肝硬化腹水临床路径表单
64 脾胃科 鼓胀病(肝硬化腹水2～3级)中医临床路径(2017年版)
鼓胀病（肝硬化腹水2～3级）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适合于西医诊断肝硬化腹水（2～3级）的住院患者。
一、鼓胀病（肝硬化腹水2～3级）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象1.中医诊断：第一诊断为鼓胀病（TCD编码：BNG050）。
2.西医诊断：第一诊断为肝硬化腹水（2～3级）（ICD-10编码：K74＋R18）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》（2015）、中国中西医结合学会消化疾病专业委员会发布《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》（2011）。
（2）西医诊断标准：参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。
2.证候诊断参考国家中医药管理局印发的“鼓胀病（肝硬化腹水）中医诊疗方案（2017年版）”。
鼓胀病（肝硬化腹水）临床常见证候：气滞水停证湿热蕴结证肝脾血瘀证气虚血瘀证肝肾阴虚证脾肾阳虚证（三）治疗方案的选择参考国家中医药管理局印发的“鼓胀病（肝硬化腹水）中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为鼓胀病（肝硬化腹水）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合鼓胀病（肝硬化腹水）的患者。
2.慢性酒精中毒、病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水，分级属于（2～3级）者，进入本路径。
3.其它原因如腹膜疾病、肾脏疾病、心脏疾病、营养障碍疾病及其它疾病，如：腹腔恶性淋巴瘤、甲状腺功能减退、胰腺疾病等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
鼓胀病中医临床路径
鼓胀病(肝硬化腹水)中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水(1-2 级)的患者。
一、鼓胀病(肝硬化腹水)中医临床路径标准住院流程(一)适用对象1.中医诊断：第一诊断为鼓胀病(TCD 编码：BNG050)2.西医诊断：第一诊断为肝硬化腹水(ICD-10 编码： K74＋R18)(二)诊断依据1.疾病诊断：(1)中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)(2)西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-消化系统疾病(中2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”。
鼓胀病(肝硬化腹水)临床常见证候：气滞湿阻证湿热蕴结证气滞血瘀证肝脾血瘀证气虚血瘀证(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)。
1、诊断明确，第一诊断为鼓胀病(肝硬化腹水)1-2 级。
2、患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤21 天。
(五)进入路径标准1、第一诊断必须符合鼓胀病(TCD 编码：BNG050)和肝硬化腹水(1-2 级)(ICD-10 编码：K74＋R18)的患者；2、患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3、其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径。
(六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目1．必需的检查项目(1)血常规+血型(2)尿常规(3)便常规+潜血(4)凝血功能(5)肝功能、肾功能、电解质(6)乙肝两对半、丙肝抗体(7)血肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)(8)血糖(9)心电图(10)胸部X线片(11)肝胆脾超声2.可选择的检查项目：(1)根据病情需要而定，如血氨、HBV-DNA 或H CV-RNA 定量、肝胆脾C T 或M RI 平扫+增强等。
肝硬化腹水
肝硬化腹水（2009年版）一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。
2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。
3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。
（四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.入院后必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水检查；（4）腹部超声、胸正侧位片。
