四川省住院病历质量评分标准
《四川省住院病历质量评分标准》
《四川省住院病历质量评分标准》有关《四川省住院病历质量评分标准》的说明⼀、制定《四川省住院病历质量评分标准》⽬的是进⼀步规范病历书写质量和病历质量评审与管理⼯作，提⾼病历书写质量使病历信息资源更⼴泛、更有效地为医务⼈员、病⼈和社会服务。
⼆、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫⽣部《病历书写基本规范》、《医院⼯作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的⼀些主要问题。
三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任⼼。
四、病历评价总分为100分，评价得分⼤于或等于90分为甲级病历，⼤于或等于75分但⼩于90分为⼄级病历；⼩于74分为丙级病历。
每项扣分分值最⾼不超过该项⽬总分值，不实⾏倒扣。
五、进⾏病历质量评价时，⾸先⽤单项否决条款进⾏判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进⾏病历质量评分；存在3项及以上单项否决（⼄级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（⼄级病历）级病历，经评分后未达到⼄级病历要求的判定为丙级病历；经筛选⽆单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进⾏质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（⼄级病历）或（丙级病历）是指发⽣该项缺陷原因直接判定为⼄级病历或丙级病历的缺陷项⽬。
六、对复杂疑难病⼈病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录评分标准另⾏制定。
单项否决（丙级共12项）1.出院病⼈⽆出院记录2.死亡病⼈⽆死亡记录3.患者⼊院24⼩时出院的⽆24⼩时⼊出院记录4.患者⼊院24⼩时死亡的⽆24⼩时⼊院死亡记录5.患者⼊院24⼩时以上⽆⼊院记录6.抢救病⼈⽆抢救记录7.⼿术病⼈⽆⿇醉记录单8.⼿术病⼈⽆⼿术记录9.篡改、伪造病历10.实习或试⽤期医务⼈员书写的医嘱⽆在本机构合法执业的医务⼈员的签名11.因病历书写错误引发医疗事故12.⾸页空⽩⼋、严重缺陷（⼄级，共29项）1.出院诊断填写错误或漏项2.⾎型填写错误3.传染病漏报4.产科⽆婴⼉出院记录、⽆新⽣⼉脚印取样或性别错误5.出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡24⼩时内完成6.⼊院记录、再⼊院记录未在24⼩时内完成7.由实习⽣代替住院医师书写⼊院记录和⾸次病程记录8.⾸次病程记录未在8⼩时内完成9.抢救记录未在6⼩时内完成10.⾸次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划11.⼊院48⼩时内⽆主治医师⾸次查房记录12.危重病⼈未按规定记录病程13.危重、疑难病⼈⽆正副主任医师或科主任查房记录14.实习或试⽤期医务⼈员书写的⽇常病程记录⽆在本机构合法执业医师的审阅修改和签名15.住院30天以上⽆交接班记录或记录未在规定时间内完成16.转科病⼈缺转科记录或转⼊/转出记录未在24⼩时内完成17.⽆输⾎同意书或⽆签名18.⽆特殊检查、有创检查/治疗同意书19.病情较重的患者或难度较⼤的⼿术⽆术前讨论20.⽆⼿术同意书或⽆签名21.⽆⿇醉同意书或⽆签名22.⼿术记录未在24⼩时内完成23.应经过审批的⼿术⽆授权记录24.⽆对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告25.模仿或代替他⼈签名26.违规涂改病历27.⽆整页病历或病历不全28.因病历书写错误引发医疗纠纷29.⽆临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书附2：病案⾸页填写要求⼀、凡栏⽬中有“□”内填写适当数字，栏⽬中没有可填内容的填写“-”。
四川省住院病历质量评分标准
有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历评价总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录评分标准另行制定。
单项否决（丙级共12项）1.出院病人无出院记录2.死亡病人无死亡记录3.患者入院24小时出院无24小时附2：病案首页填写要求一、凡栏目中有“□”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的填写“-”。
二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险；2.公费医疗；3.大病统筹；4.商业保险；5.自费医疗；6.其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
三、职业须填写具体的工作类别，如公务员，公司职员，教师，记者、煤矿工人，农民等，但不能笼统填写工人。
四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
四川省住院病历质量评分标准(2016)
有关住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2016年卫生部颁发的新版《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。
（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
