8 颅内感染伴胃穿孔患者病历分析
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(2) 抗酸药有 : 氢氧化铝、铝碳酸镁、 5 %碳酸氢钠溶液等 , (3) 粘膜保护剂有 : 硫糖铝等 ,用药时间不少于 2 周。
细菌性脑膜炎
§临床表现：通常急性或爆发性起病
急性期全身症状明显发热、乏力等 脑膜刺激征阳性。
§诊断要点：脑脊液细胞学和生化检查
白细胞总数升高 (1000~20000×106／L，多核细胞≥ 80％) 氯化物、糖定量可降低，蛋白量增高。 血常规：白细胞升高，可达20~40×109/L 血培养：可检出致病菌
§ 甘露醇开放血脑屏障的机制： 高渗脱水，使组成血脑屏障的上皮组织发生被动性收缩，增 大了细胞间隙。
§ 静脉输注甘露醇30 min时为血脑屏障开放的高峰时间。 § 在静脉应用抗生素后30 min使用甘露醇，此时已应用抗生素
达60 min，血液中有足量的抗生素，使大剂量的抗生素易于 通过血脑屏障。
应激性溃疡
7.28术后d7天 7.23血培养提示：头状葡
萄球菌 腹部肠鸣音弱，彩超不能
排除肠梗阻
美罗培南 1g q8h 万古霉素1g q12h
病情变化
7.29术后d8天，神清 发热，白细胞2万9,中性粒 93.6%，高钠150.0，晚上行 胃穿孔修补，腹腔冲洗引流， 置空肠管。术中腹腔有少量
脓性液体。
停用万古、美罗培南，改 为厄他培南，1.0g，qd。
§ 辅助检查：颅脑CT(07-21，本院)：右侧丘脑可见出血破入脑室，双侧侧 脑室、第三脑室、第四脑室均可见高密度影，右侧丘脑血量约8ml，双侧 脑室扩张明显。
§ 临床诊断： 1.右侧丘脑出血破入脑室；2.梗阻性脑积水；3.高血压病
Page 3
初始治疗方案
§ 止血：二乙酰氨乙酸乙二胺 100ml 2/日 静滴； § 脱水：甘露醇注射液 250ml 2/日 静滴； § 降血压：硝苯地平控释片 30mg 1/日 口服； § 保护脑神经：依达拉奉注射液 30mg 2/日 静滴； § 抑制胃酸：埃索美拉唑粉针 40mg 1/日 静滴； § 化痰：盐酸氨溴索注射液 30mg 3/日 静滴； § 常规补液，维持电解质平衡：第一组：0.9%氯化钠注射液
血钾3.30mmol/L、肝肾功能基本正常
Page 2
病史摘要
§ 既往病史：平素健康，有“腰椎间盘突出”史数年。否认“高血压”、 “糖尿病”、“冠心病”等疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病。
§ 体格检查：体温36.0℃，心率60次/分，呼吸20次/分，血压179/103mmHg 。神志嗜睡，言语不清，查体欠配合。左上肢体肌力0级，左下肢肌力1 级。左侧病理征(+)，右侧(-)，颈强直，双侧脑膜刺激症（+）。
格拉斯评分
§ 应激源有 :
§ 1. 重型颅脑外伤 § 2. 严重烧伤 或创伤 § 3. 困难、复杂的大手术术后 § 4. 全身严重感染 § 5. 多脏器功能障碍综合征 § 6. 休克、心、肺、脑复苏术后 § 7. 心脑血管意外 § 8. 严重心理应激 如精神创伤、过度紧张
应激性溃疡的临床表现
(1) 原发病越重 , SU 的发生率越高 ,病情越加凶险 , 死亡 率越高。 (2) 无明显的前驱症状 (如胃痛、反酸等) ,主要临床表现 为上消化道出血 (呕血或黑粪) 与失血性休克症状。 (3) SU 发生穿孔时 , 可出现急腹症症状与体征。 (4) SU 的发生大多集中在原发疾病产生的3～5 d 内 ,少 数可延至 2 周。
一例颅内感染伴胃穿孔患者病例分析
病例简介
• 患者基本信息：男，63岁，BMI 约21.2；住院时间：7.21-8.14。 • 主诉：突发意识不清、左侧肢体偏瘫伴呕吐4小时 • 现病史：患者于2014-7-21上午10点左右劳动后突发左侧肢体偏瘫，伴恶