2.根据患者具体情况可选择：（1）腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查；（2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。
（七）腹腔穿刺术。
1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。
(感染科)肝硬化腹水临床护理路径表单
住院第 1 天住院第2~4天住院第5~9天住院第10天(出院日)年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日1.□建立住院病历 1.级别护理： 1.级别护理： 1.级别护理：2.完成入院评估：□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□基本情况□压疮□跌倒□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□管道□疼痛 2.基础护理： 2.基础护理： 2.基础护理：□生活自理能力□晨间午间、晚间护□晨间午间、晚间护□晨间,午间,晚间护理3.身份识别： 3. 皮试： 3.饮食： 3.饮食：□戴腕带□床头卡□阴性□阳性□普通饮食□治疗饮食□普通饮食□治疗饮食4.入院宣教： 4.饮食：□试验饮食□其他：□试验饮食□其他：□人员□环境□安全□普通饮食□治疗饮食4.专科观察与护理： 4.出院指导：□管理制度□试验饮食□其他： 4.1□生命体征监测□用药指导5.级别护理： 5.辅助检查： 4.2观察：□自我护理及注意事项宣教□特级护理□一级护理□胸片□心电图□B超□发热□腹胀□腹痛□嘱患者定期复查□二级护理□三级护理CT□磁共振□肺功能□呕吐物及大便颜色□告知电话回访6.□基础护理□纤维支气管镜检查□神志□腹围、体重□协助办理出院7.饮食：□其他： 4.3□隔离治疗 5.□其他：□普通饮食□治疗饮食6.专科观察与护理： 4.4□腹腔穿刺或腹水回输□试验饮食□其他： 6.1□生命体征监测 4.5□测腹围、记出入量8.标本采集： 6.2观察： 4.6□心电监护□血标本□痰标本□发热□腹胀□腹痛 5.□健康教育指导□大小便标本□呕吐物及大便颜色 6.有无变开：□有□无9.辅助检查：□神志□腹围、体重7.□其他：□胸片□心电图□B超 6.3□隔离治疗□CT□磁共振□肺功能6.4□腹腔穿刺或腹水回输6.5□记出人量□纤维支气管镜检查 6.6□心电监护□其他：7.□健康教育指导10.专科观察与护理：8.有无变异：□有□无10.1观察：9.□其他：□发热□腹胀□腹痛□呕吐物及大便颜色□神志□腹围、体重10.2□隔离治疗10.3□腹腔穿刺或腹水回输10.4□记出入量10.5□心电监护11.□健康教育指导12.有无变异：□有□（感染科）肝硬化腹水临床护理路径表单患者： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：13□其他;评价： □完成评价： □完成评价：□完成评价：□完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成签名：签名：签名：签名：。
鼓胀(肝硬化腹水)住院临床路径(水湿困脾证)2
鼓胀〔肝硬化腹水〕住院临床路径〔水湿困脾证〕2鼓胀病〔肝硬化腹水〕住院病人临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水〔1-2 级〕的患者。
一、诊断:〔一〕中医诊断标准: 参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》〔ZYYXH/T33-2022〕。
〔二〕西医诊断标准: 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》〔中华医学会编著，人民卫生出版社〕《实用内科学〔第，13 版〕〔复旦大学上海医学院编著，》人民卫生出版社〕《，2022 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》《、2022 年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南。
〔三〕中医证候诊断：参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病〔肝硬化腹水〕诊疗方案〞。
鼓胀病〔肝硬化腹水〕临床常见症候：气滞湿阻证水湿困脾证水热蕴结证瘀结水留证阳虚水盛证阴虚水停证二、治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病〔肝硬化腹水〕诊疗方案〞及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》〔ZYYXH/T33-2022〕。
〔一〕诊断明确，第一诊断为鼓胀病〔肝硬化腹水〕1-2级。
〔二〕患者适合并接受中医治疗。
〔三〕标准治疗时间为≤21 天。