（六）本标准中单项否决丙级22条，单项否决乙级34条。
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四川省住院病历质量评审标准
4、其他诊断填写完整正确率： 定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同
期出院病案总数的比例。 意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体
现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相 关分组（DRGs）客观准确的重要数据。其他 诊断填写完整正确率能够更客观地医疗机构及 其医师的临床能力及诊治水平。
扣分标准15（44）条，重点扣分3 （20 ）条，
其中：丙级单否1（3）条，乙级单否0（3）条，扣
分值5分以上2（ 14）条。
首页空白
丙级单否1条：首页空白
2012版 出院诊断错误 手术操作名称错填
出院诊断错误
扣分5分 手术操作名称错填
病案首页管理相关要求
国家卫生计生委于2016年6月31日下发 了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 和住院病案首页数据质量管理与控制指标 （2016版）》的通知，旨在加强住院病案首 页质量管理与控制，提高住院病案首页填写 质量。 付：1、住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
2012版第六项为“上级医师查房记录”，2016版 将
“上级医师查房”记录考核内容并入病程记录中，单 列
了“知情同意书”。
一、2016版与2012版评分标准 变化说明
（四）项目扣分条目分配：
2
48条
四川省病历质量评分标准
四川省病历质量评分标准病历质量评分标准是评价医疗卫生机构医疗质量的重要指标之一，也是医疗卫生机构管理和医务人员绩效考核的重要依据。
四川省病历质量评分标准的建立和实施，对于提高医疗服务质量，保障患者权益，规范医疗行为，具有重要意义。
一、总则。
1. 病历质量评分标准的制定目的是为了规范医务人员书写病历的行为，确保病历记录的真实、完整、准确，为患者提供安全、有效的医疗服务。
2. 病历质量评分标准适用于四川省所有医疗卫生机构的医务人员，包括但不限于医生、护士等。
3. 病历质量评分标准的内容包括病历书写规范、病历记录完整性、医疗操作规范等方面。
二、病历书写规范。
1. 医务人员在书写病历时，应当使用规范的医学术语和专业名词，避免使用口语化、方言化的表达方式。
2. 病历书写应当清晰、工整、不得使用涂改、涂抹、划线等方式，确保病历内容的可读性和完整性。
3. 病历中的时间、病历号、患者基本信息等内容应当准确无误，不得出现错误或遗漏。
三、病历记录完整性。
1. 病历记录应当包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病情记录全面。
2. 病历记录应当及时更新，对于患者病情变化、治疗效果等情况应当及时记录和调整治疗方案。
3. 病历中的各项记录内容应当具体、详细，不得出现模糊、含糊不清的情况。
四、医疗操作规范。
1. 医务人员在执行医疗操作时，应当按照规范的医疗流程和操作规程进行，不得违反医疗伦理和法律法规。
2. 医疗操作应当符合医学常识和临床实践，不得存在不合理、不必要的操作行为。
3. 医疗操作过程中，应当及时记录相关信息，包括操作者、操作时间、操作方法、操作结果等内容。
四川省病历质量评分标准的建立和实施，对于提高医疗服务质量，保障患者安全，规范医疗行为具有重要意义。
希望全省医务人员能够严格遵守病历质量评分标准，不断提升病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
有关四川省住院病历质量评分标准的说明
有关四川省住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2010年卫生部颁发的《护理病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的护理病历质量，特制定护理病历质量评分标准。
（二）护理病历评分权重值为120分；根据护理工作的特点将护理病历分为四个部分；体温单30分、医嘱单20分、临床护理记录单50分、手术清点记录单20分。
护理病历病房部分100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥80分为乙级病历；≤80分为丙级病历。
手术清点记录单20分，根据所得权重分值划分病历等级：≧15分为甲级；﹤14分≥12分为乙级病历；﹤12分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对护理病历书写提出明确要求的内容作为评分项目，评分项目是护理病历书写中最基本和重点的要求，各级护士必须做到。
（四）无资质护士书写的护理记录为丙级病历。
四川省住院病历完整性评分标准(2023)
四川省住院病历完整性评分标准(2023)
简介
本文档旨在制定四川省住院病历完整性评分标准，以保障病历质量、提高医疗服务水平。
目标
设定评分标准，用于评估住院病历的完整性，确保记录的准确性和完整性。
评分指标
以下是本标准所包含的评分指标：
1. 病历基本信息：病历基本信息：
- 患者基本信息（姓名、性别、年龄等）是否完整
- 入院日期、时间是否记录
2. 病史信息：病史信息：
- 主诉是否明确描述
- 病史陈述是否详尽
3. 检查结果：检查结果：
- 实验室检查、影像学检查结果是否记录完整
- 阳性及阳性指标是否标明
4. 诊疗过程：诊疗过程：
- 诊断是否明确
