一人一档xx幼儿园师生员工健康状况信息登记表)
幼儿园“一人一档”健康监测表
上午 下午 上午 中午 下午 上午 中午 下午 上午 中午 下午 上午 中午 下午 上午 中午 下午 上午 中午 下午 上午 中午 下午 上午 中午 下午
幼儿园“一人一档”健康监测表
班级： 家长居住地址：
幼儿姓名：
监测人： 联系电话：
日期
体温
每日身体情况监测
（有无发烧、咳嗽 日期
、乏力等症状）
体温
每日身体情况监测 （有无发烧、咳嗽 、乏力等症状）
上午 中午 下午 上午 中午 下午 上午 中午 下午 上午 中午 下午 上午 中午 下午 上午 中午 下午 上午 中午 下午 上午 中午 下午 上午 中午 下午 上午 中午 下午 上午 中午 下午 上午 中午 下午
幼儿园教师及工作人员健康档案 (1)
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
外 伤
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
输 血
1无 2有：原因1时间/ 原因2时间
家 族 史
父 亲
母 亲
兄弟姐妹
子 女
遗传病史
1无 2有：疾病名称□
幼儿园教师及工作人员健康档案 (1)
康乐宝贝双语幼儿园教师及工作人员健康档案
姓名：
职务：
年 月 日
个人基本信息表
姓名：编号
性 别
1男2女
出生日期
身份证号
家庭住址
本人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ话
可联系人姓名
联系人电话
户籍类型
1农业2非农业
民 族
1汉族2少数民族
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上
婚姻状况
1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇教师基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
既 往 史
疾病
确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
幼儿园教职工人员健康档案
XX幼儿园教职工人员健康档案姓名：职务：日期：年月日附表2－1－1个人基本信息表姓名：编号□□□填表说明：1．此表用于首次建立健康档案时填写。
如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称，没有列出的请在其他一栏中写明。
并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。
可以多选。
备注:此档案一式二份，一份存学校，一份自存。
中小学(幼儿园)师生健康登记卡样表(打印版)
居家
无
居家
无
居家
无
居家
无
居家
无
居家
无
居家
无
居家
无
情况说明
自放暑假以来，一直在家，从未外出，也从未接触外来人员。体温正常、身体健康。
1.体温测试要真实、准确，如因数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任（幼儿园及小学低年级由家长代填）； 2.如有发热、诊疗、隔离等在情况说明栏目填写； 3.本表开学前三天拍照上传班主任，到校时交班主任审核，由学校留存； 4.本表可以打印、复印、手工绘制。
班级：
姓名：
家人身 体状况
行踪去向
接触外 来人员
日期
本人身体状况 上午体 下午体
温
温
家人身 体状况
健康 居家
无 8月24日 36.5℃ 36.5℃ 健康
健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康
居家 居家 居家 居家 居家 居家 居家
无 8月25日 36.5℃ 36.2℃ 健康 无 8月26日 36.3℃ 36.6℃ 健康 无 8月27日 36.6℃ 36.5℃ 健康 无 8月28日 36.5℃ 36.5℃ 健康 无 8月29日 36.3℃ 36.2℃ 健康 无 8月30日 36.6℃ 36.6℃ 健康 无 8月31日 36.5℃ 36.5℃ 健康
中小学（幼儿园）师生健康登记卡
学校：
日期
本人身体状况 上午体 下午体
温
温
8月15日 36.5℃ 36.2℃
8月16日 36.2℃ 8月17日 36.6℃ 8月18日 36.5℃ 8月19日 36.6℃ 8月21日 36.3℃ 8月22日 36.5℃ 8月23日 36.2℃
学校师生员工健康登记表