〔四〕进入路径标准1．第一诊断必须符合鼓胀病〔TCD 编码：BNG050〕和肝硬化腹水〔1-2 级〔〕ICD-10 编码：K74＋R18〕的患者。
2．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3．其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径。
〔五〕中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
三、完成路径标准1.患者病情相对稳定，一般情况良好。
肝硬化腹水090616
□ 消化内科护理常规
□ 二级护理
□ 低盐饮食
□ 记24小时出入量
□ 测体重 Qd
□ 呋塞米 80mg Qd
□ 安体舒通 100mg Bid
临时医嘱：
□ 根据病情需要下达
护
理
工
作□ 基本生活和心理护理
脂肪肝症状谷丙转氨酶高的危害
谷丙转氨酶高是怎么回事谷丙转氨酶高怎么办肝功能检查结果分析
□ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交接班□ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交接班□ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交接班 病情 变异 记录□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 医师 签名 日期住院第七天住院第八天住院第九天 诊
脂肪肝症状谷丙转氨酶高的危害
谷丙转氨酶高是怎么回事谷丙转氨酶高怎么办肝功能检查结果分析
疗 工 作□ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 评价治疗疗效，调整治疗药物： 1.无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g 时，通知出院(详见住院第十 天) 2. 达不到上述标准时，调整药物剂量□ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 评价治疗疗效□ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择： 1.系列性、治疗性腹腔穿刺术 2.转诊行 TIPS 治疗 3.转外科治疗 医 嘱长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时出入量 □ 测体重 Qd □ 呋塞米 160mg Qd □ 安体舒通 200mg Bid
鼓胀病中医临床路径
重点医嘱
长期医嘱：
□内科护理常规
□分级护理
□ห้องสมุดไป่ตู้盐饮食
□记24小时出入量
□测体重或腹围1次/日
□中医辨证
□中药汤剂、中成药
□外治法
临时医嘱：
□对症处理
□复查异常指标
长期医嘱：
□内科护理常规
□分级护理
□低盐饮食
□记24小时出入量
□测体重或腹围1次/日
□中医辨证
□完成各项入院检查的护理操作
□根据医嘱执行腹腔穿刺术术前准备
□腹腔穿刺术前和术后监测患者病情变化：
神志、血压、心率；观察腹腔穿刺术后并发
症
□向患者交代口服中药和外用中药的正确方
法及注意事项
□执行医嘱，依据上级医师查房确定的诊疗
措施调整辨证施护
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□采集中医四诊信息
□进行初步中医证候判断
□完成首次病程记录及入院记录
□制定初步的中医治疗方案
□与患者或家属沟通，交代病情及注意事项
□密切观察、防治并发症，必要时监护
□实施和汇总各项实验室检查和影像学检查
□完成上级医师查房，明确辨证分型、中医
诊断，给出治疗方药，完成查房记录。
□中药汤剂、中成药
□外治法
临时医嘱
□对症处理
□复查异常指标
长期医嘱:
□停止所有长期医嘱
临时医嘱:
□开具出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊
臌胀(肝硬化-腹水)中西医结合临床路径流程及表单
中西医结合临床路径流程及表单病种：鼓胀病(肝硬化腹水)脾胃病科鼓胀病(肝硬化腹水)中西医结合临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水(1-2 级)的患者.1 鼓胀病(肝硬化腹水)中西医结合临床路径标准住院流程1.1 适用对象1.1.1中医诊断：第一诊断为鼓胀病(TCD 编码：BNG050)1.1.2 西医诊断：第一诊断为肝硬化腹水(ICD-10 编码：K74＋R18)1.2 诊断依据1.2.1 疾病诊断：(1)中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)(2)西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《实用内科学(第 13 版)》(复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社)，《2009 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010 年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南. 1.3 证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”，结合本科优势病种“鼓胀病(肝硬化腹水)”诊疗常规.