迹应工整、清晰，避免浮现涂改和含糊现象。
书写时应注意字体的大小和间距，保证整齐有序。
3. 语言表达规范医务人员在书写病历时应使用简洁明了的语言表达，避免使用含糊不清或者难以理解的词语。
应采用标准化的医学术语，不得使用口语化或者俚语。
4. 病历内容准确性病历应真实、准确地记录患者的病情和诊疗过程，不得夸大或者隐瞒病情。
医务人员应及时更新病历内容，确保与患者的实际情况一致。
5. 签名和盖章规范医务人员在书写病历后应及时签名，并在病历上盖上医疗机构的公章。
签名应清晰可辨，盖章应完整无缺。
二、病历管理制度为了保护患者隐私和确保病历的安全性，医疗机构应建立健全的病历管理制度，包括以下方面：1. 病历保密管理医务人员应严格遵守患者隐私保密的原则，不得将患者的病历内容泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立相应的保密制度，对违反保密规定的人员进行严肃处理。
2. 病历存档管理医疗机构应建立规范的病历存档管理制度，确保病历的安全性和可追溯性。
病历应按照患者的就诊日期和病历号进行归档，存放在专门的档案室，并定期进行备份和归档。
3. 病历查阅管理医务人员在查阅病历时应提供合法、合理的理由，并经过授权。
医疗机构应建立病历查阅登记制度，记录查阅人员、查阅时间和目的，确保病历的合法使用。
4. 病历质量评估医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。
病历书写基本规范与管理制度精选全文
可编辑修改精选全文完整版病历书写基本规范与管理制度1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。
如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录一般应每天记录一次，(一般患者可2—3日写一次)，重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。
病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求安徽省立医
参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。《醉翁亭记》就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1．初读文章，结合工具书梳理文章字词。2．朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例
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2.首页应包括姓名、性别、出生年月、民族、 婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏 史等等；
3.儿科患者、意识障碍、创伤患者及精神病患 者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要 时写明陪伴者工作单位、住址和联系号码。
安徽省立医院病历书写基本规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
安徽省病历书写规范 各种记录
首次病程记录
1.首次病程录由经治医师或值班医师 执业医 首次病程录由经治医师或值班医师(执业医 首次病程录由经治医师或值班医师 书写。 师)书写。 书写 2.书写首次病程记录应当在患者 入院 小时内 书写首次病程记录应当在患者入院 书写首次病程记录应当在患者 入院8小时内 完成，急诊、抢救患者应在治疗、 完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后 6小时内据实补记 ， 并注明抢救完成时间及补 小时内据实补记， 小时内据实补记 记时间。 记时间。 3.首次病程录需另页书写，书写时首先注明书 首次病程录需另页书写 首次病程录需另页书写， 写日期和时间，同行适中位置标明“ 写日期和时间，同行适中位置标明“首次病程 录”。 4.首次病程录的内容包括摘要记录病例特点、 首次病程录的内容包括摘要记录病例特点、 首次病程录的内容包括摘要记录病例特点 诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、 诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划及 措施等。 措施等。
特殊诊疗记录
1. 特殊诊疗记录是指经治医师书写的反映特殊诊疗 如胸穿、骨穿等）时患者情况、 （ 如胸穿 、 骨穿等 ） 时患者情况 、 诊疗经过及处理情 况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。 况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。 特殊诊疗记录书写时不需另列专页 不需另列专页， 2. 特殊诊疗记录书写时 不需另列专页 ， 首先注明书写 记录日期和时间，同行适中位置用红墨水 红墨水笔标明特殊 记录日期和时间 ， 同行适中位置用 红墨水 笔标明特殊 诊疗项目名称。 诊疗项目名称。 特殊诊疗记录由实施医师书写， 3. 特殊诊疗记录由实施医师书写 ， 特殊情况下可由第 一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审 一助手书写， 但第一助手书写的记录应由实施医师审 签。 4.特殊诊疗记录内容包括患者一般情况 诊疗目的、 特殊诊疗记录内容包括患者一般情况、 4.特殊诊疗记录内容包括患者一般情况、诊疗目的、 诊疗经过及措施， 诊疗经过及措施，应特别注意观察处理的事项等
