胆囊炎首次病程记录
胆囊炎的住院病历入院记录
胆囊炎的住院病历入院记录基本信息- 病历号：XXXXXX- 患者姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 主治医生：XXX主诉患者主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐1天。
现病史患者于1天前出现右上腹疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有恶心、呕吐（呕吐物为黄色胆汁样物）。
此外，患者食欲下降，精神稍差。
既往史- 无肝炎、结核、哮喘等传染性疾病史- 无过敏史- 高血压病史6年，观察治疗，未规律服药体格检查- 一般情况：患者神志清楚，形体消瘦，面色稍黄- 皮肤：无明显黄疸、皮疹或皮肤瘙痒- 心肺：心率80次/分，呼吸平稳- 腹部：右上腹触诊压痛明显，未扪及肝脏增大，未扪及移动性浊音- 其他：未发现明显异常辅助检查- 血常规：白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞比例80%- 肝功能检查：ALT 82 U/L，AST 58 U/L，ALP 250 U/L，总胆红素 2.2 mg/dL- 腹部B超：胆囊内结石，胆囊壁增厚伴有轻度积液- 其他检查：无异常发现初步诊断- 胆囊炎- 疑似胆道结石治疗方案- 给予口服止痛药及抗生素- 低脂饮食，禁油腻食物- 继续观察患者病情变化小结患者因右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状入院，经体格检查、辅助检查，并参考既往史，初步诊断为胆囊炎。
当前治疗方案为口服止痛药及抗生素联合治疗，低脂饮食，禁油腻食物，继续观察。
随访计划- 患者住院观察，根据病情变化调整治疗方案- 进行进一步检查，如胆囊造影等- 建议患者定期复诊，遵守医生的指导及药物服用- 注意休息，避免劳累和精神紧张- 建议改善生活方式，合理饮食餐次，避免暴饮暴食以上记录仅为入院记录，后续治疗及观察结果将在病程记录中详细记录。
参考资料：1. 张晓明，《胆囊炎的诊治》.2. 中华医学会，诊断与治疗指南.。
胆囊炎首次病程记录
首次病程记录患者xxx,女，43岁，以“反复右上腹痛2年，再发伴胸痛2天”为主诉，于2017-04-10 14:40:05:000入院。
病例特点：1.病史：该患2年前无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心悸，气短，无咳血胸痛及呼吸困难等症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，2年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，曾在外院经彩超检查诊断为“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，2天来上述症状再次发作，伴有胸痛，少许咳嗽，咳痰，无胸闷，气短，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科，患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染，饮食正常，精神好，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 110/70mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，右上腹轻压痛，墨菲氏征阳性，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：慢性胆囊炎急性发作诊断依据：1、中年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.消化性溃疡：上腹痛.慢性过程病史可达数年至数十年.周期发作.发作与自发缓解相交替.发作时上腹痛呈节律性表现为空腹痛即餐后2-4小时或午夜痛.腹痛多为进食或服用抗酸药所缓解.典型节律性表现在DU多见.胃镜检查能明确诊断.2.急性阑尾炎：患者有转移性右下腹部疼痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛诊疗计划：1、内科护理常规2、抗炎治疗3、抑酸治疗4、对症治疗5、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板姓名科别外二床号首次病程记录姓名病案号2012年XX月XX日XX:XX患者姓名：性别：年龄：岁，因“体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月）”于今日XX:XX以“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
初步诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石/胆囊息肉病例特点：X年X性，慢性病程。
诊断依据：1病史：患者近XX年（月）前体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉，无进食油腻食物后右上腹绞痛（隐痛），不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
