妊娠高血压疾病

四.分类及临床表现： 1。根据妊娠期高血压疾病的分类评估病人的临床 表现及严重程度 妊娠期高血压：妊娠期出现B高血BP≥140/90mmHg， 并于产后12周内恢复正常；尿蛋白（－）；可伴 有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。 子痫前期 轻度：孕20周以后出现BP≥140/90mmHg，；尿蛋 白≥0.3g/24h或随即尿蛋白（+）.
2.子痫前期应住院治疗。治疗原则为解痉、镇静、有指征的 降压、利尿，密切注意母胎情况，适时终止妊娠，防止并发症 发生。 （1）解痉首选硫酸镁 作用：镁离子抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神 经和肌肉的传导，使骨骼肌松弛。镁离子刺激内皮细胞合成前 列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管素Ⅱ的反应，缓解 血管的痉挛状态，减少血管内皮损伤。镁离子提高孕妇、胎儿 血红蛋白的亲和力，改善缺氧代谢。 用法：25%硫酸镁25-30g/日；
（2）镇静药物：地西泮2.5-5mg、3/日口服，或睡前服
预防子痫发作时地西泮10mg、肌注或静推（>2分钟）24小时不超过100mg 控制抽搐冬眠合剂1/3量或1/2量肌肉注射或加入5%葡萄糖250ml静点， 注意胎儿缺氧。 （3）经过解痉治疗，血压能降至正常，但如果不理想需要降压药物；首 选拉布洛尔50-100mg3-4次/口服或静脉注射20mg,若有效在将50-150mg加 入5%葡萄糖250ml静点，血压下降改口服。其他的降压药（卡托普利12、 5-25mg硝苯低平10-40mg甲基多巴250-500mg硝普钠50mg） （4）一般不推荐扩容治疗：研究发现扩容不改善母儿胎血循环，增加肺 水肿，除非有严重呕吐、腹泻、失血。扩容有白蛋白、血浆新鲜血、低 分子右旋醣酐 （5）一般不主张使用，仅限于全身水肿、急性心衰、肺水肿或心容量过 多潜在肺水肿。常用利尿药物：呋塞米20-40mg、静脉推注。20%的甘露 醇250ml静点
5.除对高危妊娠的预测指标检测外还要指导病人
1）适度锻炼身体，2）加强营养，适度的补充钙剂，3）合理安排睡眠， 4）建议高凝孕妇每天口服阿司匹林25-75mg直至分娩，
八.治疗原则
妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫和子痫的 发生，降低 母胎围生期发病率和死亡率，改善母婴预后。治 疗基本原则是休息、镇静、解痉、有降压指征地降压、利尿， 密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类及母 胎情况进行个体化治疗。 1.妊娠高血压：可门诊治疗。保证休息，调节饮食，增加产 前检查次数，密切监测母儿状态，酌情给予降压治疗如拉贝洛 尔50mg或硝苯地平10mmg,一日1-3次口服，睡眠欠佳可给地西 泮口服2.5-5mg，防止病情发展。若营养不良可补充维生素及 能量合剂、钙剂。
25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖20ml静推（15-20分钟）或5%葡萄糖 100ml快速静滴 25%硫酸镁20ml+60ml+5%葡萄糖500ml静点，1-2g/h 25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml肌注 使用硫酸镁一般24-48小时注意观察，镁离子>3.5mmol/L，出现中毒症 状：呼吸减慢＜16次/分，尿量减少＜25ml/h 、膝反射减弱或消失。备有 10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢静脉推入（5-10分钟）
4.辅助检查：
常规检查：1）.血常规,2）尿液检查,3）肝功能血脂，4） 肾功能：尿酸、肌酐，5）凝血功能，6）心电图，7）血生化， 8）胎心监护，9）B超胎儿发育及胎盘功能情况 子痫前期：1）查眼底，2）凝血四项、血浆纤维蛋白原、 凝血酶原国际标准化比率、纤维蛋白原降解产物、D.二聚体、 3P实验、AT-Ⅲ、3）电解质、4）动脉血气分析、5）心脏彩 超及心功能测定、6）B超肝、胆、脾、肾、胰，7）脐动脉血 流指数，8）子宫动脉等血流变化，9）头CT或MR 需要与慢性肾炎合并肾炎鉴别。子痫发作需与癫痫发作鉴 别，与糖尿病高渗性昏迷、低血糖性昏迷相鉴别。
子痫 1）定义：子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释。 2）子痫发作典型表现： 子痫分产前子痫、产时子痫、产后子痫，以产前 子痫多见。 抽搐发展迅速，先出现眼球固定、瞳孔散大、 头扭向一侧、牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开 始抽动，数秒后双臂屈曲、双手紧握、肌肉强直， 继之全身及四肢强烈抽动，持续约1～1.5min。抽搐 时面色青紫、意识丧失，无呼吸，然后抽搐停止， 呼吸恢复，重者可陷入昏迷。最后意识恢复， 病人烦躁。