病历书写基本规范(范本)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
安徽省病历书写规范
u 急诊患者就诊，及时统计生命体征、意识状态、救治办法及抢救经过。 抢救经过应写明抢救开始时间，抢救办法和用药，结束时间及参加抢救 人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细统计死亡时间、死亡 原因和死亡诊疗
安徽省病历书写规范
第9页
病历书写基本要求
病历书写标准及基本要求
病历书写标准
客观、真实、准确、及时、完整、规范
病历书写基本要求
u 要求格式和内容在要求时间内由符合资质对应医务人员书写 u 使用蓝黑、碳素墨水，需复写病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用红
色墨水标“取消”字样并署名 u 使用汉字，通用外文缩写或无正式汉字译名症状、体征，疾病名称可使
并统计在留观病历上 • 观察期发觉患者需要住院，应联络好相关科室，注明患者去向 • 患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外
治疗办法和注意事项 • 按归档病历管理并保管
安徽省病历书写规范
第14页
病历书写要求与格式
住院病历
住院病历内容要求
u 实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容 u 内容：普通项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月
用外文 u 规范医学术语，文字工整，字迹清楚，表示准确，语句通顺，标点正确 u 出现错字，双划线划在错字上，保留原统计清楚可辨，注明修改时间，
修改人署名 u 上级医务人员有修改下级医务人员书写病历责任实习、试用期医务人员
及进修医师书写病历，由经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并红 色墨水署名
安徽省病历书写规范
u 见书
安徽省病历书写规范
安徽省病历书写规范(单项否决)
抢救记录
在抢救结束后6小时内完成
有抢救无抢救记录或未在6小时内完成
乙级
阶段小结
住院时间﹥30天，应有科主任主持大查房记录、阶段小结，内容包括病情分析与评估。
缺科主任主持大查房记录或阶段小结
乙级
病危患者护理
由护士根据专科特点书写
缺病重患者护理记录
丙级
术前讨论记录
要求手术者参加
未按规定进行术前讨论或手术者未参加
1、严禁涂改、伪造病历记录
有相关痕迹
丙级
2、产科病历必须有新生儿脚印与母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确
缺新生儿脚印与母亲右手拇指印或新生儿性别错误
丙级
3、排序正确、内容齐全
内容整页缺失
丙级
4、各种记录必须有医师亲笔签名不得他人模仿、代签。非本院医师书写记录，由本院执业医师审阅修改签名
缺签名
乙级
注：1、每份出院归档病历质控标准为100分，甲级病历≥90分，大于75分而小于90分的为乙级病历，丙级病历≦75分，一份病历中存在3个乙级病历条款者应评定为丙级病历。
2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准为10分，质控结果≥8分为合格病历。
丙级
术前讨论记录
特殊、重大、新手术由医务处审批
缺审批
乙级
术前讨论记录
院外专家会诊报医务处审批
缺审批
乙级
手术记录
手术者书写，术后24小时内完成，特殊情况下第一助手书写，术者签名
缺手术记录或未在24小时内完成
术中植入材料登记表（含条形码）
缺术中植入材料登记表（含条形码）
丙级
术后首次病程录
参加手术的医生在术后连续三天记录
病历书写基本规范标准
病历书写基本规范标准(总34页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March病历书写基本规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。
药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。
度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。
六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版医院病历是医生用来记录患者病情、诊疗过程及治疗效果的重要文件，具有非常重要的法律和医疗价值。
为了规范病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定以下《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。
一、患者基本信息记录要完整准确。
病历首页应填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等，并核对患者身份证件。
同时应注明患者的主诉、既往史、家族史等详细信息，为后续诊疗提供依据。
二、诊断与治疗计划要明确具体。
医师应在病历中明确填写诊断结果、治疗方案、用药剂量和频次等关键信息，确保医疗行为符合规范标准，避免出现因不当治疗而导致患者健康风险。
三、手术与操作记录要详实全面。
对于手术患者，医师应在病历中详细记录手术名称、操作过程、术中情况和术后处理等内容，确保手术过程的合规性和安全性。
四、医嘱执行与效果评估要有迹可循。
医师开出的医嘱应明确具体，患者执行情况也需有明确记录。
对于治疗效果，应及时记录患者的病情变化及治疗效果评估，为后续诊疗提供参考依据。
五、费用记录与结算流程要规范透明。
病历中应有患者的费用记录，包括医疗费、药品费、检查费等明细，结算过程应合规透明，保证患者知情权和权益。
六、病历书写与归档要整齐规范。
