骨折影像诊断报告的书写规范

骨折影像诊断报告的书写规范默认分类 2009-10-26
骨折影像诊断报告的书写规范

【关键词】 骨折 诊断 规范

临床中骨折的X线检查较为普遍，其图片信息是指导治疗和观察疗效的重要依据，因此为临床提供规范而科学的骨折X线诊断报告无疑是放射科医师应具备的基本功。然而，许多医院临床科室对骨折X线诊断报告的满意率并不高，一些报告确实存在或多或少的质量问题，应引起放射科高度重视。现将我们在书写骨折X线诊断报告实践中的体会介绍如下。

1 初次摄片在于确定有无骨折，进而叙明骨折的详情.骨折的X线征象并不复杂，一般易于判断。由于照片质量不佳、摄影体位不当或其它组织结构重叠等因素难以肯定骨折诊断时，X线报告应具体分析其原因，并提出骨折的某种可能性以及进一步检查观察的建议。X线所见明确的骨折，报告中客观而准确地阐明骨折细节非常必要，应注意的问题有

1.1首次X线检查发现骨折，叙述部分应避免直接采用只可在印象部分出现的结论性术语主观地描写其影像表现，如骨折、压缩性骨折、病理性骨折、骨骺分离等。

1.2应以X线解剖为依据，准确指明骨折部位。如股骨颈骨折确切位置在股骨头下部、中央部或基底部;骨端骨折有无累及关节以及颅骨线形骨折是否通过血管沟、神经管、副鼻窦或中耳等，应酌情予以说明，若将儿童长骨干骺端骨折或骨骺骨折定义为骨端骨折则属于概念性错误。

1.3骨折的分类方法较多，X线下常用者有

1.3.1依骨折的原因可分为:外伤性、疲劳性和病理性骨折。

1.3.2依骨折的时间可分为新鲜骨折和陈旧性骨折。

1.3.3依骨折的程度结合骨折线的形态可分为:不完全性骨折，最常见的有青枝骨折和裂纹骨折;完全性骨折，骨折又可分为横行、斜行、螺旋、粉碎、撕脱、凹陷、嵌顿及骨骺分离等。骨折的类型不同，X线表现各具其特征，描述应突出要点，结论要有所区分，切忌千篇一律。如强调部分骨质仍保持完整，应说明为不完全性骨折，与完全性骨折区分开来;透明的骨折线是新鲜骨折的基本X线征象，而嵌顿或压缩性骨折则表现为致密带;用裂纹负影表述骨骺分离显然不妥;脊椎爆裂骨折定为压缩性骨折则属类型判断不准;老年性骨质疏松继发椎体压缩为病理性骨折，若与老年人的外伤性骨折不加区别，就会导致治疗失误，甚至引起医疗纠纷。

1.4骨折的移位情况是X线报告的主要内容之一。对于无明显错位的骨折，应视具体情况加以说明。如完全性骨折，阐明断端无移位则十分必要;大多数不全性纵轴向裂纹骨折或颅骨局限性线样骨折，强调骨折无移位则属

多余;青枝骨折则只多需明确有无弯曲变形即可。完全性骨折断端常有不同程度的移位，应以近侧断端、骨折主干、下位脊椎为固定部分，准确地判断远侧断端、较小骨片、上位脊椎移位的方向和程度。

1.5报告中容易出现的缺点和错误有:（1）只叙述骨折移位方向而无移位程度的记录;（2）对粉碎性骨折仅注意断端而忽略骨碎片移位情况的描述;（3）断端嵌入与断端重叠相混淆，如Smith骨折误诊为Colles骨折。

2 骨折整复后判断复位、固定情况 .骨折的复位、固定情况对预后关系密切，X线诊断报告应做出正确的分析和判断。

2.1骨折复位后，X线诊断应着重于骨折错位的再评价，描述应反映客观实际，最好有可靠的测量数据，并按照外科学的具体要求对复位情况作出合理的答复。横向和纵向移位整复后已复位为对位良好，对位不到1/2者为对位不良;复位后成角消失为对线良好，仍有成角为对线不良。解剖复位是骨折端完全恢复到正常解剖位置，如经关节的骨折要求解剖复位，以免影响关节功能;功能性复位是骨折对位稍差，但对线良好，旋转移位得到改善，已达到功能恢复的要求，如非手术的复位通常以功能性复位为主;未达到解剖和功能要求者即为复位不佳，势必发生畸形愈合。值得注意的是，骨折复位标准主要以断端的对位和对线来衡量，但对位、对线均好并不能表明旋转错位已经纠正。有些骨折，如翼状骨骨折、撕脱性骨折、粉碎性骨折之游离骨片等只可说明其对位情况。

2.2骨折的固定情况X线所见较为直观，报告中不可缺省必要的回答。表达固定物和固定方法要确切，避免采用不规范的术语。通过分析外固定物所处的位置、着力方向、以及复查时有无断端再移位或残余错位是否逐渐复位等来评价外固定的可靠性;根据内固定的固定位置和方向、有无不利于骨折线愈合的固定物存在、以及是否引起新的骨折或关节受累等情况判断内固定的总体效果。

3 定期复查，明确骨折愈合情况和有无合病症.X线诊断学比较详细地介绍了骨折愈合过程和合并症的表现，不再赘述。在此，仅就报告中容易出现的问题针对性地说明几点:

3.1随访观察骨折愈合过程和有无合并症，报告中自然应叙明复查时间，如骨折后4周等，并注意分析与原片对比的情况，如骨折线较前密实等。

3.2骨折愈合的X线表现和其病理过程密切相关，在X线片上主要表现为骨折线的变化和骨痂的形成。骨干骨折以外骨痂愈合为主，松质骨骨折则以内骨痂愈合为主。正常骨愈合一般可分为:肉芽组织修复期、骨痂出现期、骨痂连接期、骨痂成熟期和骨痂塑形期。普通

X线下，除骨折的肉芽组织修复情况难以准确把握外，之后各阶段均有明显的特征性，印象部分应对正常骨愈合做出分期诊断，以满足临床的意愿。如判定骨折愈合达到骨痂连接期，病人已可拆除外固定，通过功能锻炼，逐渐恢复患肢功能;若以“骨折”或“陈旧性骨折”作为结论，就失去了实际意义。迟缓愈合、不愈合或畸形愈合为异常情况的骨愈合，与正常骨愈合不能混为一谈，力争早期发现，早期诊断。

3.3骨折的合并症，如骨感染、骨萎缩、骨缺血性坏死、骨畸形、气性坏疽、创伤性关节炎或骨化性肌炎等均可为X线所 显示，不可忽视必要的分析和判断。

总之，骨折诊断报告是一份重要的临床档案资料，要以严格的科学态度认真书写。