（5）营养缺乏：已发现多种营养如低蛋白血症、钙、 镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。 （6）胰岛素抵抗：患者高胰岛素血症，导致NO 合成 下降，及脂质代谢紊乱，影响前列腺素F2合成，增 加外周血管的阻力，使血压升高。
三.病理变化 基本病理生理变化是全身小动脉痉挛
周围循环阻力增加
全身小动脉痉挛 肾小球通透性增加 肾小动脉及毛细血管缺氧 蛋白尿
（3）血管内皮细胞受损：细胞毒性物质和炎性介质 可能引起胎盘血管内皮损伤，引起血管内皮源性舒 张因子分泌减少，血管内皮收缩因子增加，导致血 管痉挛。此外血管内皮损伤激活血小板及凝血因子， 加重高凝状态，另外血管内皮损伤炎性介质：肿瘤 坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白及氧化 应激反应。 （4）遗传因素:研究发现携带血管紧张素原基因变异 的妇女妊娠期高血压疾病发生率高，基因与环境的 相互作用是重要的因素。
血压升高
钠水重吸收增加
水肿
全身小动脉 使全身各组织器官缺血、缺氧，血管痉挛
脑：脑水肿、脑出血 肾：血中尿酸、肌酐升高，肾实质损害 心：心力衰竭、肺水肿 肝：肝出血、肝坏死 眼：视网膜水肿、渗血、剥离 血液：红细胞比容下降，贫血、凝血功能障 胎盘：胎盘功能低下、胎盘早剥 、胎儿发育迟缓 内分泌及代谢：血浆孕激素转换酶增加，盐皮质激素及去 氧皮质酮 升高，使钠潴留。细胞外液增多而水肿。子痫 时可出现酸中毒
妊娠高血压疾病诊治指南指出：发病机理在于 滋养叶细胞浸润能力下降，血管重塑能力障碍， 胎盘缺血氧化，应激细胞凋亡，释出微颗粒和抗 血管因子，血管内皮系统损伤，最后导致全身小 动脉痉挛，血压增高。随疾病发展可出现一系列 的脏器的损伤。因此，临床分型根据病情轻重， 不仅要判断血压高低，更重要注重观察各脏器损 伤，同时又要兼顾是否有既往高血压病史。
二.高危因素
1.寒冷季节或气温变化过大时；
2.精神过度紧张或受刺激使中枢神经功能紊乱；
3.年轻初孕妇或高龄初孕妇； 4.子宫张力过高（如多胎妊娠、羊水过多、糖尿病巨 大儿及葡萄胎等）； 5.妊娠期高血压病史及家族有高血压史；
6.体形矮胖，营养不良（如贫血、低蛋白血症者）等。
评估时注意询问是否存在以上高危因素。
子痫前期
重度：血压持续升高，发生母体脏器功能不全及胎儿并发症，出现下述任 何一种不良情况即可诊： 1）BP≥160/110mmHg 2）尿蛋白≥5.0g/24h或（+++） 3）持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状 4）持续性上腹疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂不症状 5）肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高 6）肾功能异常：少尿（24h尿量＜ 400ml或 1h尿量＜ 17ml）或血肌酐＞ 106μmol/L 7）低蛋白血症伴有胸腔积液或腹腔积液 8）血液系统异常：血小板持续下降并低于＜ 100×109 /L 血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高； 9）心力衰竭、肺水肿 10）胎儿生长受限或羊水过少 11）早发型即妊娠34周以前发病
一.概述： 妊娠高血压疾病是妊娠与高血 压并存一组的疾病，其发病率在我国为5%12%。其表现为妊娠20周以后出现高血压、 蛋白尿等症状，分娩后随即消失。该病严 重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，是 目前孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。 该组疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、 子痫、慢性高血压并发子痫前期、慢性高 血压合并妊娠。
子痫的抢救与治疗：
1、控制抽搐：1）地西泮10mg或冬眠合剂1/3-1/2量或苯巴比妥 钠0.1g肌注，续而静脉维持。 2）25%硫酸镁20ml+25%葡萄糖20ml 静推（>5分 钟），以后2-3g/h静点， 20%甘露醇250ml快速静滴。 2、控制降压，纠正酸中毒，观察生命体征及并发症。注意胎儿宫内变 化，记录，胎心、有无腹痛、破水等 3、抢救:(1)避免声、光及刺激,操作集中进行. (2)防止外伤加床挡，放开口器 间，取下活动假牙,钳出舌 (3)取头低侧卧位，保持呼吸通畅， 给氧吸入。 4、护理：1）观察生命体征，计出入量，观察产兆及阴道出血，记录 胎心。专人护理,加强口腔及昏迷人 的特殊护理。 2）严密观察病情：血、尿化验及特殊检查，及时发现和处 理并发症 5、病情稳定2小时可终止妊娠
.
