大黄联合双歧杆菌三联活菌散预防呼吸机相关性肺炎的临床疗效研究

2.2不良反应：观察组和对照组的不良反应发生率分别为8.89%和17.78%，均较低，观察组低于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。

见表2。

表2不良反应发生率[n（%）]3讨论HB是以肝炎为主，可涉及机体多个器官的传染性疾病。

我国作为人口众多的发展中国家，发病率约7.2%，HB患者数量庞大[5]，严重威胁国民健康，社会负担大，对HB的治疗一直为研究焦点。

HB肝硬化为HB反复发作形成的肝损害疾病，多由于未有效控制HBV诱发，早期不易诊断，常累及多个器官，并发症多。

核苷类药物为临床常用抗病毒药物，安全性较高，服用方便，且可作用于HBV聚合酶，抑制其活性[6]；抗炎效果好，对HB具有积极治疗意义，为临床首选治疗HB药物。

但长期服用，体内HBV病毒可能会产生耐药性，从而使药效降低。

拉米夫定为常见治疗HB药物，在细胞内可代谢生成活性形式，抑制HBV聚合，掺入HBV DNA链中阻止HBV复制。

治疗效果好、安全性高，但易发生耐药性，研究指出，耐药多发生于服用半年之后，3/4患者在5年内会发生耐药反应[7]。

恩替卡韦同样可在细胞内转化为活性形式，可作用于HBV聚合酶、RNA 负链和HBV DNA正链，起到强力抗病毒作用，并有良好的长期效果；恩替卡韦还可显著改善肝纤维化情况，对肝硬化患者尤其适用；且有不易耐药的优点[8]，但费用较高。

治疗中用药方案的确定需结合病症及依从性等各项因素，并与患者及其家属协商，考虑到费用等原因，通常不采取联合用药。

本文研究显示，两组在治疗后0.5年和1年的HBV DNA 指标均小于治疗前（P<0.05），两组治疗0.5年后ALT指标趋于稳定，小于治疗前（P<0.05），两组的Child-Pugh评分在治疗后0.5年和1年后明显减小（P<0.05），且两组HBeAg转阴率随着治疗时间延长不断上升（P<0.05）。

恩替卡韦组的各项指标改善程度更大（P<0.05）。

服用恩替卡韦和拉米夫定组的不良反应发生率分别为8.89%和17.78%，均较低，恩替卡韦组更低，差异无统计学意义（P>0.05）。

本文与相关研究一致[6-8]，可进一步佐证两种药物的治疗特点。

综上所述，相对于服用拉米夫定，服用恩替卡韦后抗病毒效果更优，HBeAg转阴率更高，ALT和Child-Pugh评分改善程度更好，免疫系统得到更好的改善。

恩替卡韦不易耐药，且不良反应少，具有很好的疗效。

参考文献[1]李宝龙.核苷类药物在100例乙型肝炎肝硬化患者治疗中的效果评价[J].中国保健营养，2016，26（17）：70-71.[2]文正燕，孙传俊.核苷类药物对HBeAg阴性的乙型肝炎肝硬化患者的抗病毒疗效分析[J].中国实用医药，2013，8（9）：110-111. [3]张正伟.核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理[J].医药与保健，2015，29（9）：228-229.[4]徐春雨.核苷类药物在乙型肝炎后肝硬化治疗中的应用与疗效[J].中国继续医学教育，2016，8（4）：165-166.[5]唐仁玉.乙型肝炎肝硬化患者应用耐核苷类药物治疗的免疫改善及疗效分析[J].海峡药学，2015，27（10）：133-134. [6]邓国雄.核苷类药物在乙型肝炎肝硬化治疗中的应用分析[J].医学理论与实践，2013，26（23）：3133-3134.[7]黄英男，吴昊.乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗研究进展[J].世界临床药物，2012，40（9）：233-238.[8]曹辉.乙型肝炎肝硬化应用核苷类药物进行治疗的临床分析[J].中国疗养医学，2015，24（3）：248-249.组别例数血磷升高消化道出血肾功能异常发生率观察组对照组χ2 P 45450（0.00）1（2.22）4（8.89）7（15.56）0（0.00）0（0.00）4（8.89）8（17.78）1.54>0.05大黄联合双歧杆菌三联活菌散预防呼吸机相关性肺炎的临床疗效研究伍银银姚莉*（合肥市第二人民医院重症医学科合肥230011）摘要：目的：探讨大黄联合双歧杆菌三联活菌散在预防呼吸机相关性肺炎（VAP）中的作用。