- 诊疗过程记录是否详细、完整
- 手术过程记录是否完整（如有）
5. 用药情况：用药情况：
- 药物名称、剂量、使用途径是否明确
- 药物使用时间、频次是否记录完整
- 药物副作用及过敏反应是否记录（如有）
6. 抢救及处理情况：抢救及处理情况：
- 手术操作记录是否完整（如有）
- 麻醉措施及效果是否记录（如有）
- 抢救过程及处理情况是否详尽记录（如有）
评分规则
根据以上评分指标，对每个指标进行评分，满分为10分，根据记录的完整性与准确性进行评分。
评分的结果将用于对住院病历质量进行评估。
结论
四川省住院病历完整性评分标准旨在确保住院病历的质量和准确性，促进医疗服务的提高。
希望医院严格遵守该标准，提供高质量的住院病历记录。
四川省病历质量评分标准-最新
四川省于2010年8月成立四川省病案质量控制中心同时制定和修改四川省病历评审新标准附件：1、四川省门急诊病历质量评分标准及说明2、四川省门急诊观察记录质量评分标准及说明3、四川省住院病历质量评分标准及说明4、四川省电子病历基本规范评分标准及说明5、四川省护理文件书写质量评分标准及说明6、四川省打印病案的暂行规定附件1：四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果/处理有时间/病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
(二)各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
(三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
(四)根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
(五)病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
附件2：四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明(一) 急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
(二)本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级9条；单项否决乙级5条。
(三)原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。
四川省住院病历质量评定标准(2023版)
（20分）
病案
分析、 处理意见及效果。
治疗用药或辅助检查选
择合理。
重要诊疗的名称、方法、疗效及反应，
重要医嘱的修改及其理由要有记录。
入院
记录
（10分）
医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医
”,内容包括输血原因、输注成分、血型、数量、有无输血反应，输注后效果评价等，手术输血病例还应该记录输血量和出血量是否一致。
》，病程记录中应有输血前9项检查结果记录，明
（应有是否进口、国产和价格范围的选择）。
7.2血、放疗、化疗、有创检查等）特殊用药、高值耗材、临床试验、药品试验、医疗器械试验应有
5分。
四川省住院病历评分标准解析 PPT
/次）
单项扣5分的项目
医嘱未签字或特殊用药无科主任/副主任以 上医师签名
抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束 后，医师未即刻据实补记医嘱
诊疗医嘱与病程记录不一致或病历中转抄 的辅助检查结果与原报告单内容不一致
共35项
单项扣（＞＜）5分的项目
疗文书
乙级病历项目
非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知 情同意书
无特殊检查、特殊治疗同意书 无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同
意书 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查
报告 在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历
乙级病历项目
无临时医嘱单或无术后医嘱 病历记录缺页 医疗记录与护理记录内容不一致 未按照相关医保政策要求执行
新生儿性别错误
无手术同意书或无医师和病人（被委托人） 签名
单否丙级项目
无麻醉同意书或无签名
无麻醉记录单
无手术记录或24小时内未按规定书写手术 记录
无手术安全核查记录或手术风险评估表 （越级开展手术）
出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记 录
单否丙级项目
患者入院不足24小时出院的无24小时入出 院记录
重要遗漏
单项扣5分的项目
首次病程记录诊疗计划不全面、不具体 病程记录无经治医师签名（5分/次） 病程记录病情稳定患者未能在规定时间内
（至少3天记录一次病程记录）及时完成病 程记录 病程记录重要病情变化、体征变化记录未 记录或记录不全（5分/次）
单项扣5分的项目
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说 明（5分/次）
确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论 记录
死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未 进行讨论
四川省病历质量评分标准-最新