心、呕吐白色痰涎1次，意识欠清，言语不清，诉头痛。病后就诊于我院 急诊，头部CT检查，诊断“右侧丘脑出血破入脑室，梗阻性脑积水”，给 予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 80mg，qd，营养神经，蛇毒血凝酶1单位 ，qd，止血，为进一步诊治，转入神经外科。 • 实验室检查：白细胞13.8x109/L、中性粒90.2%、淋巴细胞15.6%、
500ml 氯化钾注射液 10ml 维生素C注射液 2.5g
第二组：5%葡萄糖注射液 500ml 氯化钾注射液 15ml 胰岛素注射液 6u
术后用药变化
入院当日晚上，行左侧侧脑室钻孔引流术 § 止血、降血压、化痰、常规补液同术前 § 脱水：甘露醇注射液 250ml 3/日 静滴； § 预防脑血管痉挛：法舒地尔注射液 30mg 3/日 静滴 § 促醒：醒脑静注射液 10ml 1/日 静滴； § 保护脑神经：鼠神经生长因子 30μg 2/日 静滴； § 预防癫痫：丙戊酸钠缓释片 30mg 1/日 口服； § 停用埃索美拉唑粉针，开流食。
CSF药物浓度甚微或不
能测得者
林可霉素 克林霉素 红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 罗红霉素 两性霉素B 多粘菌素类 酮康唑 伊曲康唑
①高剂量时亦达不到对青霉素高度耐药肺炎链球菌脑膜炎的治疗浓度； ②尚达不到对铜绿假单胞菌脑膜炎的 治疗浓度； ③由于可致癫痫发作，避免用于脑膜炎患者。
甘露醇用药时间对脑脊液中抗生素浓度的影响
转出神外监护室 停用厄他培南
7.30术后d1天，神清 发热，37.8℃；白细胞 1万7,
中性粒90.2%，
8.4术后d6天，神清 无发热，37℃；
白细胞 1万4,中性粒85.2%，
病情变化
抗菌药物治疗神经外科感染的原则
§ 颅内感染应选用易透过血脑屏障的抗菌药物，在 CSF中可达到有效治疗浓度。
§ 抗菌谱覆盖常见病原菌，且具有良好的杀菌活性 。
§ 足量足疗程
§ 抗感染治疗时，疗程一定要足够，一般认为需 用至体温正常、CSF正常、病原学检查阴性后10 ～14日方才停药。 -----神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识2012
表1-1 脑膜炎症时抗菌药物的脑脊液浓度
CSF/血药浓度 CSF/血药浓度比率
比≥50%
5%～50%
氯霉素 甲硝唑
异烟肼 吡嗪酰胺 氟康唑 氟胞嘧啶
SMZ
亚胺培南③
TMP
美罗培南
青霉素① 拉氧头孢
氨苄西林 培氟沙星
哌拉西林② 氧氟沙星
替卡西林② 左氧氟沙星
头孢呋辛 环丙沙星
头孢他啶 加替沙星
头孢曲松 万古霉素
头孢噻肟 利福平
头孢唑肟 乙胺丁醇
头孢吡肟 磷霉素
氨曲南 氨基糖苷类
CSF/血药浓度比 率＜5%
苯唑西林 头孢唑啉 头孢哌酮 头孢西丁 头孢孟多
留鼻胃管
7.25术后d4天 脑脊液
桔黄色，浑浊， 白细胞13000。
美罗培南 2g，3/日
病情变化
7.27术后6天 神清， 脑脊液桔红，微浊，
红细胞：11200. 白细胞：5，蛋白：1.44，
葡萄糖正常。
7.28术后d7天 神清 高热39℃
脑脊液 桔红，浑浊， 红细胞:8800 白细胞：210 送血培养
质子泵抑制剂药动学比较
药物预防
(1) 抑酸药 : ①术前预防 : 质子泵阻滞剂 ：奥美拉唑 20mg ,1 次/ d 组胺受体阻滞剂 : 雷尼替丁 150 mg 2 次/ d 西咪替丁 400 mg ,2 次/d ②高危人群的预防 : 静脉滴注 PPI , 使胃内 pH 迅速＞ 4 , 如奥美拉唑 (40 mg ,2 次/日) 。
神经外科病区常见病原菌来源
§G+球菌：来源于术者和患者皮肤，特别是术者 手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污 染致病。 §G-杆菌：来源于各种冲洗液或引流系统。
病情变化
7.21 入院d1 左侧侧脑室钻孔引流术
7.23术后d2天 23:57送血培养
7.24术后d3天 患者意识加深,37.5℃ 粗测颅内压270mmH20பைடு நூலகம்
细菌性脑膜炎
§临床表现：通常急性或爆发性起病
急性期全身症状明显发热、乏力等 脑膜刺激征阳性。
§诊断要点：脑脊液细胞学和生化检查
白细胞总数升高 (1000~20000×106／L，多核细胞≥ 80％) 氯化物、糖定量可降低，蛋白量增高。 血常规：白细胞升高，可达20~40×109/L 血培养：可检出致病菌
§ 甘露醇开放血脑屏障的机制： 高渗脱水，使组成血脑屏障的上皮组织发生被动性收缩，增 大了细胞间隙。
§ 静脉输注甘露醇30 min时为血脑屏障开放的高峰时间。 § 在静脉应用抗生素后30 min使用甘露醇，此时已应用抗生素
达60 min，血液中有足量的抗生素，使大剂量的抗生素易于 通过血脑屏障。
应激性溃疡
7.28术后d7天 7.23血培养提示：头状葡
萄球菌 腹部肠鸣音弱，彩超不能
排除肠梗阻
美罗培南 1g q8h 万古霉素1g q12h
病情变化
7.29术后d8天，神清 发热，白细胞2万9,中性粒 93.6%，高钠150.0，晚上行 胃穿孔修补，腹腔冲洗引流， 置空肠管。术中腹腔有少量
脓性液体。
停用万古、美罗培南，改 为厄他培南，1.0g，qd。
§ 辅助检查：颅脑CT(07-21，本院)：右侧丘脑可见出血破入脑室，双侧侧 脑室、第三脑室、第四脑室均可见高密度影，右侧丘脑血量约8ml，双侧 脑室扩张明显。
§ 临床诊断： 1.右侧丘脑出血破入脑室；2.梗阻性脑积水；3.高血压病
Page 3
初始治疗方案
§ 止血：二乙酰氨乙酸乙二胺 100ml 2/日 静滴； § 脱水：甘露醇注射液 250ml 2/日 静滴； § 降血压：硝苯地平控释片 30mg 1/日 口服； § 保护脑神经：依达拉奉注射液 30mg 2/日 静滴； § 抑制胃酸：埃索美拉唑粉针 40mg 1/日 静滴； § 化痰：盐酸氨溴索注射液 30mg 3/日 静滴； § 常规补液，维持电解质平衡：第一组：0.9%氯化钠注射液
血钾3.30mmol/L、肝肾功能基本正常
Page 2
病史摘要
§ 既往病史：平素健康，有“腰椎间盘突出”史数年。否认“高血压”、 “糖尿病”、“冠心病”等疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病。
§ 体格检查：体温36.0℃，心率60次/分，呼吸20次/分，血压179/103mmHg 。神志嗜睡，言语不清，查体欠配合。左上肢体肌力0级，左下肢肌力1 级。左侧病理征(+)，右侧(-)，颈强直，双侧脑膜刺激症（+）。
格拉斯评分
§ 应激源有 :
§ 1. 重型颅脑外伤 § 2. 严重烧伤 或创伤 § 3. 困难、复杂的大手术术后 § 4. 全身严重感染 § 5. 多脏器功能障碍综合征 § 6. 休克、心、肺、脑复苏术后 § 7. 心脑血管意外 § 8. 严重心理应激 如精神创伤、过度紧张
应激性溃疡的临床表现
(1) 原发病越重 , SU 的发生率越高 ,病情越加凶险 , 死亡 率越高。 (2) 无明显的前驱症状 (如胃痛、反酸等) ,主要临床表现 为上消化道出血 (呕血或黑粪) 与失血性休克症状。 (3) SU 发生穿孔时 , 可出现急腹症症状与体征。 (4) SU 的发生大多集中在原发疾病产生的3～5 d 内 ,少 数可延至 2 周。
一例颅内感染伴胃穿孔患者病例分析
病例简介
• 患者基本信息：男，63岁，BMI 约21.2；住院时间：7.21-8.14。 • 主诉：突发意识不清、左侧肢体偏瘫伴呕吐4小时 • 现病史：患者于2014-7-21上午10点左右劳动后突发左侧肢体偏瘫，伴恶
