ACEI与ARB的异同：从机制到疗效的来龙去脉

合集下载

ACEI与ARB的异同：从机制到疗效的来龙去脉

ACEI与ARB的异同：从机制到疗效的来龙去脉中国医学论坛报2014-01-27分享我国是一个高血压大国，2013年6月11日在线发表于《公共科学图书馆•综合》杂志（PLoS One）的一项中国高血压流行病学横断面研究纳入了46239名年龄≥20岁的中国受试者，以血压≥140/90mmHg或服用降压药作为高血压诊断标准，研究结果表明，我国成年人高血压总体发病率为26.6%，高血压的知晓率为45.0%，治疗率为36.2%，达标率仅为11.1%。

由此可见，我国高血压防治事业仍然任重道远。

近日，第八届循证降压论坛暨中外专家交流会分别于济南、南京和上海举行，为国内临床医师提供了与国际高血压领域领军级专家交流的平台。

加拿大多伦多大学教授、加拿大北约克总医院心脏科斯特劳斯（Martin H. Strauss）教授就“血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能否为患者带来和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等同的临床获益”这一问题做了专题学术报告并与参会的国内专家学者进行了深入交流与探讨。

Strauss教授指出：在降低高血压患者心梗和心血管死亡发生率方面，ACEI较ARB占据绝对优势。

一、Strauss教授报告：ACEI的心血管保护作用优于ARB1.降压治疗的主要终点降低心血管死亡风险高血压是心脑血管疾病的重要危险因素之一。

研究证实，如患者收缩压从115mmHg上升到175mmHg，心血管死亡相对风险升高约8倍（Lancet2002，360：103）。

一项纳入147项临床试验的荟萃分析证实，随着收缩压的降低，患者卒中及心血管死亡风险也随之降低，降压治疗能够给患者带来心血管获益（BMJ2009，338：b1665）。

随着研究的不断进展，高血压防治理念也随之发生变化，临床医生已经认识到，与单纯的降压幅度相比，高血压患者的心脑获益更重要。

Strauss教授强调：“降低患者心血管死亡风险无疑是降压治疗的最主要终点”。

因此，对降压药物的选择也应重点关注其能够给患者带来的远期心脑获益。

慢性肾脏疾病患者使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂的长期效果比较

慢性肾脏疾病患者使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂的长期效果比较慢性肾脏疾病（CKD）是一种进展性肾脏疾病，会导致肾功能逐渐恶化。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是常用的治疗CKD的药物。

本文将对这两类药物的长期效果进行比较。

ACEI和ARB都是作用于肾脏血管系统的药物，在CKD患者中被广泛使用。

它们通过阻断血管紧张素 II（Ang II）的生成或作用来降低肾小球内滤过率（GFR），减轻肾脏负担，从而延缓CKD的进展。

首先，我们来比较ACEI和ARB对血压的控制效果。

ACEI通过抑制血管紧张素转换酶，降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，从而扩张血管，减轻血管紧张素引起的血管收缩。

ARB则通过阻断血管紧张素 II的作用来实现相同的效果。

多项临床研究表明，ACEI和ARB在降低血压方面的效果相似。

然而，对于患有高血压的CKD患者来说，ACEI和ARB通常与其他降压药物联合使用，以达到更好的降压效果。

其次，我们来比较ACEI和ARB对肾脏功能的保护作用。

ACEI和ARB可以减少肾小球滤过膜的通透性和蛋白尿，减轻肾小球硬化、纤维化等病理变化，从而保护肾脏功能。

临床研究表明，ACEI和ARB对肾脏功能的保护作用相似。

一项名为“RENAAL”的研究发现，在糖尿病肾病患者中，与安慰剂相比，使用ARB药物可降低肾脏事件的风险，包括肾功能恶化和尿毒症。

另外一项名为“IDNT”的研究则显示，与安慰剂相比，使用ACEI药物可显著降低肾功能恶化的风险，减少尿蛋白排泄。

这些研究结果表明，无论是ACEI还是ARB，都能够有效地减缓CKD的进展。

另外，我们还需要考虑到ACEI和ARB的不良反应。

ACEI常见的不良反应包括干咳和高血钾等，而ARB则一般耐受性较好。

然而，ACEI和ARB都存在一定的风险，如血压过低、肾功能恶化、高血钾等。

这些不良反应在使用这些药物的患者中需要密切监测。

抗高血压药物的分类及作用机制

抗高血压药物的分类及作用机制1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：作用机制：ACEI是一类抑制血管紧张素转换酶（ACE）的药物，在体内抑制ACE的活性，使得血管紧张素Ⅰ不被转化为血管紧张素Ⅱ。