到我院门诊就诊，行B超检查诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”，以“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
病程中患者精神尚好，饮食尚好、睡眠尚好，二便如常。
既往史：平素体健，无外伤、手术及输血史，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等特殊病史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
2 症状：体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月），无腹痛，不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
3 体征：T：。
C ，R：次/分， P：次/分， BP：/ mmHg ，一般情况可，神志清晰，发育正常，营养中等，步入病房，表情痛苦，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未扪及。
头颈未见异常。
胸廓对称，双肺呼吸音清，呼吸运动正常，未闻及干湿啰音及异常呼吸音。
心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，触之软，右上腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张，未触及肿大胆囊，Murphy征（），未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。
脊柱无侧弯，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
4 辅助检查：血细胞分析：WBC：G/L，中性粒细胞：%。
胆囊炎病历范文
胆囊炎病历范文# 胆囊炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、初诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
“大夫啊，我这肚子右边啊，就肋巴骨下头那块儿，疼得厉害，像有个小恶魔在里面又抓又挠似的，一阵一阵的，都好几天了，而且一吃油腻的东西就更受不了啦。
”四、现病史。
患者自述大约[X]天前，在进食了一顿比较油腻的大餐（像是油炸食品加红烧肉那种超级油腻的组合）之后，就开始感觉右上腹隐隐作痛。
一开始呢，以为是吃多了撑得，没太在意。
可是这疼痛啊，就像个调皮捣蛋的小鬼，不但没消失，还越来越严重，从隐隐作痛变成了比较剧烈的疼痛，一阵一阵地发作，就像有人在肚子里按定时的疼痛开关一样。
每次疼痛发作的时候，还感觉有点恶心，像是胃里在翻江倒海，不过还没吐出来。
这几天食欲也变得特别差，看到那些平时爱吃的东西，现在就像看到敌人一样，一点胃口都没有。
疼痛也没有什么明显的规律，有时候在活动之后会加重，有时候躺着休息的时候也会突然疼起来，就这么折腾得人不得安宁。
五、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，以前偶尔也会有肚子不舒服的时候，但是吃点药就好了，也没太当回事儿。
没有高血压、糖尿病这些慢性疾病的病史。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破脑袋，缝过几针，那都好久好久之前的事儿了。
六、家族史。
家里人身体都还不错，父母健在，没有什么遗传性疾病。
就是他爷爷以前有胆结石，但是也不知道和他现在这个病有没有啥关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点痛苦，皱着眉头，在诊室的椅子上坐立不安。
体温稍微有点高，量了一下是[具体体温]，就像身体里有个小火炉在悄悄加热。
血压、心率这些基本生命体征还算正常，血压是[具体血压数值]，心率[具体心率数值]。
2. 腹部检查。
视诊：腹部外形正常，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者一直用手捂着右上腹，就像在保护一个宝贝似的。
急性胆囊炎病历范文
急性胆囊炎病历范文# 急性胆囊炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子右边疼得厉害啊，就像有个小恶魔在里面又抓又挠，特别是在我吃了那顿油腻的大餐之后就开始了，疼得我直冒冷汗啊！”三、现病史。
患者在入院前[具体时长]，晚餐进食了大量油腻食物（像什么红烧肉、油炸丸子之类的，患者自己描述的时候那是绘声绘色，恨不得把吃的菜单都报给我），大约饭后[X]小时开始出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，阵发性加剧。
就像有人在肚子里一会儿轻轻地拧着肉，一会儿又重重地捶打一样，难受得不行。
疼痛向右肩部放射，同时伴有恶心、呕吐了[X]次，呕吐物为胃内容物，吐完也没觉得舒服多少。
患者说当时就感觉浑身发冷，还出了不少冷汗，就像突然被丢进了冰窖，可身上却还在不停地出汗珠子。
发病后自行在家休息了一会儿，但是疼痛丝毫没有缓解，反而越来越严重，这才慌慌张张地赶来咱们医院。
这期间没有腹泻、没有发热（患者还特别强调，自己感觉冷但没发烧，好像生怕我们误诊了似的），小便正常。
患者既往身体健康状况还不错，没得过什么大病，就是偶尔有点小感冒之类的，吃点药就好了。
四、既往史。
