《循证医学》第六章系统评价(新)

外部的真实性
是否有推广价值，能否应用于临床病人？
长 治 医
内部的真实性
学 院 预 防 医 学 教 研 室
研究方法的科学性 临床试验中的误差：随机误差、 临床试验中的误差：随机误差、系统误差 系统误差即是偏倚
选择偏倚 测量偏倚 混杂偏倚 随访偏倚
Evidence-based Medicine based
Evidence-based Medicine based
第六章 系统评价
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系统评价（ (systematic review,SR)
SR的出现是临床医学发展史上重要的里程碑 Sachett教授的调查： 一周内读文献时间
Evidence-based Medicine based
“在中度哮喘的成年病人中 ， 与中等剂量的类固醇喷雾治 在中度哮喘的成年病人中， 在中度哮喘的成年病人中 疗比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损 疗比较， salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损 害的效果如何?" 害的效果如何?"
长 治 医
步骤2: 制定研究计划
Evidence-based Medicine based
问题的构成要素：简明、准确、 问题的构成要素：简明、准确、具体 研究对象(P) 干预类型(I) 对照措施(C) 评价的结局(O)
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步骤1、提出“焦点” 步骤 、提出“焦点” 问题
问题 1.病人特征
教 研 室
例子 “在中度哮喘的成年病人中 在中度哮喘的成年病人中…… 在中度哮喘的成年病人中
所要评价的干预措施? Salmeterol喷雾治疗 2a. 所要评价的干预措施 ? Salmeterol喷雾治疗 Evidence-based Medicine based 所考虑的对照治疗? 2b. 所考虑的对照治疗? 3. 最重要的疗效结果是什 么? …与中等剂量的类固醇喷雾治疗相 与中等剂量的类固醇喷雾治疗相 比较…… 比较 …..控制症状和预防长期的肺损害? ..控制症状和预防长期的肺损害 ..控制症状和预防长期的肺损害? "
实用价值: 实用价值: 研究结果在多大程度上可应用 于其他环境
取决于纳入试验研究对象的特征、研究背景、 试验的治疗方案以及评估的结局
Evidence-based Medicine based
质量评估应包括试验的外部真实性 如果内部真实性有问题，评价外部真实性 如果内部真实性有问题， 就毫无意义
长 治 医
Cochrane协作网风险偏倚评价工具
评价内容描述
详细描述产生随机分配序列的方法， 以助于评估能否产生组间可比性
作者判断 随机分配序列的产 生是否正确 分配方案隐藏是否 完善
1、随机分配方法
Evidence-based Medicine based
3、盲法
盲法是否完善
4、结果数据完整性
结果数据是否完整
可是定性的，也可以是定 一种统计分析方法，将多 量的，将多个临床研究按 个独立、可合成的临床研 预定方法和标准进行合成， 究综合起来，作定量分析 得出综合结论并定期更新
整个过程非常明确，具独 并不能保证其结论的真实 特优点：良好重复性 性和可靠性
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SR和传统文献综述比较
步骤1、提出“焦点” 步骤 、提出“焦点” 问题
科学性、临床意义，符合FINER标准 科学性、临床意义，符合FINER标准 FINER
F:可行性（feasible) F:可行性（ 可行性 N:新颖 新颖（ N:新颖（novel) R:有意义 有意义（ R:有意义（relevant) I:有趣（interesting) I:有趣（ 有趣 E:符合伦理 符合伦理（ E:符合伦理（ethical)
学 院 预 防 医 学 教 研 室
1.题目 1.题目 需要解决的问题 2.背景 所选题目临床意义，重要性 2.背景 所选题目临床意义， 以往系统评价、 以往系统评价、是否存有争议 检索相关原始研究 选择合格原始研究（纳入标准） 收集原始研究数据 统计分析
Evidence-based Medicine based
分值越高，文献质量越高，在SR中权重越大
长 治 医 学 院 预 评价条目 防 医 学 教 研 室 2、分配方案隐藏
详细描述隐藏随机分配序列的方法， 以助于判断干预措施分配情况是否可 以预知 描述对受试者或实验人员实施盲法的 方法，以防止他们知道受试者接受的 干预措施。提供判断盲法是否成功的 相关信息。 报告每个主要结局指标的数据完整性， 包括失访和退出的数据。明确是否报 告失访/退出、每组人数、失访/退出 原因。 描述选择性报告结果的可能性及情况。 除以上5各方面，是否存在其他引起 偏倚的因素？有无响应控制方法。
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偏倚来源
选择性偏倚
医 学 教 研 分配
研究对象选择与分配
临
干预组
室
对照组
床 试
实施偏倚 接受干预措施 接受对照措施
Evidence-based Medicine based
验 流
偏倚
性 分
研究对象
程
偏倚 研究
偏倚
研究
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外部真实性
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Cochrane 系统评价是EBM中最高质量的证据
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Evidence-based Medicine based
（1）有完善的原始研究资料库提供资料 （2）对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准 （3）有不断更新的统一工作手册 （4）各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学 （5）有完善的系统评价培训体系 （6）有健全的审稿和编辑系统进行质量把关 （7）由权威统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究 （8）有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见作出及 时反应 （9）不断更新，新证据发表后及时再版
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文献综述、系统评价、meta分析三者关系
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文献综述
Evidence-based Medicine based
系统评价 MetaMeta-分析
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SR和meta分析比较 和 分析比较
系统性评价 meta分析
Evidence-based Medicine based