医师应按照规范要求书写病历，字迹清晰，内容完整，不得有涂改和模糊不清的情况。
同时，病历要按照规定流程进行归档保存，确保信息安全和隐私保护。
以上为《2024医院病历书写基本规范与管理制度》的内容要点，各科室医务人员应严格遵守规范要求，确保医疗质量和安全水平，提升医疗服务水平，保障患者权益。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范病历是医务人员记录患者诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和医患关系具有重要影响。
为了保证病历的准确性、完整性和规范性，以下是病历书写的基本规范：1. 病历书写者要真实、客观地记录患者的病情和诊疗过程，不得随意夸大或缩小病情。
2. 病历应使用标准的医学术语和符号，避免使用不规范的缩写和俚语。
3. 病历应按照时间顺序记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，确保信息的连贯性和完整性。
4. 病历中涉及的各项检查结果、治疗方案、用药情况等应详细记录，包括检查日期、结果、单位、参考范围等。
5. 病历中的医嘱应明确、具体，包括用药剂量、频次、疗程等信息，避免模糊不清或遗漏。
6. 病历中涉及的医学图像资料，如CT、MRI等，应与病历内容相符，确保准确性。
7. 病历应注明病患的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，以便医务人员进行识别和管理。
8. 病历书写过程中应注意书写工整、清晰，不得涂改或使用涂改液，如有错误应及时划掉并注明正确的内容。
二、病历管理制度为了保证病历的安全性、可追溯性和保密性，医疗机构应建立完善的病历管理制度，确保病历的合规性和质量。
1. 病历管理责任医疗机构应明确病历管理的责任部门和责任人，建立病历管理工作小组，负责制定和执行病历管理制度，并定期进行病历质量评审。
2. 病历书写培训医疗机构应定期组织医务人员进行病历书写培训，包括病历书写规范、医学术语使用、病历质量控制等内容，提高医务人员的书写水平和意识。
3. 病历质量审核医疗机构应设立病历质量审核岗位，对病历进行定期抽查和审核，发现问题及时指导医务人员进行修改和补充。
4. 病历存档和保管医疗机构应建立完善的病历存档和保管制度，确保病历的安全性和可追溯性。
病历应按照患者住院号或就诊日期进行归档，存放在专用的病历室或档案室中，严禁私自带出或随意调阅。
5. 病历信息安全保护医疗机构应加强病历信息的安全保护，建立病历信息系统，对病历进行电子化管理。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
十三、病历书写与医疗纠纷处理
1.医疗机构应确保病历在医疗纠纷处理中的真实性和完整性，为纠纷处理提供客观依据。
2.医务人员在发生医疗纠纷时，应严格按照规定保存和提供病历资料，不得篡改、隐匿或销毁。
3.医疗机构应建立医疗纠纷病历资料审查机制，对纠纷病历进行独立、公正的审查。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
一、病历书写规范
1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
2.病历应采用蓝黑或黑色墨水书写，字体端正，字迹清晰，不得使用铅笔、红色墨水及涂改液。
3.病历应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称及非正式名称。
4.病历书写应遵循以下顺序：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归。
2.医疗机构应加强对医务人员的法律教育和培训，提高其法律意识，防范法律风险。
3.医疗机构应建立健全病历法律风险评估机制，对潜在法律风险进行识别、评估和预防。
4.医疗机构应制定应急预案，对病历书写相关的法律纠纷进行及时处理。
十二、病历书写与学术研究
1.医务人员应充分利用病历资料进行学术研究，提高医疗技术水平。
1.医疗机构应制定病历质量控制方案，明确质量控制目标、内容、方法、周期等。
2.病历质量控制应涵盖病历书写的各个环节，包括病历完整性、准确性、及时性、规范性等。
3.医疗机构应设立病历质量控制小组，定期对病历进行抽查、评价，对存在的问题进行反馈、整改。
4.医疗机构应将病历质量控制结果纳入医务人员绩效考期开展病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
四、病历书写与管理制度更新
病历书写基本规范(课件-)PPT课件
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程、诊断和治疗情况的重要文件，对于医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为了规范病历书写，提高医疗质量，制定本病历书写基本规范及管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等基本信息，并注明病历类型（门诊/住院病历）。
2. 病历格式（1）病历应按照时间顺序记录患者就诊过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访等内容。
（2）病历应使用规范的医学术语和简洁明了的语言描述，避免使用含糊、主观性的表达。
（3）病历应使用黑色或者蓝色水笔书写，字迹清晰，不得使用涂改液或者修正带。
3. 病历内容（1）主诉：患者主诉应详细记录，包括症状的发生时间、程度、持续时间等。
（2）现病史：记录患者当前的疾病状况，包括起病时间、病情变化、治疗情况等。
（3）既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