鼓胀病(肝硬化腹水)临床常见证候：1.3.1肝气郁结证 (含肝胃不和、肝脾不调)[主要症候] (1)胁肋胀痛或窜痛.(2)急躁易怒，喜太息.(3)口干口苦，或咽部有异物感.(4)脉弦.[次要症候] (1)纳差或食后胃脘胀满.(2)便溏. (3)腹胀.(4)嗳气. (5)乳房胀痛或结块. [证型确定] 具备主证2项(第1项必备)加次证2项.1.3.2水湿内阻证[主要症候] (1)腹胀如鼓，按之坚满或如蛙腹.(2)胁下痞胀或疼痛.(3)脘闷纳呆，恶心欲吐.(4)舌苔白腻或白滑.[次要症候] (1)小便短少.(2)下肢浮肿.(3)大便溏薄.(4)脉细弱.[证型确定] 具备主证2项(第1项必备)加次证1项.1.3.3肝肾阴虚证[主要症候] (1)腰痛或腰酸腿软.(2)胁肋隐痛，劳累加重.(3)眼干涩.(4)五心烦热或低烧.(5)舌红少苔.[次要症候] (1)耳鸣、耳聋.(2)头晕、眼花.(3)大便干结.(4)小便短赤.(5)口干咽燥.(6)脉细或细数.[证型确定] 具备主证3项，或主证2项加次证2项.1.3.4 脾肾阳虚证[主要症候] (1)腹部胀满，入暮较甚.(2)脘闷纳呆.(3)阳痿早泄.(4)神疲怯寒.(5)下肢水肿.[次要症候] (1)小便清长或夜尿频数.(2)大便稀薄.(3)面色萎黄或苍白.(4)舌质淡胖，苔润.(5)脉沉细或迟.[证型确定] 具备主证3项加次证1项，或主证2项加次证2项.1.3.5 瘀血阻络证[主要症候] (1)胁痛如刺，痛处不移.(2)腹大坚满，按之不陷而硬.(3)腹壁青筋暴露.(4)肋下积块(肝或脾肿大).(5)舌质紫暗，或瘀斑瘀点.(6)唇色紫褐.[次要症候] (1)面色黎黑或晦黯.(2)头、项、胸腹红点赤缕.(3)大便色黑.(4)脉细涩或芤.(5)舌下静脉怒张.[证型确定] 具备主证2项加次证1项.2 治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)，结合本科优势病种“鼓胀病(肝硬化腹水)”诊疗常规.2.1 诊断明确，第一诊断为鼓胀病(肝硬化腹水)1-2 级.2.2 患者适合并接受中医治疗.3 标准住院日为≤21 天.4 进入路径标准4.1第一诊断必须符合鼓胀病(TCD 编码：BNG050)和肝硬化腹水(1-2 级)(ICD-10 编码：K74＋R18)的患者；4.2患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；4.3其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径.5 中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点.注意证候的动态变化.6 入院检查项目6.1 必需的检查项目(1)血常规+血型(2)尿常规(3)便常规+潜血(4)凝血功能(5)肝功能、肾功能、电解质(6)乙肝两对半、丙肝抗体(7)血肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)(8)血糖(9)心电图(10)胸部X线片(11)肝胆脾超声(12)肝功能Child-pugh分级6.2可选择的检查项目：(1)根据病情需要而定，如血氨、HBV-DNA 或H CV-RNA 定量、肝胆脾C T 或M RI 平扫+增强等.(2)腹腔穿刺术及腹水检查：根据病情需要可行腹腔穿刺术，对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位，并选择腹水常规、生化、腹水细胞培养及病理检查等.7 治疗方法7.1 辨证选择口服中药汤剂、中成药7.1.1 肝气郁结证治则:疏肝理气. 方药: 柴胡疏肝汤加减.加减: 兼脾虚证者加四君子汤;伴有苔黄，口干苦，脉弦数，气郁化热者加丹皮、栀子;伴有头晕、失眠，气郁化热伤阴者加制首乌、枸杞、白芍;肋下刺痛不移，面青、舌紫者加元胡、丹参;精神困倦，大便溏，舌质白腻，质淡体胖，脉缓，寒湿偏重者加干姜、砂仁.7.1.2 水湿内阻证治则:运脾化湿，理气行水.方药: 实脾饮加减.加减:水湿过重者加肉桂、猪苓、泽泻;气虚明显者加人参、黄芪;胁满胀痛加郁金、青皮、砂仁.7.1.3肝肾阴虚证治则:滋养肝肾，活血化瘀.方药: 一贯煎合膈下逐瘀汤加减加减: 内热口干，舌红少津者加天花粉、玄参;腹胀明显者加莱菔子、大腹皮;阴虚火旺者加知母、黄柏;低热明显者加青蒿、地骨皮;鼻衄甚者加白茅根、旱莲草.7.1.4脾肾阳虚证治则:温补脾肾. 本科多年临床实践应用协定处方“疏肝化臌饮”系采用补肾健脾、祛湿利水之法.组成:党参、白术、赤芍、枸杞、首乌、木香、茯苓皮、陈皮、山萸肉、熟地、炙鳖甲、丹参、茵陈各12g,当归、炒柴胡、炙甘草各6g,大枣5枚.