提高手卫生依从性 QCC

对策效果确认
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对策
对策名称 主要原因
晨会播放暗访视屏 科室激励奖惩制度不够
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改善前 1医务人员自觉性不够高。 2科室手卫生持续质量整改做到不到位。 改善后 1通过暗访视屏的播放，我们普遍认识到工作过程中自身的不足。 2在指出他人错误不足的同时认识到自身的不足 3认真做好科室手卫生的持续质量整改，使其成为监督科室手卫生的 有效工具。
合计
52/25 50/31 32/18 25/17 31/16 32/21 30/17 27/15 22/14 32/19 25/17 50/22 22/15 52/25 36/22 33/22 35/26 30/23 37/23 52/23 27/21 25/16 33/15 32/22 31/28 32/17 30/17 42/24 22/17 40/23 1013/56 713/365 206/100 750/430 989/643 9
规范手卫生培训 手卫生培训不够
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对策实施：6楼所有医护人员 负责人：丁露楠 实施时间：12月 实施地点：6F
改善前 1缺乏手卫生的培训 2普遍能正确示范7步洗手法 改善后 1洗手时均使7部洗手法 2医务人员均能掌握7步洗手法
对策处置： 1经由效果确认该对策为有效对策，通过对医护人员 手卫生的培训，增加医务人员洗手的发生。 2上述规范列入人员规范化培训。
对策实施：6楼所有医护人员 负责人：庞花从 实施时间：12月 实施地点：6F
对策处置： 1经由效果确认该对策为有效对策，通过增加床边手 消毒液，改善消毒液质量，减少因为嫌麻烦，手消毒 液对手刺激大不洗手的件数发生。 2上述规范列入优质护理服务
对策效果确认
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升级
对策
对策名称 主要原因
上级策略
12
60 12 60
可行性
36
56 60 60
迫切性
14
36 36 60
圈能力
60
60 60 36
总分
122
212 168 216
顺序
选定
2.提高心电监护调整的准确率
3.提高手消毒剂的使用率 4.提高医务人员手卫生依从性 5.减少甲状腺手术后的拔管的因 素
12
36
36
36
120
分数 1 3 5
对策实施：来自百度文库楼所有医护人员 负责人：余优明 实施时间：12月 实施地点：6F
对策处置： 1经由效果确认该对策为有效对策，通过晨会播放暗 访视屏，增加医务人员洗手的次数。 2上述规范列入人员规范化培训。
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换药例 查房例数 洗手液 手消毒 数/洗手 /洗手次 时间 领用瓶 剂领用 次数 数（随机 数 量 （随机1 1组） 组） 12.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 24/14 23/9 20/11 23/10 24/12 19/11 14/10 17/10 20/9 22/12 27/11 25/13 20/09 29/19 23/13 23/13 24/12 23/12 28/14 15/12 16/11 27/12 28/10 25/12 17/4 16/9 24/11 22/12 22/11 23/12 7/5 6/3 5/2 6/3 5/3 9/3 8/4 5/3 7/3 7/4 7/3 7/4 6/4 6/3 5/3 6/2 8/3 7/3 6/3 6/2 6/3 7/4 9/6 10/4 6/3 5/4 7/5 6/3 5/2 8/3
29.61
55.82
75.63
92.45
97.05
100
131/64
57.1%
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静脉输液 洗手液 查房例数/ 换药例数/ 手消毒剂 例数/洗手 时间 领用瓶 洗手次数 洗手次数 领用量 次数（随 数 （随机1组） （随机1组） 机1组） 1.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 合计 23/14 24/9 22/11 21/10 20/12 13/11 14/10 27/10 20/9 22/12 22/11 29/13 22/09 21/19 24/13 21/13 23/12 25/12 29/14 25/12 25/11 21/12 22/10 19/12 37/14 26/19 25/11 27/12 25/11 22/12 709/345 9/5 6/3 11/2 8/3 7/3 13/3 10/4 12/3 14/3 9/4 13/3 9/4 13/4 12/3 11/3 8/2 10/3 9/3 8/3 11/2 16/3 9/4 11/6 10/4 8/3 12/4 11/5 12/3 9/2 10/3 316/100 22/17 21/11 19/10 22/17 24/10 26/11 23/16 27/19 23/11 23/11 27/21 20/13 29/18 28/17 21/13 19/12 22/18 28/16 29/19 27/14 24/16 29/12 28/18 25/14 28/14 30/25 27/21 33/24 35/26 35/15 773/401