当 前 是 是 否健康 否 其他症 状为
体温
ห้องสมุดไป่ตู้
℃
体温是否 正常
是 否
有无其他 有
症状
无
家庭其他成员健康状况
关系
姓名
14 天以来外地 旅居史（含境外）
14 天 以 来 是否有病 例接触史
是否为确 诊病例
是否为疑 似病例
当前健 康状况
承诺：本表为本人如实填写， 承诺人
对内容真实性负责。
签字
社区（村）签署意见
填报日期
备注：1. 14 天以来指 3 月 20 日起，外地指娄底市以外；2. 腋温、额温高于 37.3 度为不正常；3.外地旅居史一栏，有填具体时间地点，无填“否”；4.师生须如实填 写并对所填内容真实性负责，在开学报到时交学校存档；5.师生必须到所在社区（村） 签署意见；6.社区（村）根据实际情况签署是否属实的意见，并盖章。
车、飞机等密闭交通工具 否
及车次
本人是否感染过新冠病毒
是 否
病例类型
疑似病例 确诊病例 无症状感染者
若为确诊、疑似病例或无症状感染者，是否已完成出院后 14 天的居家隔离医学观察，并经定点医疗机构复诊
是
否
14 天以来是否有 发热 咳嗽 咽痛 胸闷 腹泻 头疼 乏力
过以下症状
呼吸困难 轻度纳差 精神稍差 恶心呕吐
Xxx 中学校师生员工健康登记表
姓名
性别
班级
住址
14 天内是否有国外或武汉市 是
旅居史
否
14 天内是否接触过新冠肺炎 确诊、疑似病人或无症状感 染者
是 否
前往时间 接触时间
返回时间
目前采取 的措施
集中隔离 居家观察 其 它
中小学校(幼儿园)师生员工健康信息申报卡
中小学校（幼儿园）师生员工健康信息申报卡尊敬的家长、老师和员工：为了保障我们学校（幼儿园）的师生员工的健康，减少疫情传播的风险，特制定了健康信息申报卡。
请每位家长、教职员工每天填写此申报卡并提交给学校（幼儿园）负责人，以便我们及时掌握每个人的健康状况。
以下是申报卡的内容：1. 姓名：2. 体温：测量体温并填写，最好是用电子体温计或红外线体温枪测量，并在填写时注明温度单位（摄氏度或华氏度）。
3. 是否有发热症状：是/否。
4. 是否有咳嗽、喉咙痛等呼吸道症状：是/否。
5. 是否有乏力、肌肉酸痛等全身症状：是/否。
6. 是否有嗅觉、味觉异常：是/否。
7. 是否曾与新冠病毒感染者有过密切接触：是/否。
8. 是否近期曾旅行到疫情高发地区：是/否。
填写步骤：1. 请先写上您的姓名，并确保您的联系方式（电话号码等）是正确的。
2. 在每天学校（幼儿园）开始前或到校后，利用体温计测量您的体温。
如有体温超过37.3摄氏度（或99.1华氏度），请立即采取个人防护措施，不要前往学校（幼儿园）。
3. 将您的体温填写在申报卡上，并根据您的身体状况回答其他问题。
4. 如果您的申报卡中有“是”的回答，请及时向学校（幼儿园）负责人报告情况，并按照学校的安排参与隔离和医学观察。
填写此申报卡的目的是保障全体师生员工的健康与安全，我们将严格保密您的个人隐私，不会将您的信息泄露给他人。
希望家长、老师和员工们共同配合，积极填写并提交申报卡，帮助我们营造一个安全和健康的学习和工作环境。
如有任何关于申报卡或其他相关问题的疑问，请与学校（幼儿园）相关负责人联系。
谢谢您的配合！学校（幼儿园）负责人尊敬的家长、老师和员工：首先，我们要再次强调填写健康信息申报卡的重要性。
在当前疫情的背景下，我们必须高度关注和关心每个人的健康状况，特别是在学校（幼儿园）这个集体环境中。
只有通过每天详细填写申报卡，我们才能及时掌握每个人的健康状况，并根据需要采取预防和控制措施，从而保护整个学校（幼儿园）的健康和安全。
学校师生员工暑假期间自我健康状况及相关信息登记表
本人是否外出到区外
早：
早：
早：
早：
早：
晚：
晚：
晚：
晚：
晚：
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
体温℃
有无咳嗽、乏力等症状
是否密切接从境外及国内中高风险地区来*返*人员
本人是否外出到区外
体温℃
有无咳嗽、乏力等症状
是否密切接从境外及国内中高风险地区来*返*人员
本人是否外出到区外
体温℃
有无咳嗽、乏力等症状
是否密切接从境外及国内中高风险地区来*返*人员
本人是否外出到区外
体温℃
有无咳嗽、乏力等症状
是否密切接从境外及国内中高风险地区来*返*人员
本人是否外出到区外
体温℃
有无咳嗽、乏力等症状
是否密切接从境外及国内中高风险地区来*返*人员
本人是否外出到区外
早：
早：
早：
早：
早：
晚：
晚：
晚：
本人是否外出到区外
体温℃
有无咳嗽、乏力等症状
是否密切接从境外及国内中高风险地区来*返*人员