血管紧张素Ⅱ是一种强烈的收缩剂，可导致血管收缩和水钠潴留。

作用特点：ACEI可扩张外周血管、减少体循环血容量，从而降低血压。

此外，ACEI还能抑制醛固酮的分泌，改善心脏的结构和功能。

2.血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：作用机制：ARB是一类竞争性抑制血管紧张素Ⅱ受体的药物，阻断血管紧张素Ⅱ与其受体的结合。

作用特点：ARB具有类似ACEI的作用，可以扩张外周血管、减少水钠潴留，从而降低血压。

与ACEI相比，ARB的优点是不干扰血管紧张素Ⅰ的降解和降低的肾素分泌。

3.钙通道阻滞剂（CCB）：作用机制：CCB通过阻断细胞膜上的钙通道，阻止细胞内钙离子的进入，从而降低钙离子浓度，使血管平滑肌松弛，降低血管阻力和血压。

作用特点：CCB主要作用于血管，特别是小动脉和小静脉，可有效扩张血管，减少外周血管阻力。

同时，CCB还具有心肌抑制作用，降低心率和心力，从而减少心脏对氧需求的需求。

4. β受体阻滞剂（β-Blockers）：作用机制：β受体阻滞剂通过阻断肾上腺素和去甲肾上腺素对β受体的作用，降低交感神经系统的兴奋性，减慢心率，降低心脏收缩力和心脏排血量。

作用特点：β受体阻滞剂可以减少心脏的需氧量，降低心脏对氧的需求，从而减轻心肌负荷。

此外，β受体阻滞剂还可减少肾素的释放，降低血管紧张素Ⅱ对血管的收缩作用。

5.利尿剂：作用机制：利尿剂通过增加尿液排出量，降低体液容量，减少心脏前负荷，从而降低血压。

作用特点：利尿剂可促进水钠的排泄，减少体液容量，降低血压。

常用的利尿剂包括噻嗪类利尿剂、袢带类利尿剂和醛固酮拮抗剂等。

需要注意的是，有些药物可能具有多种机制的作用，例如一些药物既可以作为降压药物使用，又可以作为利尿药物使用。

总的来说，抗高血压药物的分类及作用机制多种多样，通过不同机制的作用，可以达到降低血压的效果。

ACEI类药物临床怎么用？与ARB有何区别？

ACEI类药物临床怎么用？与ARB有何区别？血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）作为心内科常用药物，在心血管疾病的治疗中扮演了重要角色。

临床究竟该如何正确应用？与ARB 又有何区别？今天一起来学习一下～1ACEI 类药物的作用机制ACEI 作用机制是抑制血管紧张素转换酶（ACE），阻断肾素血管紧张素 II 的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用。

ACEI 尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

各类 ACEI 制剂的作用机制大致相同，故在总体上具有类效应。

但不同制剂与组织中 ACE 结合的亲和力不同，药代动力学特性也存在差别。

① 根据 ACEI 与 ACE 分子表面锌原子相结合的活性基团的不同将其分为巯基（-SH）类、羧基（-COOH）类以及磷酰基（-POO-）类。

其中，羧基类ACEI 的组织亲和力较高，而巯基类和磷酰基类ACEI 的组织亲和力相对较低。

与抑制血浆ACE 相比，抑制不同组织（如血管、肾脏、心脏）中的ACE，能更好地发挥ACEI 的药理学作用。

② 根据ACEI 代谢途径的不同分为经肝与肾双途径排泄和经肾单途径排泄。

大多数 ACEI 及其代谢产物主要经肾排泄，故肾功能异常时[ eGFR ≤ 30 mL/(min·1.73m2) ] 需要减少剂量；肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI（如福辛普利钠）为佳。

③ 根据ACEI 的活性分为前体药物和非前体药物，前体药物亲脂性相对更高，更易进入目标组织并转化为活性成分。

2临床常用 ACEI 的用法用量注意事项：最常见不良反应为干咳，多见于用药初期。

其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。

长期应用可能导致血钾升高。

双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女禁用。

3ARB 与 ACEI 的区别理清了 ACEI 后，是否还有个问题困扰着你：同为 RAAS 抑制剂，ACEI 与 ARB 临床应用有什么不同，为何 ARB 比 ACEI 贵出许多？是因为药效和副作用不同吗？丁香公开课的麦憬霆老师可不这么认为......点击视频，看看麦老师怎么说心血管用药，一不留神就踩坑。