如面色灰暗，畏寒神疲，脉细无力加巴戟天、仙灵脾;如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁.根据我科张和顺主任医师经验方整理的协定处方“疏肝化臌饮”疗效总结，该证型占证候分布的16.25%，多见于肝硬化失代偿后中期，以腹部胀满，神疲怯寒，纳呆便稀为辨证要点，治以补肾健脾、祛湿利水为主，用药温补，忌苦寒.7.1.5瘀血阻络证治法:活血行气，化瘀软坚. 方药: 膈下逐瘀汤加减.加减:瘀积明显者加炮山甲、蟅虫、水蛭;腹水明显者加葶苈子、瞿麦、槟榔、大腹皮;若兼见气虚者加白术、人参、黄芪;兼见阴虚者加鳖甲(研末冲服)、石斛、沙参等;兼见湿热者加茵陈、白茅根等.在辨证治疗的同时，应注重针对不同病因的辨病治疗.7.2 外治法(1)中药脐敷疗法(2)结肠透析疗法(3)艾灸疗法7.3 护理与调摄8 出院标准(1)患者病情相对稳定，一般情况良好.(2)腹胀症状缓解.(3)腹围减小，B 超示腹水减少.(4)体重稳步下降.(5)无严重电解质紊乱.(6)中医临床评估属疗效判定标准中“好转”及“好转”以上者.9 出院指导：出院后中医养生、康复指导肝硬化腹水是肝硬化的常见并发症之一，肝硬化腹水的出现给患者带来了很多的痛苦和生活的不便，因此，肝硬化腹水患者除了进行积极地治疗外，还要注意日常饮食.合理的营养与饮食，也是辅助治疗的一个重要措施.肝硬化患者一旦出现腹水，在饮食上应严格控制水分和盐的摄入量;饮食原则：三高一低，高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，同时更强调，因人而宜，提供多样化的饮食类别和均衡良好的饮食内容.食物要新鲜可口，柔软易消化，无刺激性;严格禁酒禁烟.这样才能有助于腹水和浮肿的减轻.①肝硬化并发食管、胃底静脉曲张者，饮食忌粗糙，应食用菜泥、肉沫等软食，进食时应细嚼慢咽，咽下的食物宜小且外表光滑.多用蒸、煮等烹调方式，药物应磨成粉沫服用.②肝硬化腹水患者总热量的计算.一般按1克蛋白质能产生4千卡热能，1克糖4千卡、1克脂肪9千卡热能计算，对卧床不起者每日总热量不应少于2000千卡，能坐起来者2500千卡左右，能起床自由活动者3000千卡左右.合理应用优质蛋白质.每日每公斤体重供给蛋白质1.5—2.Og，多食用以酪蛋白为基础的饮食，如奶酪、鸡、鱼、瘦肉等.高蛋白饮食有利于保护肝细胞功能，促进受损肝细胞的修复和再生.但病人有肝功显著损害或肝昏迷前兆时，限制或禁食蛋白质.③限制脂肪供给肝硬化病人每日的脂肪摄入量以40—50g为宜，宜选用易消化油类.肝硬变时，肝细胞功能减退，胆汁合成及分泌减少，脂肪的消化和吸收受到阻碍，过食脂肪特别是动物脂肪会加重肝脏负担，引起脂肪肝.④保证充足的碳水化合物的摄入量，350—450g/d多食用蜂蜜等.⑤肝硬化患者有水肿或轻度腹水的情况，应给予低盐饮食.每天摄入食盐量不超过3g，每天进水量应限制在1000ml.严重水肿时，应用无盐饮食，钠应限制在每天大约为500mg.少食用味精等含钠较多的食物.如系重度顽固性腹水，此时病人往往食欲极差，无盐饮食常常难以接受，常规静脉输液量又不能过多，因此，热量一般无法保证，此时可行静脉高营养以代替口服饮食.⑥供给丰富的维生素维生素A、B、C、E及K等对保护肝细胞、抵抗毒素损害有重要作用.新鲜蔬菜和水果富含各种维生蒙、矿物质、微量元素等，以每日供给700—900g为宜，新鲜的蔬菜、水果，可榨汁饮用.⑦特殊饮食及禁忌：肝硬化伴有食道、胃底静脉曲张时，注意给柔软易消化少渣食物，禁止食带骨带刺的坚硬食物，少食粗纤维食品，限制产气食品.禁饮酒及酒精性饮料，禁辛辣食物.10 有无变异及原因分析(1)病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用.(2)合并有心脑血管疾病、呼吸道疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径.(3)出现肝性脑病、消化道出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性胸水、慢性重型肝炎等并发症者，退出本路径.(4)因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径.二、鼓胀病（肝硬化腹水）中西医结合临床路径住院表单（TCD 编码：BNG050、ICD-10 编码：K74＋R18）患适用对象：第一诊断鼓胀病（肝硬化腹水）者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤21 天实际住院日：天。
肝硬化腹水临床路径
路径名称 路径类型 准入提示 准入诊断ICD10 准入诊断关键字 准入手术CM3 准入手术关键字 参考费用 精性肝硬化（ICD-10：K70.300），原发性胆源性肝硬化（ICD-10：K74.300），继发性胆汁型肝硬化（ICD10：K74.400），腹水（ICD-10：R18x00）。 K70.300；K74.300；K74.400；R18x00 酒精性肝硬化、原发性胆源性肝硬化、继发性胆源性肝硬化、腹水
肝硬化腹水诊治路线图
肝硬化腹水诊治路线图（内科）一、评估：1、采集病史：有无病毒性肝炎病史，有无饮酒史必问2、体格检查：有无腹壁静脉曲张及血流方向必查3、查血常规、肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、腹部超声或CT（酌情选择）、心电图、乙丙肝炎标记物，凡初次及病情变化的患者均应行诊断性腹腔穿刺（腹水必须查常规、生化、血培养瓶送需氧/厌氧培养，首次穿刺抽液量在500ml以内）。
注：诊断性腹穿和肝功能检查最好在同一天。
二、建立诊断：必须包含child-pugh评分系统的分级，并且根据相关检查大致判断腹水的严重程度。
三、治疗：1、限钠：每日约4.6-6.9g2、关于限水：目前除合并有稀释性低钠血症外，腹水病人不必限水3、利尿剂的应用：①不建议通过静脉途径给予利尿剂。
会增加利尿剂相关肾损害风险②初次发生腹水患者不主张利尿剂的联合：而应单独给予螺内酯100mg po qd；对螺内酯无反应者及腹水复发病人均应考虑联合使用利尿剂：推荐呋塞米20mg po bid+螺内酯100mg poqd。
以后以7天为单位调整剂量。
利尿剂最大量为呋塞米160mg/日，螺内酯400mg/日。
③对体重的控制：有外周水肿者体重下降1kg/日，无外周水肿者体重下降0.5kg/日。
④给予利尿剂治疗后1周内应再次评估肾功、电解质，以后应定期评估。
对于血肌酐、尿素氮升高和或血钠低于125mmol/l 要考虑将利尿剂减量或停用。
4、放腹水治疗：适用于重度腹水，难治性腹水。
①一次放腹水＜5000ml者，不必常规补充蛋白。
可以再放腹水后给予聚明胶肽（150ml/l）和右旋糖酐70（8g/l）。
一次放腹水＞5000ml者，应按1.5g/kg（体重）补充蛋白。
5、蛋白的使用：虽然原因不明，但肝硬化病人使用蛋白确有增加肝性脑病的风险。
建议遵循必要的条件使用。
6、抗生素的使用：对于确诊或者临床高度怀疑自发性腹膜炎的病人应使用抗生素，目前仍然推荐三代头孢（头孢噻肟钠、头孢他啶）7、选择性肠道去污染：Child-pugh评分C级的患者应常规给予口服抗生素。
肝硬化腹水临床护理路径
1、监测神志、性格、行为变化，
2、做好基础护理、皮肤护理、安全护理。
3、观察大便的量、色、质
4、保持舒适的体位
5、准确记录尿量、腹围、体重
6、做好饮食指导，强调饮食原则，做好心理护 理
第
3〜7
天
活动
尽量卧床休息，避免剧烈活动
其余同
、八 前
第
8〜21
天
活动
指导患者适当活动，勿过劳
护理
1、指导患者适当活动
取各项标本
药物
遵医嘱正确使用药物， 注意用药后的观察，如静滴 肝安、血浆、口服速尿、安体舒通等。
活动
尽量卧床休息，避免剧烈活动，轻者可下床适当活 动
饮食
饮食宜清淡易消化，无渣小纤维，限水限盐。
护理
1、准备好床单位，及时安置病人。
2、做好入院介绍，主管护士自我介绍
3、监测神志、性格、行为的变化
4、观察大便的色，量，质
肝硬化腹水临床护理路径
日期
项目
护理内容
入院
当天
评价
1、般评估：生命体征、皮肤、情志等
2、专科评估：神志、表情、恶心、呕吐、呕血、 腹胀、腹痛、腹水、尿量、便血、性格、行为 改变。
治疗
1、根据病情测T、P、R、BP,吸氧，建如，ECG胸片抽血等，指导患者留
5、保持舒适体位
6、准确记录尿量、腹围、体重
7、做好基础护理，心里护理，皮肤护理
健康宣
教
介绍环境及种制度，安全知识，各项检查须知，服 药须知等，强调饮食原则，保持乐观情绪
第2
天
活动
尽量卧床休息，避免剧烈活动，保持舒适体位，轻 者可下床适当活动
饮食
清淡、富营养、易消化、高糖、高维生素、限盐限 水饮食，根据证型指导饮食，如山药，鲤鱼，鲫鱼， 莲藕等
肝硬化腹水临床护理路径
有无变异，注明原因。
住
院
第
2
┇
5
天
护理路径
执行医嘱
1、执行消化科护理常规。
2、二级护理。
3、协助患者完善各项辅助检查，并查阅结果。
4、遵医嘱按时按量应用各种药物。
5、记24小时液体出入量。
6、测体重、腹围Qd。
护理与健康指导
1、给予低盐饮食。
2、保持床铺干燥平整，受压局部经常给予热敷和按摩。
3、做好心理护理，保持病房环境安静。
6、保持床铺干燥平整，受压局部经常给予热敷和按摩。
7、做好心理护理，保持病房环境安静。
8、询问有无过敏史。
9、用药指导：告知药名、作用、副作用。
10、饮食护理：给予低盐或无盐饮食。
11、健康指导：保证睡眠，防止便秘，减少有害物质的产生，避免应用对肝脏有害的药物；禁止饮酒、吸烟；注意保暖，防止感染；避免食管静脉曲张破裂的诱发因素，如粗糙食物、剧烈咳嗽、腹压增高等。
肝硬化腹水临床护理路径
住院第一天
护理路径
执行医嘱
1、执行消化科护理常规。
2、二级护理。
3、遵医嘱应用药物：按时按量应用。
4、大量腹水时取半卧位。
5、记24小时尿量、测腹围、体重。
6、落实各项化验、检查，正确留取化验标本，并做好相关宣教。
护理与健康指导
1、入院护理评估，确认患者身份，佩戴腕带。
2、专科评估：是否有乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹胀等症状；观察病人腹水消退情况，注意有无呼吸困难和心悸表现。4、记24小时液体出入。5、测体重、腹围Qd。
护理与健康指导
1、给予低盐饮食。
2、保持床铺干燥平整，受压局部经常给予热敷和按摩。
肝硬化腹水临床路径表单