否认高血压病史。
患者说自己血压一直挺正常的，从来没因为血压的事儿吃过药或者看过医生，还打趣说自己的血压就像平静的湖水一样稳定。
否认糖尿病史。
他还说自己这么爱吃甜的，要是有糖尿病可就太惨了，不过幸运的是每次体检血糖都是正常的。
否认心脏病史。
心脏从来没出过啥问题，爬楼梯都不带喘气的（这是在没发病之前啦）。
无手术、外伤史。
身体一直是原装的，没动过什么刀子。
无药物过敏史。
各种药吃下去都没什么特别的反应，用他的话说就是“我的身体对药还是很包容的”。
五、个人史。
生于本地，久居此地，未曾到过传染病流行地区。
患者说自己就像一棵扎根在本地的老树，很少挪窝。
不吸烟。
他说自己闻不了烟味，一闻到就咳嗽，觉得抽烟那就是自己找罪受。
胆囊炎-病程记录
胆囊炎-病程记录(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--住院病历入院记录姓名：xxx婚姻状况：xxxxx性别：xxxxxxxx地址：xxxxxxxx年龄：xxxxxxxx 入院时间：xxxxxxxx民族：xxxxxxxx记录时间：xxxxxxxx职业：xxxxxxxx病史陈述者：xxxxxx?主诉：反复右上腹胀痛不适4月，再发十天。
现病史：患者4月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀不适，进食油腻或劳累后加重，休息及清淡饮食胀痛缓解，十天前再次发作右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀，在当地医院抗炎治疗，无明显好转，今为进一步诊治来我院，拟“胆囊炎”收住入院。
病程中无发热寒战，伴恶心，无呕吐，无返酸嗳气，无心悸胸闷，无咳嗽咯痰，饮食、睡眠一般，大小便未见异常，近期体重无明显改变。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病接史，无外伤、手术史。
无食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。
否认食物、药物过敏史。
出生，成长于原籍，无疫水、疫区接触史。
体格检查T?℃P81次/分R20次/分BP115/70mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神尚可，表情自如，步行入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性好，未见肝掌及蜘蛛痣。
各浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双睑无浮肿，双眼球活动可,结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻腔通气畅，无鼻翼扇动，鼻腔未见异常分泌物，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，颈静脉无怒张颈静脉返流征阴性,颈动脉未见异常搏动。
胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽或变窄，双肺呼吸节律规整，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
胆囊炎病历模板
胆囊炎病历模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，会计师。
主诉，右上腹疼痛半年，加重3天。
现病史，患者半年前开始出现右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
疼痛性质为隐痛，无放射痛。
近3天来疼痛加重，伴有发热、寒战，尿色深黄。
就诊于我院急诊科。
既往史，患者平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
否认手术史、输血史。
否认药物过敏史。
个人史，否认酗酒史、吸烟史。
否认接触有毒有害物质史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染。
心肺听诊无明显异常。
腹部，右上腹压痛明显，未扪及包块，肝、胆、脾未及明显肿大。
肠鸣音亢进，未见移动性浊音。
实验室检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞85%；肝功能，ALT 120U/L，AST 100U/L，总胆红素40μmol/L；血清淀粉酶，200U/L；血清胆红素，40μmol/L；血清总胆汁酸，20μmol/L。
B超，胆囊壁增厚，内有多发结石，胆囊积液明显。
诊断，胆囊炎。
处理，1.禁食、胃肠减压、抗感染、改善胆汁排泄等对症治疗；2.胆囊造影术、腹腔镜胆囊切除术等手术治疗。
观察，1.密切观察病情变化，定期复查肝功能、B超等检查；2.注意观察手术后病情变化，密切观察术后并发症情况。
出院指导，1.术后注意休息，避免剧烈运动；2.饮食清淡，避免油腻食物，多食蔬果；3.定期复查，遵医嘱用药，避免药物滥用；4.注意个人卫生，避免感染。
以上为患者XXX的病历记录，根据患者的症状表现、体格检查和实验室检查结果，诊断为胆囊炎。
患者已接受对症治疗，并计划进行胆囊切除术。
出院后，患者需注意休息，遵医嘱用药，定期复查，避免药物滥用。
同时，饮食方面需注意清淡，避免油腻食物，多食蔬果，注意个人卫生，避免感染的发生。
希望患者能够配合治疗，术后能够顺利康复。
急性胆囊炎病历模板