ACEI和ARB药物临床应用

( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) ▪ 是从阶段A【前心衰 ( pre-HF ) 阶段】
~D（难治性心衰需特殊干预者）每一阶段都推荐应用的药物
（二）ACEI 用于心衰的适应证：
❖ 全部阶段 A、B、C、D 患者 ▪ 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者- 阶段A （IIa A）阶段B、C、D（I A）
胎儿畸形
妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。新近报道提示，妊娠首3月中服用 ACEI也有可能引起胎儿畸形。
ACEI临床应用要点：
（1）从小剂量开始，如能耐受，每3~7d将剂量翻倍。达到最大耐受量后，即可长期维持应用（证据级别1A）
（2）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI须与利尿剂合用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。如无液体潴留时亦可单独应用。（证据级别1A）
（3）ACEI一般与β-受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。 (1B)
（4）起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
70
5~40 mg, qd
2.5~20 mg, qd
依那普利 11h
88
5~40 mg, qd** 2.5~20 mg, qd**
雷米普利 13~17h
60
2.5~10 mg, qd** 1.25~5 mg, qd**
咪达普利 8h
2.5~10 mg, qd* 1.25~5 mg, qd**
培哚普利 3~10h
ADR及处理：
肌酐上升过高（升幅>30%~50%）为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除（减少利尿剂剂量 ,肾功能通常会改善，不需要停用ＡＣＥ抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量 ,权衡利弊以“容忍” 轻、中度氮质血症 ,维持ＡＣＥ抑制剂治疗为宜。）待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐>265 µmol/L患者应用 ACEI，尚有争论。（2）蛋白尿 ACEI也可引起蛋白尿（罕见）。

“孪生兄妹”ACEI与ARB的对决

“孪生兄妹”ACEI与ARB的对决肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在肾脏、心脏和血管的生理调节过程中发挥了重要作用，该系统激活是很多常见病理状况的中心环节，包括高血压、心力衰竭和肾脏疾病。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）这两种药物都是通过作用于RAAS而发挥药理作用。

那么关于这两种不同机制的“孪生兄妹”，或者说“表兄妹”，两者有什么相同与不同之处呢？下面就让我们来一探究竟吧。

先来划重点：ACEI和ARB都可以作为高血压治疗的一线治疗药物，如果高血压患者有下述情况，应首选ACEI或者ARB：❈射血分数降低的心衰患者、心梗后患者；❈蛋白尿性慢性肾病患者（糖尿病或非糖尿病患者）；❈糖尿病患者目前的证据显示ACEI 与ARB的降压疗效大致相当，其独立于降压的心血管保护作用和临床获益类似。

从经济的角度可优选ACEI。

如果患者不能耐受ACEI的不良反应，可考虑更换为ARB。

其中ACEI的干咳和神经血管性水肿的发生率更高。

让我们来回顾一下什么是ACEI和ARB类药物：看图说话：图1 ACEI和ARB的作用机制（图片来源于网络）ACEI类药物：血管紧张素转换酶抑制剂。

抑制相对无活性的血管紧张素Ⅰ向活性血管紧张素Ⅱ的转化，同时阻止缓激肽降解，但无法抑制通过旁路生成的血管紧张素Ⅱ；ARB类药物：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

与AT1受体竞争性结合，直接阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合。

好，现在来澄清一下写此文的背景：某ACEI断货，ACEI好多种，没有这种，可以换哪种？ACEI与ARB孰优孰劣？▶带着情景看问题情景1：在临床，如果医生问到，ACEI类药物之间，如何选药的问题，优秀如你该如何回答呢？下面跟着小编来深度剖析一下，血管紧张素转换酶抑制(ACEI)的秘密。

ACEI已广泛用于治疗高血压及其3种并发症：急性心肌梗死、充血性心力衰竭和慢性肾病。

对于射血分数下降型心力衰竭、蛋白尿性慢性肾脏病（包括糖尿病和非糖尿病病因）、大多数心肌梗死后，特别是出现心力衰竭或心脏收缩功能降低时，ACEI可作为首选降压药物。