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监督管理活动
组织成员活动 组织成员活动 数据收集统计 数据收集统计 会议记录 整理，word 整理，PPT 采集相片 数据收集统计 数据收集统计
目标设定
2015年10月调查的总人次为3748
项目 静脉拔针 前后洗手 基础护理 前后洗手 静脉输液 前后洗手 查房前后 洗手 换药前后 洗手 其他
静脉输 液例数/ 洗手次 数（随 机1组） 13/7 20/11 18/10 23/17 19/10 20/11 22/16 27/19 25/11 25/11 19/11 21/13 20/18 22/17 25/13 21/12 26/18 23/16 29/19 22/14 28/16 29/12 28/18 25/14 25/14 30/25 27/11 33/24 35/26 35/15
82.16 65.02
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100
45.7
13.66
25.3
11.01
10.51
9.26
5.95
3.61
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
项目 累计百分比
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目标设定
1 改善前医务人员手卫生依从性49.1
49.1%+((100%-49.1%) *82.16%*50%)=70% 目标值=70%
对策处置： 1经由效果确认该对策为有效对策，通过对医护人员 培训，减少以戴手套代替洗手的件数发生。 2上述规范列入人员规范化培训。
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对策
对策名称 主要原因
增加，改善床旁的手消毒液 嫌麻烦，觉得可以不用洗手+手消毒液对手刺激大
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改善前： 1接触同一个患者由污染到清洁部位没有洗手 2没有养成习惯，嫌麻烦 3洗手设备，手消毒液不足离床头较远 4手消毒液刺激较大，对手伤害严重。 5手消毒液不易挥发，等待时间较长。 改善后： 1每台护理车，查房病例推车，每个房间门口均配置手消毒液，用完 以后及时补充 2更换绝大多数消毒液 3及时补充擦手纸
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12月调查的总人次为3802
项目 静脉 拔针 前后 洗手 基础 护理 前后 洗手 静脉 输液 前后 洗手 查房 前后 洗手 换药 前后 洗手 其他 合计
人次 百分 比
643 16.91
569 14.97
430 11.31
365 9.60
100 2.63
64 1.68
2171 57.10
累计 百分 比
60
34
24
108
对策 改善前：
对策名称 主要原因
明确洗手的指征 认为戴手套可以代替洗手 对策实施：6楼所有医护人员 负责人：龚红飞 实施时间：12月 实施地点：6F
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1不掌握或不遵循洗手的指征，认为戴手套可以代替洗手。 2嫌麻烦，不洗手直接戴手套。 对策内容： 1制定培训计划内容，确定考核方式和目标，培训并考核。 2早会，交班以提问的方式，加深印象。
输液拔 针前后 例数/洗 手次数 （随机1 组） 24/16 32/15 31/20 31/18 35/18 32/11 37/25 35/24 36/19 30/17 36/27 30/23 36/21 29/22 30/27 29/18 28/18 34/18 32/20 33/22 30/24 29/20 32/26 32/25 36/19 36/20 35/33 29/18 30/17 32/19
天台人民医院医院六病区 蜜蜂圈QCC活动成果报告
活动主题：提高医务人员手卫生的依从性 活动科室：六病区 活动时间：2015.10.1～2012.6.30 圈 长：何瑛
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1
圈 圈
名：蜜蜂圈 长：何瑛
成立日期：2014 年 11 月 辅 导 员：庞花丛 张凯
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圈 的 介 绍
圈
员： 丁妙珍 叶海燕 王敏 龚红飞 余优明 丁芬芳 王超 周依羚 丁露楠 杨天瑶 王芳芳
63.2
82.2
100
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主要原因
对策实施
评价 经济 性 可行 性 效益 性
总分
采 提议 纳 人
负责人
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执行时 间
对策 编号