心、呕吐白色痰涎1次，意识欠清，言语不清，诉头痛。病后就诊于我院 急诊，头部CT检查，诊断“右侧丘脑出血破入脑室，梗阻性脑积水”，给 予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 80mg，qd，营养神经，蛇毒血凝酶1单位 ，qd，止血，为进一步诊治，转入神经外科。 • 实验室检查：白细胞13.8x109/L、中性粒90.2%、淋巴细胞15.6%、
500ml 氯化钾注射液 10ml 维生素C注射液 2.5g
第二组：5%葡萄糖注射液 500ml 氯化钾注射液 15ml 胰岛素注射液 6u
术后用药变化
入院当日晚上，行左侧侧脑室钻孔引流术 § 止血、降血压、化痰、常规补液同术前 § 脱水：甘露醇注射液 250ml 3/日 静滴； § 预防脑血管痉挛：法舒地尔注射液 30mg 3/日 静滴 § 促醒：醒脑静注射液 10ml 1/日 静滴； § 保护脑神经：鼠神经生长因子 30μg 2/日 静滴； § 预防癫痫：丙戊酸钠缓释片 30mg 1/日 口服； § 停用埃索美拉唑粉针，开流食。
CSF药物浓度甚微或不
能测得者
林可霉素 克林霉素 红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 罗红霉素 两性霉素B 多粘菌素类 酮康唑 伊曲康唑
①高剂量时亦达不到对青霉素高度耐药肺炎链球菌脑膜炎的治疗浓度； ②尚达不到对铜绿假单胞菌脑膜炎的 治疗浓度； ③由于可致癫痫发作，避免用于脑膜炎患者。
甘露醇用药时间对脑脊液中抗生素浓度的影响
转出神外监护室 停用厄他培南
7.30术后d1天，神清 发热，37.8℃；白细胞 1万7,
中性粒90.2%，
8.4术后d6天，神清 无发热，37℃；
白细胞 1万4,中性粒85.2%，
病情变化
抗菌药物治疗神经外科感染的原则
§ 颅内感染应选用易透过血脑屏障的抗菌药物，在 CSF中可达到有效治疗浓度。
§ 抗菌谱覆盖常见病原菌，且具有良好的杀菌活性 。
§ 足量足疗程
§ 抗感染治疗时，疗程一定要足够，一般认为需 用至体温正常、CSF正常、病原学检查阴性后10 ～14日方才停药。 -----神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识2012
表1-1 脑膜炎症时抗菌药物的脑脊液浓度
CSF/血药浓度 CSF/血药浓度比率
比≥50%
5%～50%
氯霉素 甲硝唑
异烟肼 吡嗪酰胺 氟康唑 氟胞嘧啶
SMZ
亚胺培南③
TMP
美罗培南
青霉素① 拉氧头孢
氨苄西林 培氟沙星
哌拉西林② 氧氟沙星
替卡西林② 左氧氟沙星
头孢呋辛 环丙沙星
头孢他啶 加替沙星
头孢曲松 万古霉素
头孢噻肟 利福平
头孢唑肟 乙胺丁醇
头孢吡肟 磷霉素
氨曲南 氨基糖苷类
CSF/血药浓度比 率＜5%
苯唑西林 头孢唑啉 头孢哌酮 头孢西丁 头孢孟多
留鼻胃管
7.25术后d4天 脑脊液
桔黄色，浑浊， 白细胞13000。
美罗培南 2g，3/日
病情变化
7.27术后6天 神清， 脑脊液桔红，微浊，
红细胞：11200. 白细胞：5，蛋白：1.44，
葡萄糖正常。
7.28术后d7天 神清 高热39℃
脑脊液 桔红，浑浊， 红细胞:8800 白细胞：210 送血培养
质子泵抑制剂药动学比较
药物预防
(1) 抑酸药 : ①术前预防 : 质子泵阻滞剂 ：奥美拉唑 20mg ,1 次/ d 组胺受体阻滞剂 : 雷尼替丁 150 mg 2 次/ d 西咪替丁 400 mg ,2 次/d ②高危人群的预防 : 静脉滴注 PPI , 使胃内 pH 迅速＞ 4 , 如奥美拉唑 (40 mg ,2 次/日) 。
神经外科病区常见病原菌来源
§G+球菌：来源于术者和患者皮肤，特别是术者 手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污 染致病。 §G-杆菌：来源于各种冲洗液或引流系统。
病情变化
7.21 入院d1 左侧侧脑室钻孔引流术
7.23术后d2天 23:57送血培养
7.24术后d3天 患者意识加深,37.5℃ 粗测颅内压270mmH20பைடு நூலகம்