呼吸测量护理技术操作流程
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呼吸测量护理技术操作流程
1.0 目的:规范呼吸测量护理技术的操作流程,以确保其规范性、安全性。
2.0呼吸测量护理技术操作重点步骤
2.1根据患者呼吸频率、节律、深度、声音以及呼吸困难程度等决定测量呼吸的时机、频率等。
2.2核对患者身份,准备有秒针的表。
2.3协助患者取自然、舒适体位,并使其放松。
2.4采用正确的测量方法。护士保持诊脉手势,观察患者胸部和腹部的起伏(一起一伏为 1 次呼吸),测 30 s,将所测得的数值乘 2,即为呼吸频率。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量 l mjn。危重患者呼吸微弱不易观察时,可用少许棉花置于患者鼻孔前,观察棉花纤维吹动情况,计数 1 min。
2.5观察患者呼吸频率、节律、深度、声音和呼吸形态等情况,以及体位改变对呼吸造成的影响。同时注意观察咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等伴随症状,以及有无胸部手术史、外伤史和胸部畸形,有无使用影响呼吸的药物等。
2.6观察患者表情、口唇皮肤黏膜颜色,有无发绀及胸、腹起伏情况。
2.7观察患者神志变化,有无烦躁不安、意识模糊等缺氧或 CO2潴留的表现。
2.8对于危重、机械通气患者,需注意血气分析的主要参数变化,并据此简单判断酸碱平衡失调。
2.9测量结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。注意将测量结果与以往结果比较,了解病情的动态变化。机械通气患者在体温单第一栏35℃以下纵格内用黑笔注明“辅助呼吸”。
3.0 呼吸测量护理技术操作流程图及要点说明(附操作流程图)
4.0 呼吸测量护理技术操作考核评分表(附考核评分表)
附:呼吸测量护理技术操作流程图及要点说明操作流程要点说明
核对
核对患者姓名、住院号、床号
↓
评估
1.根据患者病情决定测量时机
2.有无胸部手术史、外伤史及影响呼吸的药物
3. 环境评估,符合要求,物品摆放有序(看是否有利于操作),合理摆放治疗盘
↓
告知
1.测量呼吸的目的和配合方法
2.测量前后的注意事项
↓
准备
1.七步洗手法
2.带口罩
3.用物准备齐全,有秒针的计时器,呼吸微
弱、危重患者应备棉球。
↓
实施操作与观察
1. 协助患者取自然体位,保持诊脉手势,观察患者胸部起伏,以一起一伏计为 1 次,测
30s 2.呼吸困难、婴儿、呼吸不规则者测量
1min 3.患者呼吸频率、节律、深度、声音以及呼吸形态等情况4.患者表情、口唇皮肤黏膜及胸、腹起伏情况5.患者神志变化,有无烦躁不安、意识模糊等缺氧或 CO2潴留的表现。
↓
记录与整理
1.准确记录在护理记录单上或绘制在体温单上
2.整理患者床单位
1. 用两种方法核对患者身份
→
1.测量时应转移患者注意力,使
其处于自然状态2.避免婴幼儿
在哭闹时测量3.呼吸微弱、危
重患者可用少许
→棉花置患者鼻孔前,观察棉花吹动情况,计时 1min
1.注意测量结果与以往结果想比
较,了解病情动态变化
附:呼吸测量护理技术操作考核评分表实施操作者:所在科室:
考核者:考核日期: