软伤病历格式

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中国软组织疼痛研究会XX（指市名）第X软组织疼痛医院
椎管内外软组织损害性头颈肩臂痛与腰骶臀腿痛病史记录
姓名性别年龄职业工种住院号
通讯地址：电话：
工作单位名称：地址：邮编：电话：
一、主诉：着重询问（一）发病原因（有无外伤史以及工作性质和劳动强度等因素）、
（二）病程（这次发作有无诱发因素如过度劳累、轻度外伤、发烧特别是病毒性感染等，还是急性外伤后遗？何时起病，是初发还是复发？如属复发，则更应查明首次发作的时日，曾发作过几次，每次的征象变化，当时诊疗情况，有否治愈，有无残留征象？）、（三）征象（包括头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身各个关节部位的疼痛以及麻木、麻刺、麻痛或冷、痒等征象，特别对上、下肢传导征象的走向、途径、从何处开始到何处为止，连贯性或非连贯性或局限于哪个部位；有无椎-基底动脉供血紊乱、植物性神经功能紊乱、循环系统功能紊乱、呼吸系统功能紊乱、消化系统功能紊乱、泌尿生殖系统功能紊乱、运动系统功能紊乱等征象；女性还要涉及结婚史、生育史、月经史和有无痛经、月经紊乱、生殖器痛、性交痛和性欲冷淡以及男性涉及生殖器痛和性功能障碍等？）、（四）病情演变（是否属时发时好、多次反复发作逐渐演变为时轻时重，最后发展为持续性痛而有间歇性加重的发展过程？是否由一处的疼痛经久未愈，逐渐发展为多处或全身的疼痛？有无因咳嗽、喷嚏或排便等腹压突增而加剧疼痛的程度？有无握拳少力、举手无脉、持物落地、哮喘、早搏、间歇性跛行、大小便功能障碍等临床表现？）、（五）以往诊疗史（诊疗医院的名称和诊疗医生的姓名、特种辅助检查如脑血流图、椎动脉造影、肌电图、B超、椎管造影、CT扫描、核磁共振成像等编号与诊断、临床诊断、治疗方法和治疗效果等情况以及影响疼痛治疗的高血压、冠心病、脑动脉硬化、糖尿病特别是隐性糖尿病等病史）。

以上五点病史要点应按次逐一询问清楚，并做好详细记录。

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二、体格检查：着重（一）心：（二）肺：（三）腹：
（四）血压：（五）其它检查的阳性体征：
头颈肩背臂痛的局部检查
一、颈胸脊柱正坐位（有无侧凸、过度前凸、过度后凸或旋转等畸形？向何方侧凸？何
处发痛？传导至何处？有无麻木、麻刺感，传导至何处？）：
二、颈脊柱被动活动（前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转有无运动范围受限？哪种活动征象加重？活动时何处发痛，传导至何处？有无麻木、麻刺感加重，传导至何处？）：
三、上肢情况（有无肩胛骨活动发响和肩关节功能障碍？有无肘、腕、指的关节功能障碍？有无肌肉萎缩、肌力特别是握力的肌肉减弱或消失？有无手臂感觉障碍如麻、胀、凉、增厚等以及皮肤色泽和脉搏等变化？）：
四、局部检查：
（一）肩关节及上肢各关节的活动功能、肌力、腱反射、皮肤感觉的测定。