4.联合预测：1）分子标志物 间的联合可溶性酪 3）胎盘蛋白13为早发型子痫前期标志物
4）可溶性内皮因子在临床症状氨酸酸激酶/
胎盘生长因子>10提示五周之内血压高 2）分子标志物子宫动脉多普勒：子宫动脉多 普勒联合胎盘蛋白13 及β-hCG，检出高 达100%，还有血浆蛋白A、抑制素A联合
动脉多普勒，检出率高
病史：平时月经准，停经40余天出现恶心及轻微呕吐，
未经治疗，持续20余天自然好转，停经4个半月出现胎动。 近1个月下肢水肿渐至大腿，近3天头晕、眼花。
既往无高血压及肾病史。
检查：Bp 170/110mmHg，下肢水肿（++），心肺正 常，先露未入盆，尿蛋白（++）。
1.该病人最可能的诊断是什么？ 2.怎样处理娠期高血压疾病 的分类、病理改变，掌握临床 分期，临床表现、诊断及处理、护理原则，了解本病的预 防原则，以便早发现，早处理，以保障母儿的安全和健康 。
重点难点
重点是妊娠高血压疾病临床分期、先兆子痫及子痫的临床 表现、处理及抢救原则、护理措施。
病例
35岁初孕妇，停经8个月，自觉胎动3个半月，下肢水 肿1个月，头晕、眼花3天。
1.病因学说 (1)子宫螺旋小动重铸不足：患者可因滋养细胞浸 润能力受损和浅着床,导致子宫螺旋小动脉生理 重铸过程障碍，胎盘灌注减少，引发临床症状 。 (2)炎性免疫过度激活：妊娠可视为成功的自然同 种异体移植，母儿间免疫平衡失调，就可能引 发炎症免疫反应过度激活现象,蛻膜的自然杀伤 细胞、巨噬细胞、影响子宫螺旋动脉的重铸， 造成胎盘的浅着床。近年来发现母体免疫耐受 性降低，引发子痫前期。
(4)慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压孕妇妊娠以前无尿蛋白，妊娠后出现 尿蛋白≥0.3g/24h或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿 蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板＜ 100×109 /L。
(5)妊娠合并慢性高血压 妊娠20周前BP≥140/90mmHg（除外滋养液疾病）， 妊娠期无明显加重。或妊娠20周后首次诊断高血 压并持续到产后12周后。
作好产检，首次检查应进行风险评估。多项指标进行预测。
七 预 防 原 则
1.高危因素：妊娠高血压高危因素均为该病的预测指标 2。生化指标：1）可溶性酪氨酸酸激酶升高 2）胎盘生长因子在孕5-15周血清浓度 <32Pg/ml，在 孕16-20周<60Pg/ml出现略有升高 3.物理指标：子宫动脉波动指数的预测：PI>95th%，孕中期 PI>95th%，预测子痫前期敏感性高4。
六.诊断：
1.病史：本病的高危因素年轻初孕妇或高龄初孕妇；子宫张力过高（如多胎
妊娠、羊水过多、糖尿病巨大儿及葡萄胎等）；妊娠期高血压病史及家族有高血压史；体形 矮胖；营养不良（如贫血、低蛋白血症者）等。妊娠期高血压病史及家族有高血压史）
妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿、水肿等症状，有无头痛、 视力改变，上腹不适，该病严重时出现抽搐、昏迷。 2.测量血压：手臂血压2次BP≥140/90mmHg定义为高血压。 对于和基础血压相比≥30/15mmHg 密切观察，首次血压升高者 4小时复测血压，对BP≥160/110mmHg 密切观察指导治疗。 3.尿蛋白：高危孕妇每次尿检查尿蛋白，对可疑查蛋白定 量 ≥0.3g/24h或随机≥3.0g/24h或尿蛋白定性＞+或定义为尿 蛋白。注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。