老年高血压患者使用ACEI和ARB药物的安全性比较

老年高血压患者使用ACEI和ARB药物的安全性比较老年人是患高血压的高危人群之一，高血压是一种常见的慢性疾病，如果不及时控制，会增加心脑血管疾病的风险。

ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）和ARB （血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）是常用的降压药物，在老年高血压患者中广泛使用。

本文将对老年高血压患者使用ACEI和ARB药物的安全性进行比较。

ACEI和ARB都属于血管紧张素系统抑制剂，通过不同的机制干预体内的血管紧张素系统，从而降低血压。

ACEI通过抑制血管紧张素转化酶的活性，阻止血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ的过程，进而降低血管紧张素Ⅱ相关的血压上升效应。

而ARB通过选择性拮抗血管紧张素Ⅱ受体，阻断血管紧张素Ⅱ对受体的结合，从而产生抗收缩作用，降低血压。

首先，老年人由于生理上的衰老，往往伴随有多种慢性疾病，如糖尿病、肾功能衰竭等。

对于这些合并症的老年高血压患者，选择合适的药物对安全性至关重要。

研究显示，ACEI和ARB对于老年高血压患者的肾脏保护作用值得关注。

ACEI通过抑制血管紧张素Ⅱ对肾小球的收缩作用，减少肾小球内压力，从而降低肾小球滤过膜的损伤。

而ARB则通过选择性拮抗血管紧张素Ⅱ受体，减少肾脏内血流动力学变化，对肾脏具有一定的保护作用。

所以在老年高血压患者中，无论是ACEI还是ARB，都具有相似的肾脏保护作用。

其次，老年人由于免疫力下降，对药物的耐受性也可能会有所降低。

研究表明，ACEI和ARB在老年人中的耐受性相对较好，临床上常见的不良反应较为轻微。

常见的不良反应包括疲劳、头晕、咳嗽等，这些不良反应在老年人群中并不常见。

然而，在使用ACEI时可能会出现与激肽转换酶的抑制有关的血管紧张素Ⅰ累积，导致咳嗽等副作用的发生率略高于ARB。

在老年高血压患者中，选择ACEI还是ARB应根据个体情况来决定，以避免不良反应的发生。

此外，老年人常伴有多种慢性疾病，因此需要考虑药物之间的相互作用。

研究显示，ACEI和ARB与其他降压药物的相互作用相对较少。

选择抗高血压药物ACE抑制剂还是ARB

选择抗高血压药物ACE抑制剂还是ARB高血压是一种常见的心血管疾病，它对人体健康产生很多不良影响。

针对高血压的治疗，抗高血压药物是非常重要的选择之一。

在众多的抗高血压药物中，ACE抑制剂和ARB是两种常用的药物。

本文将对这两种药物进行比较分析，旨在帮助读者了解并选择合适的药物治疗高血压。

ACE抑制剂和ARB都是抗高血压药物中的一类，它们通过不同的机制降低血压。

ACE抑制剂通过抑制血管紧张素转化酶，阻断血管紧张素Ⅱ生成，从而扩张血管，减少外周阻力，降低血压。

而ARB则是通过阻断血管紧张素Ⅱ的受体，达到扩张血管、降低血压的效果。

这两种药物在降低血压方面的效果相似，都可以有效降低高血压患者的血压。

但是在某些方面存在一些不同之处。

首先，ACE抑制剂和ARB在药理学和药代动力学方面略有不同。

ACE抑制剂需要在肝脏转化为活性代谢物才能发挥作用，而ARB则是直接与受体结合。

这一差异可能导致两种药物的代谢途径和消除速度存在差异。

其次，两种药物在临床应用中对肾脏的影响也有所不同。

由于抑制血管紧张素Ⅱ的作用，ACE抑制剂在一定程度上可以减轻肾脏的负担，对保护肾脏功能有一定的作用。

而ARB则对肾脏的保护作用相对较弱。

此外，两种药物在临床应用中的副作用也有所差异。

ACE抑制剂可能引起干咳、嗜睡等不良反应，而ARB则在这些方面副作用相对较小。

因此，在选择药物治疗高血压时，患者的具体情况和个人受药反应需加以考虑。

最后，两种药物在临床应用中还存在一些适应症方面的差异。