双盲法 2 分：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的，如采用完全一 致的安慰剂等； 1 分：试验仅提及采用双盲法； 0 分：试验提及采用双盲，但方法不恰当如比较片剂与注射剂而未提到 使用‘双假’的方法。 退出与失访 1 分：对退出与失访的病例数和退出的理由进行了详细地描述； 0 分：没有提到退出或失访。
Evidence-based Medicine based
科学性、时效性、 科学性、时效性、针对性
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迄今为止进行SR最大的国际性合作组织 迄今为止进行 最大的国际性合作组织
Cochrane协作网
Evidence-based Medicine based
目的： 通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各 领域防治措施系统评价结果，帮助人们制定证据的 医疗决策。 性质： 国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随 机分组、有对照临床试验所有结果，并使其实现电 子化，其评论文章摘要在全球网页上可以查到。 网址：
学 院 预 随机分组序列的产生方法 防 医 2 分：通过计算机产生的随机序列或随机数字表产生的序列； 学
分：试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予以交待； 教 1
研 0 分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法，如按入院顺 室 序、出生日期单双数。
Evidence-based Medicine based
步骤5: 评价文献质量
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Evidence-based Medicine based
偏倚种类和来源 研究质量 随机化 盲法（双盲、单盲、开放性） 盲法（双盲、单盲、开放性） 均衡性 随访： 随访：病例是否完整 分析方法 质量评分－量表、清单
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运用质量评价量表进行评估（Jadad量表）
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Cochrane协作网
Evidence-based Medicine based
Cochrane系统评价是指Cochrane协作网成员在 Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应的 Cochrane评价组编辑部指导和帮助下所做的系统 评价。 Cochrane系统评价具有严格的、系统的、统一 的研究方法，有着严格的质量控制措施，因而国 际公认Cochrane系统评价的质量比普通的系统评 价的质量更高。 具有严格、明确的方法并不断更新是Cochrane 系统评价的特点。
3.方法
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步骤3: 检索原始文献
制定检索策略
检索方法 数据库 主题词 研究类型
1.全面、系统检索 全面、 全面 2. 重复结果
Evidence-based Medicine based
从一个信息量最丰富数据库入手 电子数据库 策略应用 手工检索(参考文献, 会议资料) 手工检索(参考文献, 会议资料) 个人交流 包括所有可能资源(不仅限于标准期刊还有未发表资料) 所有语言- 而不仅仅是英文 尽可能获取全文
内科医师≤90min 高年住院医师15%~40%未阅读 多数喜阅读医学文献综述 SR可为某一领域、专业提供大量新信息和新知识
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பைடு நூலகம்
概述 概念
系统评价是一种严格评价文献方法，即针对某 一具体临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随 机误差的原则和方法，系统、全面地收集已发表或 未发表临床研究结果，筛选出符合质标准的文献， 并进行定性分析或定量合成，获得较为可靠结论。
长 治 医 学 院 预
二、系统评价基本方法
有对照临床试验研究系统评价
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基本步骤：
提出要解决问题 制定研究计划 检索原始文献 选择文献 评价文献质量 收集数据 分析数据和报告结果 解释系统评价结果 更新系统评价
Evidence-based Medicine based
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5、选择性报告研究结果 6、其他偏倚来源
研究报告是否提示 无选择性报告结果 研究是否存在引起 高度偏倚风险的其 他因素。
长 治 医
步骤5: 评价文献质量
学 院 预 防 医 学 教 研
对文献质量进行评价的意义： 对文献质量进行评价的意义：
可作为是否纳入研究的标准； 可作为是否纳入研究的标准；
室
Evidence-based Medicine based
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步骤4: 选择文献
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纳入、排除标准： 纳入、排除标准：
①研究设计方案 ④主要研究结果 ⑦盲法 ⑨研究年代 ②研究对象 ③干预措施或暴露因素 ⑤对照 ⑥随机化 ⑧样本量 随诊率 随诊时间 ⑩研究多次发表
Evidence-based Medicine based
用于解释研究结果间的差异性(异质性) 用于解释研究结果间的差异性(异质性)； 用于敏感性分析； 用于敏感性分析； 作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据， 作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据， 即结果越精确(可信期间越窄)或质量高的赋 即结果越精确(可信期间越窄) 予较大权重
筛选步骤： 筛选步骤：
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室
研
教
学
医
防
预
院
学
医
治
长
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选择文献的基本步骤
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步骤5: 评价文献质量
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文献质量： 内部真实性
该研究结果是否真实可靠？
Evidence-based Medicine based
特征 研究的问题 原始文献来源 检索方法 传统文献综述 范围常广泛 常未说明、不全面 系统评价 常集中于某一临床问题 明确，常为多渠道
Evidence-based Medicine based
常未说明 有明确的检索策略 常未说明，有潜在偏 原始文献的选择 有明确的选择标准 倚 原始文献的评价 方法不统一 有严格的评价方法 结果的合成 结论的推断 结果的更新 多采用定性方法 有时遵循研究依据 未定期更新 多采用定量方法 多遵循研究依据 定期根据新试验进行更 新