2型糖尿病首次病程记录(优选.)

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首次病程记录

患者黄修云，50岁因“血糖升高”入院。

㈠病历特点:

1、慢性病情，病程长。

2、患者五年前因患“上呼吸的感染”后发现血糖升高，具体数据不详，当时在上级医院确断为“2型糖尿病，慢性肝炎”，并开始药物治疗。患者偶有上腹部灼热感，无纳亢无消瘦，无尿急尿痛。无头痛头昏，无视物旋转及视物模糊，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无心悸胸闷，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无活动障碍伴有双下肢麻木。给予瑞格列奈、二甲双胍片口服，两天前血糖波动明显，血糖有时23mmol/l，今拟进一步调整血糖来院，拟诊“糖尿病”收入院。起病来，精神可，胃纳可，睡眠可，大便正常，小便如上所述，近期体重无明显改变。

3、查体：体温 36.5℃脉搏 86次/分呼吸 18次/分血压 103/72mmHg。发育正常，营养一般，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.2厘米，光反射灵敏。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心率92次/分，律齐，未闻及杂音，心浊音界无扩大，腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音活跃，无气过水音，肝肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，无关节红肿，无活动障碍，无肌萎缩，肌力正常，双下肢无水肿,生理反射存在，神经病理征未引出。

4、辅助检查：暂缺。

㈡诊断及鉴别诊断:

初步诊断：糖尿病

诊断依据:女性，69岁，慢性病情，病程长。因“发现血糖升高8年”入院。当时在上级医院确断为2型糖尿病。

1、1型糖尿病：该病常见中青年患者。起病急，症状明显，不支持。

1、慢性胃炎：女性，69岁，慢性病情，病程长。有长期服药史，偶有上腹部灼热感，该病可能性大，查胃镜协诊。

2、心绞痛：女性，69岁，慢性病情，病程长。偶有上腹部灼热感，患有2型糖尿病，注意该病，查心电图协诊。

㈢诊疗计划:

1、按内科常规护理，糖尿病饮食

2、完善相关各项检查：血常规，血生化，胸片，彩超，胃镜等。

3、给予降血糖，降血压，改善循环，护胃等对症支持治疗。

4、请上级医师指导诊疗

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