□完成病历记录
□评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量）
□根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊
□根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等）
□上级医师查房
□完成病历记录
□评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：
临时医嘱：
□血、尿、大便常规＋潜血
□肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV
□腹水检查
□腹部超声、胸正侧位片
□必要时行：腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查，24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值
□其他检查（酌情）
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□二级护理
□低盐饮食
□记24小时液体出入量
□测体重＋腹围Qd
□利尿剂
临时医嘱：
□腹腔穿刺术
□腹水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查
□腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时）
□白蛋白静滴（必要时）
□其他检查（酌情）
主要
护理
工作
□入院宣教
□健康宣教：疾病相关知识
□根据医生医嘱指导患者完成相关检查
□完成护理记录
□记录入院时患者体重和腹围
□基本生活和心理护理
□上级医师查房
□明确下一步诊疗计划
□完成上级医师查房记录
□向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书
□对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位
□腹腔穿刺术
□观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）
□完成穿刺记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□消化内科护理常规
鼓胀病
鼓胀病（肝硬化腹水）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水（1-2 级）的患者。
一、鼓胀病（肝硬化腹水）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象1.中医诊断：第一诊断为鼓胀病（TCD 编码：BNG050）2.西医诊断：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10 编码： K74＋R18）（二）诊断依据1.疾病诊断：（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T33-2008）（2）西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-消化系统疾病（2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案”。
鼓胀病（肝硬化腹水）临床常见证候：气滞湿阻证湿热蕴结证气滞血瘀证肝脾血瘀证气虚血瘀证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案”及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T33-2008）。
1、诊断明确，第一诊断为鼓胀病（肝硬化腹水）1-2 级。
2、患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤21 天。
（五）进入路径标准 1、第一诊断必须符合鼓胀病（T C D 编码：BNG5）和肝硬化腹水（1-2（ICD-10 编码：K74＋R18）的患者；2、患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入路径；3、其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路 径。
（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规+血型 （2）尿常规（3）便常规+潜血 （4）凝血功能（5）肝功能、肾功能、电解质 （6）乙肝两对半、丙肝抗体 （7）血肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP ） （8）血糖 （9）心电图 （10）胸部 X 线片 （11）肝胆脾超声 2.可选择的检查项目： （1）根据病情需要而定，如血氨、HBV-DNA 或 H CV-RNA 定量、肝胆脾 C T 或 M RI 平 扫+增强等。