（4）个人史：记录患者的生活习惯、吸烟、饮酒等情况。
（5）家族史：记录患者家族中是否有遗传性疾病或者其他相关疾病。
（6）体格检查：详细记录患者的身体状况，包括生命体征、体格指标、特殊体征等。
（7）辅助检查：记录患者的实验室检查、影像学检查等结果。
（8）诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确诊断。
（9）治疗方案：根据诊断结果，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
（10）随访：记录患者的治疗效果和随访情况。
4. 病历签名病历应由主治医师亲自书写，并在病历末尾签名确认，确保病历的真实性和可靠性。
三、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者隐私保护法律法规，确保患者病历的保密性。
2. 病历归档（1）病历应按照科室和患者姓名的首字母顺序进行归档，便于查阅和管理。
（2）病历归档时应注明归档日期和归档人员的签名。
3. 病历查阅（1）医务人员查阅病历时应填写查阅登记表，包括查阅日期、姓名、查阅目的等。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为了确保病历的准确性和规范性，以下是病历书写的基本规范：1. 病历封面病历封面应包括医疗机构名称、科室名称、患者姓名、性别、年龄、住院号、病历编号、入院日期等基本信息，并注明患者的主要诊断。
2. 病历首页病历首页应包括患者的主要病情、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，并注明患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
3. 病程记录病程记录应详细记录患者的病情变化、体征变化、实验室检查结果、医疗措施、用药情况等内容，并及时更新。
4. 诊断与治疗计划诊断与治疗计划应明确患者的主要诊断和治疗方案，并注明医生的签名和日期。
5. 手术记录手术记录应详细记录手术操作过程、麻醉情况、出血量、术后处理等内容，并注明手术医生和麻醉医生的签名和日期。
6. 出院记录出院记录应包括患者的出院诊断、治疗效果评价、出院医嘱等内容，并注明主治医生的签名和日期。
7. 医嘱单医嘱单应明确患者的用药、剂量、频次、疗程等内容，并注明医生的签名和日期。
二、病历管理制度为确保病历的安全性和完整性，医疗机构应建立完善的病历管理制度，包括以下方面：1. 病历保密医疗机构应加强对病历的保密工作，确保患者个人隐私不被泄露。
医务人员在处理病历时应严格遵守保密规定，不得将病历外传或者随意披露。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，确保病历的保存时间和存放位置符合相关规定。
病历存档室应设有专门的保管人员，负责病历的整理、归档和查询工作。
3. 病历质量监控医疗机构应定期进行病历质量监控，包括对病历书写规范性、完整性和准确性的检查。
发现问题应及时纠正，并对相关人员进行培训和指导。
4. 病历复印与借阅医疗机构应建立病历复印与借阅管理制度，明确病历复印和借阅的权限和程序。
对于需要复印或者借阅的病历，应填写相应的申请表，并经过相关部门的审批。
医院病历书写基本规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
病历书写基本规范(范本)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历书写的基本规范在医学领域中，病历书写是非常重要的。
为了确保病历的准确性和完整性，以下是病历书写的基本规范。
一、病历书写和修改要求1.病历应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写应当字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
2.如果书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3.如果病历中涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应当及时重新书写。
如果涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上用红笔直接作错误更正，并签字，注明更正、修改时间。
二、记录时限规定1.入院病历（大病历）、入院记录应在当天或至迟24小时内完成，首次病程录必须在8小时内完成，病危病人在2小时内完成。
2.急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录。
3.急诊留观病人的入观首次病程录必须在4小时内完成。
4.在抢救急危患者时，医师未能及时书写病历的，可以在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
5.对病危患者应当根据病情变化随时记病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
6.XXX病人及外科手术后病例连续三天记病程录。
7.急诊留观患者入观后24小时内、住院患者入院后三天内必须有主诊医师（组长）的查房内容。
8.一般病例在出院、转院前，病程录必须反映出主诊医师（组长）的意见。
三、记录基本内容1.入院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录中的既往史应包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入我院时书写的记录，现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。