（二）双上肢外展高伸试验：
五、压痛点检查：
（一）枕颈部压痛点左右左右
1、枕外隆凸( ) ( ) 7、颈椎横突尖( ) ( )
上项线( ) ( ) 8、项伸肌群和项筋膜( ) ( )
2、枕骨项平面( ) ( ) 9、颈椎后关节( ) ( )
3、颞骨乳突( ) ( ) 10、胸骨颈切迹( ) ( )
内侧( ) ( ) 11、胸锁乳突肌胸骨头( ) ( )
4、下颌支外侧( ) ( ) 锁骨头( ) ( )
下颌角( ) ( ) 12、胸大肌骨( ) ( )
5、颧弓( ) ( ) 13、前斜角肌下端（第1肋骨）( ) ( )
6、颈椎棘突( ) ( )
（二）背部压痛点左右左右
1.胸椎棘突( ) ( ) 4.胸椎横突尖( ) ( )
2.胸椎板( ) ( ) 5.背伸肌群和背筋膜( ) ( )
3.胸椎后关节( ) ( )
(三)肩部压痛点左右左右
1.肩胛骨上角（）（）7.大圆肌肩胛骨（）（）
2.肩胛骨脊柱缘（）（）锁骨（）（）
3.冈上肌肩胛骨（）（）8.三角肌肩峰（）（）
肩胛冈（）（）肩胛冈（）（）4.斜方肌肩峰（）（）9.肱三头肌长头肩胛盂下唇（）（）
锁骨（）（）10.肩胛下肌肩胛下窝（）（）
5.冈下肌肩胛骨（）（）11.肩胛骨喙突（）（）
6.小圆肌肩胛骨（）（）
（四）上臂压痛点左右左右
1.冈上肌肱骨( ) ( ) 8.胸大肌肱骨( ) ( )
2.冈下肌肱骨( ) ( ) 9.三角肌肱骨( ) ( )
3.小圆肌肱骨( ) ( ) 10.肱骨内上髁( ) ( )
4.肱三头肌外侧头肱骨( ) ( ) 11.尺神经沟( ) ( )
5.肩胛下肌肱骨( ) ( ) 12.肱骨外上髁( ) ( )
6.大圆肌肱骨( ) ( ) 13.桡屈侧肘关节囊( ) ( )
7.背阔肌肱骨( ) ( )
(五) 前臂和手部压痛点左右左右
1.尺骨鹰嘴( ) ( ) 7.掌骨背侧骨隆突( ) ( )
2.桡骨环韧带( ) ( ) 8.头状骨背侧骨隆突( ) ( )
3.前臂伸肌群筋膜( ) ( ) 9.第1掌骨结节( ) ( )
4.桡骨茎突( ) ( ) 10.腕掌侧横韧带( ) ( )
5.尺骨头背侧( ) ( ) 11.豌豆骨( ) ( )
6.尺骨茎突( ) ( ) 12.屈指肌腱鞘( ) ( ) 注:记号(+++)=高度敏感压痛点；(++)=中度敏感压痛点；(+)=轻度敏感压痛点；
(--)=压痛点不敏感。

(六)颈脊柱“六种活动功能结合压痛点强刺激推拿”检查左（）右（）（七）实验室检查：
1．血常规：2。

尿常规：3。

粪便检查：4．红细胞沉降率：5。

血小板计数：6。

出凝血时间：7．抗“O”：8。

类风湿因子：9。

粘蛋白：10．血糖：11。

肝肾功能：
（八）辅助检查：
1．颈脊柱正、侧、双斜位X线片结论：
2．CT或核磁共振检查结论：
3．颈椎管造影结论：
（九）诊断：
记录者
年月日
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二．体格检查：着重（一）心：（二）肺：（三）腹：（四）血压：（五）其它检查的阳性体征：
腰骶臀腿痛的局部检查
一．腰骶脊柱直立位（有无侧凸、过度前凸、过度后凸等畸形？向何方向侧凸、何处发痛，传导至何处？有无麻木、麻刺感增重，传导至何处？）：
二．直腿弯腰试验（指尖距地多少厘米？有无腰肌僵硬变平？有无畸形增重？何处发痛，传导至何处？有无麻木、麻刺感增重，传导至何处？）：
三．直腿伸腰试验（有无后伸动作受限？有无腰骶脊柱后凸畸形改变？何处发痛，传导至何处？有无麻木、麻刺感增重，传导至何处？）：
四．局部检查：
（一）髋关节及下肢各关节的活动功能、肌力、腱反射、皮肤感觉的测定。