科别：外科姓名：雷连芬住院号：5798入院记录姓名：雷连芬家庭住址：牟坪镇杏花村4组年龄：43岁籍贯：宜宾性别：女入院时间：2012-03-10 10：00婚姻：已婚完成病历时间：2012-03-10 11：30职业：农民病史提供者：患者名族：汉族可靠程度：可靠主诉：右上腹持续性疼痛不适10余小时现病史：患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适10余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1小时前症状加重。
发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精神、睡眠差，食欲差，大小便无异常。
无糖尿病、慢性肾炎、冠心病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。
出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽烟酗酒史，无特殊不良生活习惯。
已婚。
家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。
体格检查T：36.6℃ P:80次/分 R: 20次/分 BP：130/70 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。
全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无溃疡、皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落,温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，颜面、眼睑无水肿、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无障碍，鼻外形正常，无鼻翼扇动、鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇红润，舌苔正常，无偏斜，扁桃体无肿大，咽部充血。
颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。
胸廓正常，桶状胸，双侧呼吸运动无异常，触诊双侧语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊科别：外科姓名：雷连芬住院号：5798双侧为清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
病例胆囊炎
入院病历姓名：xxx 职业：农民性别：女单位：无年龄：33 岁入院日期：民族：汉记录日期：籍贯：甘肃古浪病史陈述者：患者本人婚否：已婚可靠程度：可靠地址：xxxxxx 主诉：右上腹疼痛、口苦1 年，加重伴腰痛5 天。
现病史：患者自诉于入院前1 年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重，休息后缓解。
上述症状时好时坏，患者及家人未重视，未予以治疗。
5 天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B 超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。
为明确诊治，今日来我中心就诊，我科以“慢性胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：既往胆囊炎病史1年余，否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物过敏史，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，生活环境尚好，饮食无特殊嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。
月经史家族史：否认家族中有类似遗传性疾病史。
望、闻、切诊：脘腹或胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。
体格检查T: 36.4 C P：76 次/ 分R: 19 次/ 分BP: 110/70mmHgW57kg患者发育正常，营养中等，神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，肺下界正常范围，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
胆囊炎门诊病历书写范文
疼痛,疼痛呈间断性隐痛，行腹部超声诊断为胆囊结石， 后服用抗菌药物后稍有缓解。背部偶有放散痛，无恶心呕 吐，偶有反流烧心，无寒战发热，否认肝炎病史。 （2）主诉
剑突下疼痛放射至后背1月余。
体格检查 结果 T36.5℃，P82次/分，R20次/分，Bp103/62mmHg。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋
谢谢大家！
（3）鉴别诊断：①胆囊息肉：辅助检查可鉴别：超声提示 声影（-），移动（-）。②胆囊恶性肿瘤：病史及辅助检查可 鉴别：一般无症状，晚期往往有黄疸，消瘦等，最后确诊有赖 于病理检查。
治疗原则
手术切除胆囊是治疗的原则，在完善相关血型等生化检 查及术前心肺功能评估后，首选腹腔镜下胆囊切除术。行 此术可减轻病人所受创伤，极大提高恢复速度。
巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率76次/ 分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹软，上腹部明显 压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（-），肝脾未触 及,Murphy征（+），移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
辅助检查 （1）实验室检查
血常规 WBC 3.8×109/L，N 60.5%，RBC 4.6×109/L，Hb 131g/L，转氨酶轻度升高，乙肝表面抗原、核心抗体升高，e 抗体降低，为乙肝小三阳，肾功正常，血清胆红素正常。 （2）多普勒超声检查 胆囊大小约5.4x4.2cm，壁厚约0.5cm，回声粗糙，囊内见数 个强回声团，较大者直径约0.5cm，声影(+)，移动(+)。
（3）CT检查 平扫胆囊饱满，壁稍
厚，其内可见结节状高 密度影，直径约8mm。
图中箭头位置为胆囊颈 部结石
诊断
(完整word版)急性胆囊炎病历模板
急性胆囊炎病历模板
患者信息：
姓名：性别：年龄：身高：体重：就诊时间：
病史摘要：
患者主诉右上腹疼痛，伴发热、恶心、呕吐等症状。
体格检查发现体温升高，心率加快，右上腹压痛、反跳痛和腹肌紧张等体征。
实验室检查显示白细胞计数升高，超声检查发现胆囊壁增厚、胆囊内结石等异常。
入院诊断：
急性胆囊炎
鉴别诊断：
1. 急性胰腺炎
2. 急性胃炎
3. 其他腹部炎症疾病
治疗方案：
1. 禁食、水，持续胃肠减压
2. 抗感染治疗
3. 解痉止痛
4. 营养支持
5. 密切监测病情变化，必要时手术
手术记录：
手术名称：胆囊切除术
手术日期：主刀医生：
手术经过：在麻醉下，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。
取右肋缘下切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌鞘，钝性分离腹直肌，打开腹腔。
探查胆囊，发现胆囊壁充血、水肿，胆囊内多发结石。
行胆囊切除术，结扎胆囊动脉和胆囊管，切除胆囊。
术中出血少，手术顺利。
术后处理：
1. 密切监测生命体征
2. 保持引流管通畅
3. 预防性应用抗生素
4. 给予止痛、镇静、止血等对症治疗
5. 观察伤口情况，及时换药
6. 根据患者情况逐渐恢复饮食和活动
出院医嘱：
1. 注意休息，避免剧烈运动
2. 注意饮食，避免油腻、辛辣等刺激性食物
3. 按时服药，定期随访
4. 如出现发热、腹痛等症状，及时就诊。
胆囊炎病历模版
胆囊炎病历模版患者姓名：XXX 性别：女年龄：40岁主诉：右上腹疼痛1周。
现病史：患者于一周前开始出现右上腹疼痛，并伴有恶心、呕吐等症状。
疼痛性质为刺痛感，疼痛程度逐渐加重，活动后疼痛加剧，休息后稍有缓解。
患者未进行过任何治疗。
既往史：患者无其他疾病史。
无手术史。
饮食习惯正常，无特殊不良嗜好。
无过敏史。
个人史：患者生活规律，作息正常，无长期应激状态。
家族史：患者家族中无胆囊炎或胆结石疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色正常，体位自如。
皮肤黏膜：无黄疸，无皮疹、瘀斑等改变。
淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大。
心率：80次/分钟。
呼吸：16次/分钟。
辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。
肝功能：谷丙转氨酶（ALT）75 U/L，总胆红素13μmol/L，直接胆红素6.5μmol/L。
影像学检查：腹部超声：胆囊壁增厚，胆囊内无明显结石。
诊断：胆囊炎治疗计划：1. 对症处理：口服硝酸甘油片，每6小时1片，缓解腹痛。
2. 非药物治疗：控制饮食，低脂饮食，避免油腻食物。
3. 药物治疗：口服抗生素，如阿莫西林，每日3次，7天为一个疗程。
4. 休息：尽量避免剧烈活动，保持充分休息。
随访计划：1. 定期复查：复查血常规、肝功能，观察病情变化。
2. 定期随访：每两周复诊一次，及时了解病情。
预后：多数胆囊炎患者经积极治疗可获得良好的预后。
如有持续的胆痛、病情加重等情况，请及时就医。
以上病历仅供参考，具体诊疗方案请根据实际情况进行调整。
请及时就医进行进一步检查和治疗，以获得更好的效果。
胆囊炎门诊病历书写范文
胆囊炎门诊病历书写范文# 胆囊炎门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：大夫，我这右边肋巴扇儿底下疼得厉害啊，就像有个小爪子在里面挠似的，一阵儿一阵儿的，都好几天了。
特别是吃了油腻的东西以后，疼得更要命，感觉就像有人在肚子里打鼓，还恶心，直犯呕。
现病史：这疼大概是从[X]天前开始的。
刚开始的时候还没太当回事儿，就以为是吃坏肚子了，自己在家吃了点健胃消食片啥的，可根本不管用啊。
这几天越来越严重，不光是疼，还感觉肚子胀胀的，吃啥都没胃口。
我平常就爱吃肉，尤其是红烧肉，以前吃了可香了，现在只要一想到肉，就觉得难受得不行。
昨天晚上吃了个油炸丸子，那疼得我啊，差点没从床上滚下来，一晚上都没睡好觉。
今天早上起来还是疼，这才赶紧来医院看看。
既往史：我身体以前还可以，就是有点高血压，一直在吃降压药呢。