ACE 抑制剂在肾功能不全和心衰患者中的应用更为广泛，而ARB则在糖尿病肾病患者中的应用较为常见。

总结而言，ACE抑制剂和ARB是两种常用的抗高血压药物。

在选择使用哪一种药物时，应根据患者的具体情况和药物的特点进行综合评估。

需要考虑的因素包括药物的药理学和药代动力学差异、对肾脏的影响、副作用以及适应症等方面。

最终的目标是通过合理的选择，帮助患者降低血压，预防和控制相关的心血管疾病，并提高其生活质量。

ACEI和ARB类的降压药有什么区别

ACEI和ARB类的降压药有什么区别
ACEI和ARB这两类药物非的相似，相对而言ACEI类要比ARB类的药物在服用过程当中更容易出现顽固性的干咳。

ACEI的代表性药物有福辛普利、贝那普利、培哚普利等，ARB的代表性药物有厄贝沙坦、替米沙坦、缬沙坦等，两类药物不良反应基本上比较一致。

比如患者果肌酐水平大于3mg/dL不建议服用这两种药物。

ACEI这类药物比ARB类药物对于逆转左室重构效果更强一些，有些患者如果不能服用可以用ARB类药物进行替代治疗，两类药物都不可以用于妊娠期以及哺乳期的女性。

ACEI与ARB安全有效性比较

ACEI与ARB安全有效性比较自从1973年第一个血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）问世以来，ACEI就以其卓越的疗效被广泛地用于临床，为数以亿计的高血压、冠心病、心衰、心梗患者缓解了病痛，挽救了生命。

多年来，ACEI在更新换代的同时，也接受着各种新药的挑战，在比拼中不断完善。

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作为20世纪90年代崛起的一类新药，其作用机制与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）相似，长期使用不会产生AngⅡ逃逸现象，但是也缺少了ACEI增加缓激肽以及激活Angl-7的有益作用。

该类药物上市后对ACEI进行了多次挑战，试图证明优于ACEI，但其结果均以失败而告终。

近年仅仅有少数研究证实其疗效不劣于ACEI，而且两者联合应用虽可以使血压进一步降低，但副作用反而增加。

例如，2008年公布的ONTARGET/TRANSCEND研究在2万多例高血压患者中分别使用雷米普利、替米沙坦和两者联合，以及替米沙坦与安慰剂对比，经过5年的观察，其主要终点事件三组没有差别，与安慰剂相比，替米沙坦并不能显著降低心血管死亡、心肌梗死、脑卒中或因心衰入院的终点事件发生率，但安全性良好。

2003年公布的VALIANT研究结果也是如此，该研究将急性心肌梗死患者随机分组使用卡托普利、缬沙坦或两者联合治疗3年，结果心血管病死亡、心肌梗死或心力衰竭的联合终点没有差别。

而在心肌梗死患者采用氯沙坦与卡托普利比较的OPTIMAAL研究结果在总死亡率和心血管病死亡率方面反而是卡托普利更优。

2007年降压治疗试验协作组（BPLTTC）荟萃分析结果显示ACEI组在降压同时可以减少冠心病风险9%，而ARB组冠心病风险反而增加8%，两者差别具有统计学意义。

而2006年Martin等对ELITE、DETAIL、IDNT、SCOPE等11项ARB研究的荟萃分析结果也显示，与安慰剂相比ARB有增加心梗的风险。

这些结果均提示在预防和治疗冠心病方面，ACEI优于ARB。

ACEI和ARB药物在老年心血管疾病中的效果比较分析

ACEI和ARB药物在老年心血管疾病中的效果比较分析心血管疾病是一类在老年人中较为常见的健康问题，包括高血压、心血管疾病和心力衰竭等。

ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）和ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）是两种常规用于治疗心血管疾病的药物。