本人是否外出到区外
体温℃
有无咳嗽、乏力等症状
是否密切接从境外及国内中高风险地区来*返*人员
本人是否外出到区外
早：
早：
早：
早：
早：
晚：
晚：
晚：
晚：
晚：
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
体温℃
有无咳嗽、乏力等症状
是否密切接从境外及国内中高风险地区来*返*人员
晚：
晚：
备注：（本备注栏填写的内容：1.从外地返回住所乘坐的交通工具、航班、车次信息；2.去医院就诊的日期和医院名称；3.若有密切接触疑似病例、确诊病例、无症状感染者、从境外回国人员、国内中高风险地区来*返*人员，填写这些人员名单）
师生员工开学前7天健康监测登记表
姓名
师生员工开学前7天健康监测登记表
现住址
性别
联系电话监测日期来自学生（教职工)及家庭成员健康及行动轨迹情况
早
体温情况 午
晚
本人是、 否为密接 、次密接
者
家庭成员 是、否为 密接、次
密接者
本人7天 内是、否 去过中高 风险地区
家庭成员7 天内是、 否去过中 高风险地
区
出烟台市旅居轨迹（未出烟台市填无）：
本人（监护人）郑重承诺：以上所填内容均属实，如有不实，造成一切后果由本人（未成 年人由其监护人）承担全部责任。
本人签字：
家长签字：
2022年 月 日
幼儿园_学校疫情防控-老师和学生健康状况信息登记表
□自驾
□其它
返程是否经过疫情高发地区：
□是，具体地点为：
□否
返回后是否落实居家隔离观察14天：
□是□否
同行人姓名及联系方式：
2.本人近14天内：
□近距离接触过来自重点疫区人员（日期：）
□近距离接触过新冠肺炎疑似/确诊患者（日期：）
□旅居/途经外地（日期：）
□其他特别情况（日期：）
是否落实居家隔离观察14天，□是 □否
□无上述情形
3.本人目前健康状况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛
□气促□腹泻□无上述异常症状 体温： ℃
4.本人承诺以上提供的信息真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
签名：
幼儿园/学校老师和学生
健康状况信息登记表
时间： 年月日
姓名：
性别：□男□女
年龄：
学校名称：
年级：
班级：
国籍：
身份证号/护照号：
本人居地址：
手机号码：
监护人/紧急联系人手机号码：
1.寒假期间是否离开本市：□是□否
（若选“否”直接跳转至第二点）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次）
□火车（车次）
幼儿园教职工岗前健康检查表
幼儿园教职工岗前健康检查表一、个人信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：二、健康状况1. 身高：2. 体重：3. 血压：（收缩压）/（舒张压）mmHg4. 心率：次/分钟5. 呼吸频率：次/分钟6. 视力：（左眼）/（右眼）（使用矫正视力时请注明）7. 听力：正常/异常8. 牙齿状况：正常/异常9. 皮肤状况：正常/异常10. 精神状态：正常/异常11. 睡眠质量：良好/一般/差12. 饮食习惯：正常/异常13. 排便习惯：正常/异常14. 尿频：正常/异常15. 运动能力：良好/一般/差16. 过敏史：有/无（如有，请注明过敏原）17. 慢性病史：有/无（如有，请注明）18. 其他健康问题：（如有，请注明）三、传染病筛查1. 体温：℃2. 发热：有/无3. 咳嗽：有/无4. 喉咙痛：有/无5. 流涕：有/无6. 呕吐：有/无7. 腹泻：有/无8. 疲倦乏力：有/无9. 皮疹：有/无10. 其他传染病症状：（如有，请注明）四、接种情况1. 乙肝疫苗：齐全/不齐全2. 百白破疫苗：齐全/不齐全3. 脊灰疫苗：齐全/不齐全4. 麻疹疫苗：齐全/不齐全5. 水痘疫苗：齐全/不齐全6. BCG疫苗：齐全/不齐全7. 其他疫苗接种情况：（如有，请注明）五、体检结果（请提供体检报告，并注明结果）六、备注（如有其他需要说明的情况，请在此备注）七、签字确认本人确认以上填写内容真实有效，并同意参加幼儿园教职工岗前健康检查。
签字：。
2021春季开学教师“一人一档”
姓名
职务
性别
Байду номын сангаас身份证号
手机号码
学校名称
现家庭住地
出发地点 （无外出则不填）
出发时间
到达地点 （无外出则不填）
到达时间
交通出行方式
客车□ 火车□
飞机□ 自驾车 车次
班次
座位号 座位号
（无外出则不填） 航班号