不过血压控制得还算凑合。
也没得过啥传染病，就是小时候得过肺炎，早就治好了。
对了，我这人比较胖，肚子大，朋友们都开玩笑说我像个弥勒佛，我估计这肚子大也没少给身体添乱。
家族史：我爸妈身体都不太好，我爸有糖尿病，我妈有冠心病。
家里好像没有和我一样得胆囊炎的，不过亲戚里有几个得胆结石的，也不知道这有没有啥联系。
体格检查：体温：[具体体温]，还算正常，谢天谢地，可别再有点啥发烧的事儿了。
血压：[具体血压值]，和平时差不多，高血压这个老毛病得一直盯着。
一般情况：人看起来有点没精神，被这肚子疼折磨得够呛。
腹部：肚子圆滚滚的，一按右边肋弓下就疼得嗷嗷叫，这地方压痛特别明显，肌肉也有点紧张，就像在防备啥似的。
莫菲氏征阳性，大夫您一按那儿，我就觉得疼得更厉害，感觉就像找到了“痛点根源”。
别的地方按起来倒是没那么疼。
辅助检查：血常规：白细胞计数[具体数值]，有点高啊，大夫，是不是身体里有炎症在“兴风作浪”呢？中性粒细胞比例也升高了，这是不是说明我的胆囊炎和这个有关呀？腹部超声：胆囊壁增厚，毛糙得很，就像很久没打扫的墙壁一样。
胆囊炎门诊病历书写范文
胆囊炎门诊病历书写范文# 胆囊炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这右边肋巴骨下面疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又抓又挠的，一阵一阵的，都好几天了，吃啥都不香，还老觉得恶心。
”三、现病史。
患者大概在[X]天前，没什么明显诱因就开始觉得右上腹隐隐作痛，一开始以为是吃坏肚子或者岔气了，就没太在意。
结果这疼痛越来越厉害，像波浪一样，一阵儿紧似一阵儿的。
疼痛还会向右肩部和背部放散，就像一根线牵着似的，右边肩膀也跟着难受。
这几天食欲明显下降，看见啥好吃的都没胃口，就像嘴巴和胃闹别扭了似的。
而且老是觉得恶心，有两次还差点吐出来，不过最终没吐出啥东西，就是干哕，那感觉可难受了。
没有发烧，大小便还算正常，就是感觉肚子有点胀胀的，像是里面塞了个气球。
四、既往史。
以前身体还算可以，没得过啥大病。
不过呢，患者说自己平时就喜欢吃那些油腻腻的东西，像红烧肉啊、油炸食品啥的，就跟这些东西是“铁哥们”似的，顿顿离不开。
而且也不咋爱运动，觉得一动就累得慌，平时就爱躺着或者坐着。
既往没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过啥手术，没有药物过敏史。
五、体格检查。
一般情况：患者看起来有点难受，眉头紧皱，就像被乌云遮住了脸。
精神状态不太好，不过神志清楚，能正常回答问题。
体温正常，血压[具体数值]mmHg，心率[X]次/分，呼吸[X]次/分。
腹部检查：腹部平坦，没有看到明显的膨隆或者凹陷。
触诊的时候，右上腹胆囊区有明显压痛，患者疼得直咧嘴，就像我碰了他的“痛点开关”一样。
墨菲氏征阳性，就像这个地方在跟我抗议说“我这里不舒服”。
没有摸到包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音大概[X]次/分，稍微有点弱，可能是这肚子里的器官都被这胆囊炎给吓着了，有点“消极怠工”。
六、辅助检查。
腹部超声：胆囊增大，胆囊壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，后伴声影，最大的直径约[X]mm，提示胆囊炎伴胆囊结石。
胆囊炎大病历
胆囊炎大病历基本信息- 姓名：XXX- 性别：女- 年龄：56岁- 就诊日期：XXXX年XX月XX日- 就诊医院：XXXX医院主诉患者主诉右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
现病史患者于XX年XX月XX日开始出现右上腹疼痛症状，疼痛程度渐增。
伴随疼痛的还有恶心、呕吐和食欲减退等症状。
患者未进行积极治疗，症状逐渐加重，无法忍受。
既往史- 高血压病史：XXX年被确诊为高血压，长期服用降压药物。
- 无手术史。
- 暴露史：无相关暴露史。
体格检查- 体温：37.5℃- 血压：140/90 mmHg- 腹部触诊：右上腹压痛，Murphy征阳性。
- 其他正常。
辅助检查- 腹部B超：胆囊壁增厚并伴有附壁积液，胆囊结石。
- 血常规：白细胞计数轻度增高。
- 肝功能检查：轻度异常，胆固醇升高。
诊断和治疗方案根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胆囊炎。
治疗方案如下：- 低脂饮食：建议患者饮食以低脂为主，避免食用辛辣和油腻食物。
- 抗感染治疗：给予患者抗生素治疗，以控制感染。
- 止痛治疗：根据疼痛程度给予适量止痛药物，如布洛芬。
- 导石治疗：在病情稳定基础上，考虑进行胆囊导石术。
随访计划- 定期随访：建议患者定期复诊，以了解病情变化和治疗效果。
- 注意饮食和生活惯：提醒患者合理饮食，适当锻炼，避免过度劳累和饱餐。
结论患者为急性胆囊炎，建议给予抗感染、止痛和导石治疗等综合治疗方案。
定期随访以了解病情变化，同时注意饮食和生活惯的调整。
急性胆囊炎病历模板(肝胆相关)
姓名：*** 性别：女年龄：83岁民族：汉族住址：****** 婚姻：已婚出生日期：1934.8 证件号码： ******工作单位：暂无职业：其他详细地址：***** 联系电话：-联系人：***** 关系：配偶入院日期：2017-11-6 病历完成日期：2017-11-14病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：呕吐、腹痛一周余，加重一天现病史：1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持续性钝痛，当时在村卫生室治疗（具体药物和剂量不详），效差。