认为戴手套可以代 替洗手
加强手卫生的宣传 在职培训 学习洗手指征
40 60 40 12 12 12 56 20 12 12 40 40
46 36 48 40 12 60 60 20 60 40 56 12
嫌麻烦觉得可以不 洗手
设立奖惩制度 设置专人质控检查 增加床旁，车旁手消毒液的量
手卫生培训不够
规范洗手考核培训 增加学习机会
手消毒液质量不好， 更换手消毒液 对手的伤害大
提供护手霜
周依羚 余优明 何瑛 周依羚 余优明 12月 对策 4
科室激励奖惩制度 度不够
晨会播放暗访视屏 实施质控记分 每周公布检查结果
上级政策 没听说过 偶尔告知 常常提醒
可行性
迫切性
圈能力
不可行 可行 高度可行
半年后再吧 明天再说吧 分秒必争
6F蜜蜂圈
需要多个部门 配合 需要一个部门 配合 自行能解决
4
主题理解

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手卫生: 是洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 卫生手消毒是指医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
工作繁琐 监控力度不足 消毒液性 量太少
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洗手液对手的刺激大
洗手液放置较远 未配置干手设 备
未养成良好的氛 围 激励，奖惩制度机 制不完善 监督环节未落实
缺乏统一的评价流 未定期检 程 测
病人较多
手卫生培 训不够
医疗环境
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医 务 人 员 手 卫 生 依 从 性 较 低 的 原 因
燕尾帽身份和责任 的象征 眼睛细心地观察, 发现患者的病痛 翅膀吃苦耐劳的精 神 注射器高超的操作 技术；
1
【圈的组成】
2
【圈名意义】
蜜蜂有着辛苦付出，不求回报、团结 努力、爱护家园的品质，就像护士呵 护人类健康，挽救生命，给予患者无 微不至的关心和照顾。
3
【圈徽意义】
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主题评价题目 1.提高患者服药的依从性
改善幅度=42.6%
2 设定理由 选题过程中圈能力得分为50%。
人
未养成习惯 未完全掌握洗手，手 消毒的方法 无菌观念不够，直 接接触患者体液未 洗手 认为戴手套可以代替洗手
高年资、高职位的医务人员 不规范，未起带头作用
物
认为自己的手 擦手纸未及时 很干净 放置 嫌麻烦，觉 得可以不洗 洗手液不易干 手
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合计
人次 合计（百 人次） 累计百分 比
457 12.19 24.85
387 10.32 45.89
342 9.12 64.49
321 8.56 81.95
210 5.60 93.37
122 3.26 100
1839 49.1
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改善重点柏拉图
50 40 30 20 10 0
93.18
所属单位：天台县人民医院六病区 主要工作： 以病人为中心的责任制整体护理。 提供专业、优质的护理服务，符合护理质量安全的要求 以获得最佳治疗效果为目标，有效落实各项护理工作，为患者提供安 全护理。 关注患者身心感受，提供整洁、舒适、安全的病房环境。 活动期间：2015.10.1~2016.6.20
真因检验
11月调查的总人次为950
项目 认为戴手 套可以代 替洗手 嫌麻烦， 觉得可以 不洗手 洗手液对 手的刺激 比较大 激励奖惩 制度不够 完善 手卫生 培训不 够 合计
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人次
百分比
176
18.5
162
17.1
157
16.5
149
15.7
139
14.6
783
82.4
累计百分 比
22.5
43.2
基础护 理例数/ 洗手次 数（随 机1组）
其他例 数/洗手 合格率 次数 （%0 （随机1 组） 3/2 4/2 5/3 3/2 4/2 5/4 7/5 5/3 6/2 6/4 6/3 3/3 4/2 5/3 3/2 2/2 3/3 4/3 7/3 3/2 5/2 6/3 4/2 4/3 4/3 5/3 3/3 5/2 3/3 8/5

外科手消毒是指医务人员在外科手术前用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂 居菌、常居菌的过程。
工作分配
姓 名 职 称 副主任护师 主管护师 主管护师 主管护师 护师 护师 护师 护师 护师 护士 住院医师 住院医师 小组分工 王敏 余优明 丁芬芳 叶海燕 龚红飞 丁妙珍 王超 周依羚 何瑛 丁露楠 王芳芳 杨天姚 分配任务
12 12 36 12 60 60 20 20 60 40 40 36
98 108 124 64 84 112 136 60 112 92 136 88
王敏 王超 龚红飞 何瑛 叶海燕 丁妙珍 丁露楠 丁妙珍 丁芬芳 庞花丛 12月 对策 2 庞花丛 丁露楠 12月 12月 对策 2 对策 3 龚红飞 12月 对策 1