座位号
自驾车牌号
中转信息
是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状
是□ 否
是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例
申报人签字： 年 月日
注：电子表开学前 1 日内学校完成收集汇总；纸质表开学后提交学校存档。
是□ 否
是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触
是□ 否
是否被新冠肺炎防控留验站集中隔离观察
是□ 否
过去 14 天是否去过新冠肺炎疫情重点地区
是□ 否
过去 14 天是否与来自新冠肺炎疫情重点地区人员有密切接触 是□ 否
如存在以上任意一种情况，请详细说明：
本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人 愿承担由此带来的相关法律责任。
老师员工健康状况排查表
老师员工健康状况排查表
背景
为了保障教育机构的工作环境安全，控制疾病传播和保护员工健康，以下是老师员工健康状况排查表。
员工信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职位：
- 部门：
健康状况调查
1. 体温测量：
- 请输入最近三天的体温测量结果：
- 体温是否超过37.3摄氏度？（是/否）
2. 症状：
- 是否出现以下症状？请勾选：
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 其他（请注明症状）
3. 旅行史：
- 近期是否有国内或国际旅行史？（是/否）
- 如果是，请提供相关信息：
- 时间：
- 目的地：
- 交通方式：
4. 接触史：
- 是否接触过疑似或确诊的新冠病例？（是/否）- 如果是，请提供相关信息：
- 时间：
- 地点：
- 接触情况：
健康声明
我保证以上填写内容真实有效，并随时向学校报告任何健康状况的变化。
签名：
- 员工签名：
- 日期：
请务必填写完整信息，感谢您的合作！。
2023年春季开学师生员工健康监测表
2.其他情况。孕妇（专指教职员工）、身体健康有特殊需要等，如实填写。
本人签字（学生或教职员工本人签字）： 家长签字（仅学生家长签字）：
康复日期
（居家隔离至少7天，且在未使用退热药情况下，发热症状消退24小时，其他症状明显好转的日期；无症状感染者自核酸或抗原检出阳性的采样日期起居家隔离满7天的日期；未康复）
是否有影响剧烈运动后遗症
疫苗接种情况
全程接种
第一况
1.基础疾病。有基础疾病的填写病症，没有的填“无”。
姓名
身份
（学生、教师、员工）
班级（仅学生填写）
开学前健康状况
（健康/异常）
1月28日-2月3日出现以下情况之一的填写“异常”：
1.核酸/抗原检测结果为阳性；
2.以下症状明显：发热、咳嗽、咽干、咽痛、乏力、头晕、肌肉酸痛、鼻塞、腹泻等。
开学前感染情况
开学前是否已感染新冠病毒
感染日期
（核酸/抗原检测阳性的当天，或出现明显症状的当天）
年 月 日
2023年春季开学师生员工健康监测表
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检测）
5月09日
5月10日
5月11日
5月12日
5月13日
5月14日
5月15日
5月16日
5月17日
5月18日
5月19日
5月20日
5月21日
5月22日
备注
特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律法规规定，如果您隐瞒上述情况或拒绝学校开展调查等处置措施的，将影响孩子正常返校学习，并将承担相应法律责任。
家庭共同生活人员情况
序号
姓名
与本人关系
身份证号
是否曾为阳性感染者
其他情况
1
2
3
返校前14天健康监测情况
日期
体温
当前居住地属于封控区/管控区/防范区
有无发热'咳嗷'咽痛等不适症状
家庭共同居住人员有无发热'咳嗷、咽痛等不适症状
其他情况说明（如诊疗情况、隔离情况等）
健康码情况（绿码/黄码/红码）
核酸检测情况
学生（教职工）本人签名：家长（监护人）签名：日期：年月日
XX幼儿园师生员工健康状况信息登记表
本人基本情况
本人姓名
性别
年龄
班级/部门
联系电话
身份证号
现家庭住址
本人健康状况
返校前三天身
解除医学观察日期
是否仍在隔离期
是否曾为密接人员
隔离起始日期
解除隔离日期
是否仍在隔离期
是否曾为次密接人员
隔离起始日期
解除隔离日期
是否仍在隔离期