软伤病历格式

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中国软组织疼痛研究会XX（指市名）第X软组织疼痛医院

椎管内外软组织损害性头颈肩臂痛与腰骶臀腿痛病史记录

姓名性别年龄职业工种住院号

通讯地址：电话：

工作单位名称：地址：邮编：电话：

一、主诉：着重询问（一）发病原因（有无外伤史以及工作性质和劳动强度等因素）、

（二）病程（这次发作有无诱发因素如过度劳累、轻度外伤、发烧特别是病毒性感染等，还是急性外伤后遗？何时起病，是初发还是复发？如属复发，则更应查明首次发作的时日，曾发作过几次，每次的征象变化，当时诊疗情况，有否治愈，有无残留征象？）、（三）征象（包括头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身各个关节部位的疼痛以及麻木、麻刺、麻痛或冷、痒等征象，特别对上、下肢传导征象的走向、途径、从何处开始到何处为止，连贯性或非连贯性或局限于哪个部位；有无椎-基底动脉供血紊乱、植物性神经功能紊乱、循环系统功能紊乱、呼吸系统功能紊乱、消化系统功能紊乱、泌尿生殖系统功能紊乱、运动系统功能紊乱等征象；女性还要涉及结婚史、生育史、月经史和有无痛经、月经紊乱、生殖器痛、性交痛和性欲冷淡以及男性涉及生殖器痛和性功能障碍等？）、（四）病情演变（是否属时发时好、多次反复发作逐渐演变为时轻时重，最后发展为持续性痛而有间歇性加重的发展过程？是否由一处的疼痛经久未愈，逐渐发展为多处或全身的疼痛？有无因咳嗽、喷嚏或排便等腹压突增而加剧疼痛的程度？有无握拳少力、举手无脉、持物落地、哮喘、早搏、间歇性跛行、大小便功能障碍等临床表现？）、（五）以往诊疗史（诊疗医院的名称和诊疗医生的姓名、特种辅助检查如脑血流图、椎动脉造影、肌电图、B超、椎管造影、CT扫描、核磁共振成像等编号与诊断、临床诊断、治疗方法和治疗效果等情况以及影响疼痛治疗的高血压、冠心病、脑动脉硬化、糖尿病特别是隐性糖尿病等病史）。以上五点病史要点应按次逐一询问清楚，并做好详细记录。

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二、体格检查：着重（一）心：（二）肺：（三）腹：

（四）血压：（五）其它检查的阳性体征：

头颈肩背臂痛的局部检查

一、颈胸脊柱正坐位（有无侧凸、过度前凸、过度后凸或旋转等畸形？向何方侧凸？何

处发痛？传导至何处？有无麻木、麻刺感，传导至何处？）：

二、颈脊柱被动活动（前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转有无运动范围受限？哪种活动征象加重？活动时何处发痛，传导至何处？有无麻木、麻刺感加重，传导至何处？）：

三、上肢情况（有无肩胛骨活动发响和肩关节功能障碍？有无肘、腕、指的关节功能障碍？有无肌肉萎缩、肌力特别是握力的肌肉减弱或消失？有无手臂感觉障碍如麻、胀、凉、增厚等以及皮肤色泽和脉搏等变化？）：

四、局部检查：

（一）肩关节及上肢各关节的活动功能、肌力、腱反射、皮肤感觉的测定。

（二）双上肢外展高伸试验：

五、压痛点检查：

（一）枕颈部压痛点左右左右

1、枕外隆凸( ) ( ) 7、颈椎横突尖( ) ( )

上项线( ) ( ) 8、项伸肌群和项筋膜( ) ( )

2、枕骨项平面( ) ( ) 9、颈椎后关节( ) ( )

3、颞骨乳突( ) ( ) 10、胸骨颈切迹( ) ( )

内侧( ) ( ) 11、胸锁乳突肌胸骨头( ) ( )

4、下颌支外侧( ) ( ) 锁骨头( ) ( )

下颌角( ) ( ) 12、胸大肌骨( ) ( )

5、颧弓( ) ( ) 13、前斜角肌下端（第1肋骨）( ) ( )

6、颈椎棘突( ) ( )

（二）背部压痛点左右左右

1.胸椎棘突( ) ( ) 4.胸椎横突尖( ) ( )

2.胸椎板( ) ( ) 5.背伸肌群和背筋膜( ) ( )

3.胸椎后关节( ) ( )

(三)肩部压痛点左右左右

1.肩胛骨上角（）（）7.大圆肌肩胛骨（）（）

2.肩胛骨脊柱缘（）（）锁骨（）（）

3.冈上肌肩胛骨（）（）8.三角肌肩峰（）（）

肩胛冈（）（）肩胛冈（）（）4.斜方肌肩峰（）（）9.肱三头肌长头肩胛盂下唇（）（）

锁骨（）（）10.肩胛下肌肩胛下窝（）（）

5.冈下肌肩胛骨（）（）11.肩胛骨喙突（）（）

6.小圆肌肩胛骨（）（）

（四）上臂压痛点左右左右

1.冈上肌肱骨( ) ( ) 8.胸大肌肱骨( ) ( )

2.冈下肌肱骨( ) ( ) 9.三角肌肱骨( ) ( )

3.小圆肌肱骨( ) ( ) 10.肱骨内上髁( ) ( )

4.肱三头肌外侧头肱骨( ) ( ) 11.尺神经沟( ) ( )

5.肩胛下肌肱骨( ) ( ) 12.肱骨外上髁( ) ( )

6.大圆肌肱骨( ) ( ) 13.桡屈侧肘关节囊( ) ( )

7.背阔肌肱骨( ) ( )

(五) 前臂和手部压痛点左右左右

1.尺骨鹰嘴( ) ( ) 7.掌骨背侧骨隆突( ) ( )

2.桡骨环韧带( ) ( ) 8.头状骨背侧骨隆突( ) ( )

3.前臂伸肌群筋膜( ) ( ) 9.第1掌骨结节( ) ( )

4.桡骨茎突( ) ( ) 10.腕掌侧横韧带( ) ( )

5.尺骨头背侧( ) ( ) 11.豌豆骨( ) ( )

6.尺骨茎突( ) ( ) 12.屈指肌腱鞘( ) ( ) 注:记号(+++)=高度敏感压痛点；(++)=中度敏感压痛点；(+)=轻度敏感压痛点；

(--)=压痛点不敏感。

(六)颈脊柱“六种活动功能结合压痛点强刺激推拿”检查左（）右（）（七）实验室检查：

1．血常规：2。尿常规：3。粪便检查：4．红细胞沉降率：5。血小板计数：6。出凝血时间：7．抗“O”：8。类风湿因子：9。粘蛋白：10．血糖：11。肝肾功能：

（八）辅助检查：

1．颈脊柱正、侧、双斜位X线片结论：

2．CT或核磁共振检查结论：

3．颈椎管造影结论：

（九）诊断：

记录者

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