一天前以上症状加重，腹痛阵发性加剧。
伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏厥。
因症状反复发作，给患者生活带来不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。
患者自发病以来，神志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
婚姻史：适龄结婚，家人均健康，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T ：36.7℃ P：72次/分 R ：18次/分 BP ：140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
胆囊炎病历模版
胆囊炎姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××婚姻×婚工作单位×××职业××入院日期年月日时病史陈述者：靠得住程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因显现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶然伴恶心呕吐，无发烧寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，那时在家按“胃病”给相关药物医治后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不妥后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩色B超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物医治，腹痛仍反复发作，为求完全医治遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：患者否定有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否定急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。
预防接种史不详。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活适应良好，无不良癖好，否定冶游史及性病史。
月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时刻，经量不多，无痛经病史。
岁成婚，育有子女。
家族史：无家族传染性、遗传偏向性疾病史。
体魄检查T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及惨白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异样分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无惨白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抗击，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。
胆囊炎门诊病历书写范文
胆囊炎门诊病历书写范文# 胆囊炎门诊病历。
一、初诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]主诉：“大夫啊，我这右边肋巴骨下面疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又抓又挠似的，一阵一阵的，都好几天了。
尤其是吃了那些油汪汪的东西，像红烧肉啥的，就疼得更要命了。
”现病史：患者自述大约[X]天前无明显诱因出现右上腹疼痛，疼痛呈阵发性绞痛，可向右肩部放射。
疼痛与进食油腻食物密切相关，进食油腻后疼痛明显加重。
疼痛发作时伴有恶心，未呕吐，无发热、寒战，无黄疸（皮肤和眼睛没有变黄）。
自行在家休息后疼痛未见明显缓解，为求进一步诊治，前来我院门诊。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认手术史、外伤史。
不过患者倒是承认自己平时就爱吃那些大鱼大肉、油炸食品，还经常晚上熬夜吃夜宵，是个十足的“夜猫子美食家”。
家族史：家族中无类似疾病患者，家族成员身体健康，无遗传性疾病史。
体格检查：体温：[X]℃（正常范围），血压：[X] / [X] mmHg（正常范围），心率：[X]次/分（正常范围），呼吸：[X]次/分（正常范围）。
一般情况尚可，神志清楚，精神稍差，急性病容。
皮肤、巩膜无黄染（眼睛和皮肤看起来都是正常的颜色）。
心肺未见明显异常（听了听心脏，呼吸音也正常）。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性（就是在右上腹按压的时候，患者疼得更厉害，突然屏住呼吸了），可触及肿大的胆囊，质地中等，有压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性（肚子里没有太多不正常的积水），肠鸣音正常，大约[X]次/分。