（二）直腿抬高试验（左度）（右度）
（三）健腿抬高试验（左度）（右度）
（四）腓总神经按压试验（左）（右）
（五）屈膝屈髋试验（左）（右）
（六）大腿与床面成角（左度）（右度）
五．压痛点检查：
（一）仰卧位左右左右
1．髌尖粗面（）（）前侧（）（）2．股骨内上髁（）（）12。

股骨干内侧（）（）3．股骨外上髁（）（）外侧（）（）4．膝外侧间隙（）（）13。

胫骨粗隆（）（）5．膝内侧间隙（）（）内侧（）（）耻骨上支（）（）14。

胫骨干外侧（）（）
耻骨结节（）（）内侧（）（）6．大腿根部耻骨下支（）（）15。

腓骨干外侧（）（）坐骨支（）（）16。

踝前方关节囊（）（）
坐骨结节（）（）17。

内踝后下方胫骨后肌腱（）（）7．耻骨支和坐骨支内侧（）（）18。

外踝后下方腓骨长短肌腱（）（）
8．腹直肌耻骨联合（）（）19。

舟骨粗隆（）（）
左右左右
9．棱锥肌耻骨联合（）（）20。

附骨窦（）（）10．髂前上棘（）（）21。

跖骨干内侧（）（）11．髂前下棘（）（）外侧（）（）（二）侧卧位左右左右
1．阔筋膜张肌髂骨（）（）4。

臀中肌外侧髂骨（）（）
2．臀小肌髂骨（）（）5。

缝匠肌髂前上棘（）（）
3．髂嵴腹肌（）（）
（三）俯卧位左右左右
1．腰椎横突尖（）（）13。

坐骨神经梨状肌下出口处（）（）
2．第12肋骨下缘（）（）14。

臀下神经（）（）
3．腰椎棘突和骶中嵴（）（）15。

臀上神经（）（）
4．腰部深层肌和腰背筋膜（）（）16。

尾骨背侧中部（）（）
5．腰椎板和骶骨背面（）（）17。

坐骨结节（）（）
6．腰椎后关节（）（）18。

股骨臀肌粗隆（）（）
7．骶棘肌下外端（）（）19。

跟结节（）（）
8．臀上皮神经（）（）20。

跟腱滑囊（）（）
9．髂胫束（）（）21。

跟腱鞘（）（）10．臀中肌髂骨内上方（）（）22。

跟腱前脂肪垫（）（）髂后上棘（）（）23。

跟底（）（）11．臀大肌髂骨内侧（）（）
骶尾骨背面旁侧（）（）
后缘（）（）
内后缘（）（）
12．坐骨大切迹中缘（）（）
内中缘（）（）
注：记号（+++）=高度敏感压痛点；（++）=中度敏感压痛点；（+）=轻度敏感压痛点；
（—）=压痛点不铭感。

六．腰脊柱“三种试验”检查：左右
（一）脊柱侧弯试验（）（）
（二）俯卧腰脊柱伸屈位加压试验（）（）
（三）胫神经弹拨试验（）（）七．实验室检查：
1．血常规：2。

尿常规：3。

粪便检查：
4．红细胞沉降率：5。

血小板计数：6。

出凝血时间：
7．抗“O”：8。

类风湿因子：9。

粘蛋白：
10．血糖：11。

肝肾功能：
八．辅助检查：
1．腰脊柱加骨盆正侧位X线片结论：
2．CT或核磁共振检查结论：
3．腰椎管造影结论：
诊断：
记录者
年月日注：1。

第一页加第二页适用于单独的头颈肩背臂痛病例；2。

第一页加第三页适用于单独的腰骶臀腿痛病例；3。

三页适用于头颈肩背臂腰骶臀腿痛病例。