方法：本研究纳入合肥市第二人民医院ICU机械通气患者160例，随机分组为常规治疗组（A组）、常规治疗+鼻饲大黄治疗组（B组）、常规治疗+鼻饲双歧杆菌三联活菌散组（C组）、常规治疗+鼻饲大黄和双歧杆菌三联活菌散组（D组）共四组，每组40例，观察7d，统计VAP发生率、VAP发生时间，分别于入科第1、7天观察腹泻发生情况。

结果：D组VAP发病率明显低于A、B、C组，发生时间晚于各组，差异有统计学意义（12.5%vs50%、30%、32.5%，4.020.76d vs5.320.79d、6.000.78d、6.420.63d，P<0.05）。

D组腹泻发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论：大黄联合双歧杆菌三联活菌散能显著降低VAP发生率、延迟VAP 发生时间，腹泻发生率低。

关键词：呼吸机相关性肺炎大黄双歧杆菌三联活菌中图分类号：R563.1文献标识码：B文章编号：1672-8351（2019）06-0112-02呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），是成人ICU内常见院内感染，国内常用定义是气管插管或气管切开接受机械通气48h后发生的肺炎，包括机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎[1，2]。

VAP与ICU住院时间、机械通气天数和死亡率增加有一定相关性，在原有疾病基础上使死亡率增加30%以上，严重影响预后[3]。

临床上积极预防、治疗VAP 能缩短住院时间、机械通气时间、降低住院费用和病死率。

有研究显示大黄和益生菌制剂在预防VAP中有着一定作用，然而重症患者应用大黄后大便次数增多，增加护理工作量同时，更重要的是增加压疮发生风险，相反，益生菌制剂可调节肠道功能，有治疗肠道功能紊乱疗效，这两种药物联合应用能否相得益彰呢？本研究通过在机械通气患者中联合应用这两种药物，观察在VAP预防中有无价值。

1资料与方法1.1一般资料：采用前瞻性随机对照研究方法，选择2016年3月~2018年5月在本院ICU住院160例有创机械通气患者，随机分为4组，即A 、B 、C 、D 组，每组40例。

各组性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统II （APACHE II ）评分、机械通气原因方面未见显著差异（P >0.05）。

该研究通过我院伦理委员会认证、批准，各入组病例患者家属均签署知情同意书。

1.2诊断标准[4]：如同时满足下列或至少2项可考虑诊断VAP ：①体温>38°C 或<36°C 。

②外周血白细胞计数>10×109/L 或<4×109/L 。

③气管支气管内出现脓性分泌物。

需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。

1.3排除标准：机械通气前48h 内已发生肺部感染；机械通气时间少于48h ；对本研究药物过敏；肠道手术或胃肠严重创伤至不能进食；严重肝肾功能不全；放弃治疗出院。

1.4治疗方法：A 组：采用基础治疗加早期、广谱、足量的抗菌药物控制感染，基础治疗包括严格手卫生、口腔护理Q6h ，抬高床头30，应用质子泵抑制剂，控制血糖，早期胃肠道营养，定期清洁呼吸机，每日评估。

B 组：在A 组基础上加用大黄颗粒，3次/d ，6g/次。

C 组：在A 组基础上加用双歧杆菌三联活菌散，3次/d ，2粒/次。

D 组：A 组基础上加用大黄颗粒和双歧杆菌三联活菌散，大黄3次/d ，6g/次，双歧杆菌三联活菌散3次/d ，2粒/次。

以上各组均以7d 作为一个治疗单位。

1.5观察指标：观察VAP 发病率、VAP 发生时间，入科第1、7天腹泻发生率。

1.6统计学方法：采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s ）表示，采用t 检验，P <0.05为差异有统计学意义。

2结果2.1各组VAP 发病率、VAP 发生时间比较：与A 、B 、C 组相比，D组VAP 发病率低、发生时间晚，差异有统计学意义，P <0.05。

见表1。

表1各组VAP 发病率、VAP 发生时间注：a.D 组VAP 发生率低于A 、B 、C 组，差异有统计学意义，P <0.05；b.D 组VAP 发生时间晚于A 、B 、C 组，差异有统计学意义，P <0.05。