附件： 1、四川省门急诊病历质量评分标准及说明2、四川省门急诊观察记录质量评分标准及说明3、四川省住院病历质量评分标准及说明4、四川省电子病历基本规范评分标准及说明5、四川省护理文件书写质量评分标准及说明6、四川省打印病案的暂行规定附件 1：四川省门诊病历质量评分标准基本要求1、应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。
2、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。
对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。
3、记录阳性体征和必要的阴性体征。
4、专科体征应突出。
5、有诊断。
扣分标准缺一项扣 1 分1、无主诉为丙级病历。
2、无现病史单项否决为乙级病历。
3、无查体记录的单项否决乙级病历。
4、每缺一项扣 5 分。
5、相关项目内容不规范扣 1 分6、相关项目内容错误单项否决乙级病历。
未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分专科情况不突出的扣 5 分(需专科情况时)无诊断单项否决为丙级病历。
分值9365得分四川省急诊病历质量评分标准基本要求 扣分标准 分值 得分1、首页应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分。
15月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史。
2、就诊时间应具体到时、分。
无就诊时间单项否决为丙级病历。
时间记录不规范7、应根据病人情况赋予必要的检查无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙和处理。
重要的检查结果有记录。
级病历。
检查或者处理有缺陷的扣 5 分。
8、应记录门诊处方用药未达到规定要求的扣 5 分。
9、抗生素药物使用应合理。
未达到规定要求的扣 5 分。
10、病人拒绝检查、 治疗或者住院，应未达到规定要求的扣 5 分。
有记录。
11、书写字迹清晰、工整。
12、签名易认。
分。
无签名单项否决为丙级病历。
签名难以辨认扣 5 未达到规定要求扣 5 分。
20104、主诉未描述主要症状(或者体征) ，持续时间的扣 5分。
四川省住院病历评分标准
四川省住院病历评分标准
在四川省，住院病历评分是非常重要的工作，它直接关系到患者的治疗质量和
医疗服务水平。
因此，四川省住院病历评分标准是非常严格和规范的。
下面将详细介绍四川省住院病历评分标准的相关内容。
首先，四川省住院病历评分标准包括病历书写规范、病历内容完整性、病历资
料真实性等方面。
在病历书写规范方面，要求医务人员书写病历必须工整、清晰，不能有涂改、错别字等情况。
同时，病历的内容必须完整，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容，不能遗漏重要信息。
此外，病历资料必须真实可靠，不能有虚假记录和随意填写的情况。
其次，四川省住院病历评分标准还包括病历质量评分标准和评分流程。
在病历
质量评分标准方面，主要包括病历的完整性、准确性、规范性等方面的评分标准。
评分流程包括评分的时间、评分的人员、评分的程序等方面。
评分的时间一般是在患者出院后的一定时间内进行，评分的人员一般由医院内部专门组织的评分小组进行，评分的程序一般包括初评、复评等环节。
最后，四川省住院病历评分标准还包括评分结果的处理和使用。
评分结果一般
由评分小组进行统计和分析，形成评分报告，对病历质量进行排名和分级。
评分结果的使用主要是为了指导医务人员改进病历书写质量，提高医疗服务水平，保障患者的权益和安全。
总之，四川省住院病历评分标准是非常严格和规范的，它对医务人员的病历书
写质量提出了很高的要求，对医疗服务水平和患者的权益保障起到了重要的作用。
希望医务人员能够严格按照标准要求，提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。
四川省住院病历评分标准解析课件
n 新生儿性别错误
n 无手术同意书或无医师和病人(被委托人) 签名
.
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单否丙级项目
n 无麻醉同意书或无签名 n 无麻醉记录单 n 无手术记录或24小时内未按规定书写手术记
录 n 无手术安全核查记录或手术风险评估表(越
级开展手术) n 出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录
. 14
单否丙级项目
n 患者入院不足24小时出院的无24小时入出院 记录
n 急会诊记录未按规定书写(会诊医师应当在 会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结 束后即刻完成会诊记录)
. 29
单项扣3分的项目
n 手术记录描述不清[一般项目(患者姓名、性 别、科别、病房、床位号、住院病历号或病 案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、 手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、 手术经过、术中标本处理、出血量、输血量、 入出量应与麻醉记录相一致，术中出现的情 况及处理] (3分/项)
乙级病历项目
n 输血病人未做输血前相关九项检查
n 无新生儿出生记录(出生情况、脚印等)
n 病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具 体规定)无术前讨论
n 无按规定手术应经过审批或授权的记录
n 手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成 或科主任未审批
.