辅助检查：血常规：白细胞计数[X] × 10⁹/L（稍高于正常，提示可能有炎症），中性粒细胞百分比[X]%（升高，也提示炎症反应），淋巴细胞百分比[X]%，红细胞计数、血红蛋白、血小板计数均正常。
腹部超声：胆囊增大，胆囊壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，后伴声影，最大直径约[X]cm，提示胆囊多发结石伴胆囊炎。
急性胆囊炎-首次病程录
姓名: 田万学性别：男年龄: 63 科别: 外科床号: 4 住院号数: /首次病程记录2011-9-4，10:00患者因“右上腹痛伴畏寒、发热2天”入院。
病史可靠、即录。
㈠病历特点:1、现病史：患者于2天前无明显诱因下出现右上腹部疼痛，呈持续性钝痛，渐进性加重，伴畏寒、发热，具体体温不详。
无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无反酸、嗳气，无放射痛。
曽在当地卫生室治疗，未见好转。
今来诊查B超：胆囊壁毛糙。
门诊拟“腹痛查因”，收入院。
2、查体：T37.4℃、P76次/分、R20次/分、BP115/60mmHg。
神智清楚，急性痛苦面容，查体合作。
颈无抵抗，颈静脉无怒张。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，右上腹压痛、无反跳痛，肝脾肋下未扪及。
生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。
3、辅助检查：腹部B超：胆囊壁毛糙㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:腹痛查因：胆囊炎诊断依据:2、鉴别诊断:1、胃癌：多发于中老年人，常有腹痛、纳差、消瘦等症状，可查胃镜以明确。
2、肝癌：本病可有纳差、乏力，常有肝区疼痛、消瘦症状，彩超可协诊。
但本患者查彩超：胆囊壁毛糙。
故赞不考虑。
3、结肠癌：常有解黑便，便秘和腹泻，伴有腹痛，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适，伴有消瘦，大便隐血试验（+），电子肠镜可明确诊断㈢诊疗计划:姓名: 田万学性别：男年龄: 63 科别: 外科床号: 4 住院号数: /1.完善各项检查。
3.抗感染。
4，抑酸护胃2.纠正电解质。
住院医师:2011-9-5 9：00 今日查房，患者诉上腹阵发性隐痛，嗳气、反酸无发热。
精神.饮食.睡眠欠佳.二便如常.查体；T37、 P78次/分、R20次/分、 BP135/70mmHg ，双肺触诊语颤对称，减弱；双肺叩诊音清；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心率78次/分、律齐、无杂音、咽红右上腹部压痛无反跳痛及肌紧张移动性浊音《-》肠鸣音正常余查同前，治疗同前继观。
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首次病程记录
患者xxx,女，43岁，以“反复右上腹痛2年，再发伴胸痛2天”为主诉，于2017-04-10 14:40:05:000入院。
病例特点：
1.病史：该患2年前无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心悸，气短，无咳血胸痛及呼吸困难等症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，2年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，曾在外院经彩超检查诊断为“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，2天来上述症状再次发作，伴有胸痛，少许咳嗽，咳痰，无胸闷，气短，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科，患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染，饮食正常，精神好，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}
2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 110/70mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，右上腹轻压痛，墨菲氏征阳性，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）
3.辅助检查：{请输入辅助检查}
初步诊断：
慢性胆囊炎急性发作
诊断依据：
1、中年女性：{请输入既往史}
2、以“{请输入主诉}”入院
3、查体:{体征}
4、辅助检查: {请输入辅助检查}
鉴别诊断：
1.消化性溃疡：上腹痛.慢性过程病史可达数年至数十年.周期发作.发作与自发缓解相交替.发作时上腹痛呈节律性表现为空腹痛即餐后2-4小时或午夜痛.腹痛多为进食或服用抗酸药所缓解.典型节律性表现在DU多见.胃镜检查能明确诊断.
2.急性阑尾炎：患者有转移性右下腹部疼痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛
诊疗计划：
1、内科护理常规
2、抗炎治疗
3、抑酸治疗
4、对症治疗
5、检查血、尿常规，生化全项等
医生签名：。