2.2各组腹泻发生情况比较：D 组腹泻发生率高于A 、C 组，差异无统计学意义（P >0.05），明显低于B 组，差异有统计学意义，P =0.00。

见表2。

表2各组腹泻发生率比较[n （%）]注：第7天D 组腹泻发生率高于A 、C 组，差异无统计学意义，明显低于B 组，差异有统计学意义，P <0.05。

3讨论VAP 是有创机械通气常见并发症之一，基于诊断标准、不同地区经济水平、医院类型等情况的不同，VAP 发病率在9%~27%之间，病死率可高达20%~70%[5]。

相对于治疗，预防VAP 给患者带来更大益处。

研究[6，7]发现改变口腔或胃内细菌定植可有效预防VAP ，鼻饲双歧杆菌能降低胃液pH 值，抑制胃内细菌定植，延迟VAP 发生时间并降低VAP 发生率[8]。

一项多中心随机对照研究[9]亦发现应用益生菌可降低VAP 发生率、延迟VAP 发生时间，降低体内炎症反应程度。

大黄是临床常见的中药制剂，临床有研究显示大黄能显著降低危重创伤患者VAP 发病率[10]，证实能改善急性肺损伤患者呼吸力学、血流动力学及氧合情况，降低多脏器功能不全发生率，缩短ICU 住院时间[11]。

本研究中联合应用大黄和双歧杆菌三联活菌散与单独应用两种药物相比，VAP 发病率明显降低、VAP 发生时间显著延迟，提示两种药物联合应用预防VAP 效果更显著。

临床应用中大黄使用剂量小，对肝肾毒性影响甚微，临床可忽略，但大黄泻下作用显著，临床使用过程中腹泻发生率高，严重者可能引发机体水电解质失衡，影响疾病进展及预后，增加压疮发生风险，同时增加护理工作量。

本研究中单独应用大黄组腹泻发生率高，而大黄和双歧杆菌联合应用情况下腹泻发生率明显降低，提示双歧杆菌对于大黄引起的腹泻可能起到拮抗作用，两种药物相辅相成，对VAP 预防发挥协同作用。

综上所述，联合应用大黄与双歧杆菌三联活菌散可明显降低呼吸机相关性肺炎的发病率、延迟VAP 发生时间，腹泻发生率低。

参考文献[1]American Thoracic Society.Infectious Diseases Society 0f America.Guidelines for the management of adults with hospital acquired ，ventilator-associated ，and healthcare-associated pneu-monia[J].Am J Respir Crit Care Med ，2005，17l （4）：388-416.[2]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J].中华内科杂志，2013，52（6）：524-543.[3]Kollef MH ，Shorr A ，Tabak YP ，et al.Epidemiology and out-comes of healthcare associated pneumonia.Chest ，2005，128：3854-3862.[4]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[M].中华内科杂志，2013，52（6）：524-543.[5]Resende M ，Monteiro SG ，Calegari B ，et al.Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in northern Brazil:an analytical descriptive prospective cohort study [J].BMC Infectious Diseases ，2013，13（1）：1-6.[6]谭薇，郭桂芳，王乐强，等.早发性与晚发性呼吸机相关性肺炎病原学分析[J].中华医院感染学杂志，2007，5（17）：524-526.[7]童朝辉，王臻，王辰，等.医院获得性肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌下呼吸道感染及耐药分析[J].中华医院感染学杂志，2003，13（7）：674-676.[8]张应金，苏永棉，梁凤潇，等.益生菌预防新生儿呼吸机相关性肺炎的临床疗效研究[J].中国小儿急救医学，2012，19（4）：405-407.[9]王定淼，陈琳，陈勇，等.早期应用复合乳酸菌预防呼吸机相关肺炎的临床疗效及对炎症因子的影响研究[J].临床肺科杂志，2015，20（9）：1645-1648.[10]周应，周建平，蒋小春，等.大黄在预防创伤后呼吸机相关性肺炎中的价值[J].现代实用医学，2009，19（12）：939.[11]明自强，俞林明，吕银祥，等.大黄对急性肺损伤机械通气患者肺保护的研究[J].中华中医学学刊，2011，29（4）：920-921.*通讯作者A 组B 组C 组D 组F/χ2PnVAP 发生例数（n ）VAP 发病率（%）VAP 发生时间（d ）402050a4.02±0.76b401230a5.32±0.79b401332.5a6.00±0.78b40512.5a6.42±0.63b13.1478.410.000.00D 组（n=40）A 组（n=40）B 组（n=40）C 组（n=40）腹泻发生情况（n/%）第1天1（2.5）03（7.5）0第7天6（15）1（2.5）29（72.5）2（5）。