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乙级病历项目
n 急诊手术无主治以上医师(注明姓名及职称)的 指示记录
(2分/项)
. 39
单项扣2分的项目
n 交(接)班记录未按规定书写
n 输血治疗知情同意书描述不清(患者姓名、 性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指 征、拟输血成份、输血量、输血前有关检查 结果、输血风险及可能产生的不良后果、患 者签署意见并签名、医师签名并填写日期) (2分/项)
四川省住院病历质量评分标准
附1四川省住院病历评分标准入院记录入院记录院次数，按再次入院记录要求书写。
11、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。
1、首次病程记录突出病历1、未能在规定时间（8小时）内完成首特点、诊断依据、鉴别诊断次病程记录单项否决（乙级病历）及诊疗计划。
2、未能在规定时间（6小时）内及时完2、日常病程记录应及时记成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）录病情发展和变化（主要症3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、状和体征）的分析判断，处鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）理措施及治疗效果等。
危急4、入院48小时内无主治医师首次查房记重病人随时记录，一般病人录（单独写一行“主治医师查房录”）单项否决（乙级病历）每天或隔日记录一次；病情5、诊疗计划不全面、不具体3分稳疋慢性病人每周记录26、病情稳定患者未能在规定时间内及时次。
凡下病危通知病人，每完成病程记录5分/项日均应有记录，危重病人或7、重要病情变化、体征变化记录不全或病情突然变化时应随时记未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项录。
&病程记录中对病情变化无分析判断或3、病程记录及时记录各种无具体处理意见3分/项检查结果的分析处理及诊9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项病治意见。
10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及4、重要治疗的名称、方法、分析3分/项疗效及反应，重要医嘱的修11、无重要辅助检查记录或无对检查结果程25改及其理由要有记录。
异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项5、有创检查与治疗应有本12、重要操作未记录或记录不规范、不完人或家属签字。
各种诊疗操善3分/项记分作经过（胸腔穿刺、腹腔穿13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、行说明5分/项心包穿刺、肾穿刺、床旁静14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床录脉切开等）和重要操作后病应用指南》2分/项人情况（注：胃镜、纤支镜、15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项胆道镜、直肠镜、膀胱镜、16、病危、病重、疑难病人无主任或副主肝穿刺等），均应有记录。
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一、四川省住院病历质量评分标准一）病案首页（总计10分）1、首页空白。
单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项7、出院诊断名称填写不全 2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分14、HCV-Ab填写错误或漏填2分15、HIV-Ab填写错误或漏填5分16、血型填写错误单项否决（乙级病历）17、血型漏填2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分19、输血反应填写错误或漏填 2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分22、麻醉方式错填或漏填2分23、切口愈合错填或漏填1分/项24、手术操作名称错填5分/项25、手术操作名称漏填2分/项26、手术时间错填或漏填1分/项27、基本项目空白或填写不全3分/项28、医院感染错填或未填5分29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分30、首页无主治医师签名2分31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉 5分5、主诉描述错误或与现病史不符 2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写未病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项14、儿童患者无婴幼儿喂养史合生长发育史2分/项15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 4分/项16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2分/项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 2分/项19、无入院初步诊断5分20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期 2分/项22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 2分24、入院记录无书写医师签名5分25、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期 5分（三）病程记录（总计25分）1、未能规定时间（8小时）内晚场首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未能规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录5分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或去具体处理意见3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项16、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）17、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）18、病重患者至少每2天记录一次2分/项19、抢救记录无标题2分/项20、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务） 5分/项22、死亡病人无死亡病历讨论记录 5分23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）25、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成单项否决（乙级病历）26、交（接）班记录未按规定书写2分/项27、专科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）28、无阶段小结5分/项29、阶段小节未按规定书写2分/项30、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项31、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项32、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）33、输血病人无输血记录3分/项34、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）35、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分38、无出院前一天记录2分39、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录 5分16、术后三天无连续病程记录3分17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、入院48小时以上无副主任（主任）医师以上的医师首次查房记录5分2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及治疗计划3分3、入院一周内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录3分4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分5、上级医师查房意见记录不全2分/项6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论5分8、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分9、上级医师查房内容未体现国内外新进展 5分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告5分3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项5、无输血前相关检查结果1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语不规范 2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项 3分/项14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误引发医疗事故单项否决（丙级病历）17、因病历书写错误引发医疗纠纷单项否决（乙级病历）有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。