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□监督患者进行出入量及体重测量
□腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录
□正确执行医嘱
□认真完成交接班
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3-5天
住院第6-9天
住院第10-14天
1．系列性、治疗性腹腔穿刺术
2．转诊行TIPS治疗
3．转外科治疗
□上级医师查房，确定患者可以出院
□完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写
□通知出院
□向患者交待出院注意事项及随诊时间
□若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□二级护理
□测体重＋腹围Qd
临时医嘱：
□血、尿、大便常规＋潜血
□肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV
□腹水检查
□腹部超声、胸正侧位片
□必要时行：腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查，24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值
□其他检查（酌情）
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□二级护理
□低盐饮食
医院肝硬化腹水临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：10-14天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□完成询问病史和体格检查
□完成入院病历及首次病程记录
□拟定检查项目
□制订初步治疗方案
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成病历记录
□评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量）
□根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊
□根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等）
□上级医师查房
□完成病历记录
□评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：
□对患者进行有关肝硬化腹水的宣教
□上级医师查房
□明确下一步诊疗计划
□完成上级医师查房记录
□向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书
□对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位
□腹腔穿刺术
□观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）
□完成穿刺记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□二级护理
□低盐饮食
□记24小时液体出入量
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
□低盐饮食
□出院带药
□嘱定期监测肾功能及血电解质
□门诊随诊
主要
护理
工作
□基本生活和心理护理
□监督患者进行出入量及体重测量
□正确执行医嘱
□认真完成交接班
□基本生活和心理护理
□监督患者进行出入量及体重测量
□正确执行医嘱
□认真完成交接班
□帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
□低盐饮食
□记24小时液体出入量
□测体重＋腹围Qd
□利尿剂
临时医嘱：
□根据病情需要下达
□酌情复查：24小时尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定、肾功、电解质测定
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□二级护理
□低盐饮食
□记24小时液体出入量
□测体重＋腹围Qd
□利尿剂
临时医嘱：
□根据病情需要下达
出院医嘱：
□今日出院
□记24小时液体出入量
□测体重＋腹围Qd
□利尿剂
临时医嘱：
□腹腔穿刺术
□பைடு நூலகம்水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查
□腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时）
□白蛋白静滴（必要时）
□其他检查（酌情）
主要
护理
工作
□入院宣教
□健康宣教：疾病相关知识
□根据医生医嘱指导患者完成相关检查
□完成护理记录
□记录入院时患者体重和腹围