本文将探讨ACEI和ARB在老年心血管疾病中的效果比较，并讨论其在临床实践中的应用。

ACEI和ARB是通过不同机制抑制血管紧张素活性的药物。

ACEI通过抑制血管紧张素转化酶，阻碍血管紧张素Ⅱ的产生，从而降低血压、抑制血管损伤和炎症反应。

ARB则通过选择性拮抗血管紧张素Ⅱ受体，从而阻断血管紧张素Ⅱ的作用，达到降低血压和减轻心力负荷的效果。

这两类药物在一定程度上具有相似的作用，但也存在一些差异。

首先，研究表明ACEI和ARB在控制高血压方面具有相似的效果。

一项对老年高血压患者进行的随机对照试验显示，ACEI和ARB在降低血压方面的效果相当，并且两者对控制收缩压和舒张压均具有类似的疗效。

这意味着在治疗老年高血压方面，无论是选择ACEI还是ARB，都可以有效地降低血压水平。

其次，ACEI和ARB在心血管疾病的预防和治疗中也展现出不同的特点。

多项临床试验表明，ACEI能够降低心血管事件的发生率，减少患者的住院和死亡率。

然而，尽管ARB对心血管事件也具有一定的保护效果，但其效果相对较弱。

一项对老年心力衰竭患者的研究发现，ACEI治疗组的患者相较于ARB治疗组表现出更显著的改善，包括降低死亡率和改善心脏功能。

这些结果表明，在老年心血管疾病的治疗中，ACEI可能比ARB更为优越。

另外，ACEI和ARB也存在一些不同的药物特点。

ACEI具有促进儿茶酚胺分解酶活性的功能，可以降低儿茶酚胺对心血管系统的刺激作用，从而减少心血管事件的发生。

而在ARB中，则没有观察到类似的药物特点。

此外，由于ACEI使用时可引起咳嗽和血管紧张素Ⅱ反跳现象等副作用，一些老年患者可能会更倾向于使用ARB药物。

ACE抑制剂的心血管保护作用-ARB不能完全替代

ACE抑制剂的心血管保护作用抑制剂的心血管保护作用 ARB不能完全取代不能完全取代
ACEI vs ARB:心血管保护作用心血管保护作用
减少CV事件和你事件和你
证据我更足, 证据我更足作用更全面
一样，耐受性更一样，好
ACEI vs ARB 虽近犹远，虽近犹远，处异还同
机制方面的区别循证医学证据方面的区别冠心病二级预防作用的比较对心力衰竭患者存活率影响的比较
×
3
无活性肽
？
血管收缩血管扩张抗增殖增殖凋亡基质形成醛固酮分泌
ACE抑制剂对于内源性纤溶蛋白抑制剂对于内源性纤溶蛋白溶解的急性效应雷米普利的促纤维蛋白溶解效应
安慰剂相对于雷米普利 14天时PAI-1升高比例升高比例(%)
60 40 20 0
急性心梗后患者(n=120)
* p = 0.02
ACEI
激肽释放酶缓激肽(BK) 缓激肽
×
1
肾素血管紧张素 I
×
BK B2 受体
4
ACE
×
Ang II
AT3受体
×
旁路
2
肽链内切酶
Ang-(1-7)
ACE
AT1 受体
血管舒张一氧化氮前列腺素 EDHF tPA
无活性肽
AT2 受体
AT4受体血管完整性 PAI-1
AT(1-7) 受体血管舒张抗增殖
100 80 60 40 20 0 100
*
*
*
*
*
*
*
*
血Ag II浓度浓度
(pg/mL)
20 10 0
*
安慰剂 4 h 24 h 住院 1 2 3 4 月 5 6

ACEI和ARB治疗高血压的比较

素可以使这些动物对血管升压药的敏感性增加，有的学者认为AngⅡ仅使SHR、WKY、VSMC肥大而不增生，因此使用ACEI或拮抗剂可以治疗高血压动脉粥样硬化和心肌肥大所引起的心力衰竭。
(6)对小动脉坏死病变的影响：AngⅡ可促使恶性
高血压所见的小动脉坏整死理p病pt 变产生和发展。
6
血管紧张素受体
抗剂、β受体阻滞剂及肼苯哒嗪治疗4～24周，
停药后ACEI组的血压仍能维持正常，而其他组
的血压则不能继续控制。研究认为，ACEI对微
血管结构异常的改善作用是ACEI停药后血压仍
能维持的关键。整理ppt
20
ACEI对靶器官的保护作用（2）
(2)ACEI对心脏的保护作用：不少应用高血压大鼠和人类高血压的研究表明，长期ACEI治疗可降低血压，逆转心室肥厚和改善左室的舒张功能。产生这种作用的机制可能有：①降低血压，从而降低了心脏的负荷； ②减少血管紧张素介导的肾上腺素释放；③抑制血管紧张素Ⅱ引起的生长刺激作用；④减少胶原的形成。
增殖，增加交感神整经理pp活t 性。
3
血管紧张素Ⅱ作用（1）
(1)血管收缩作用：AngⅡ对小动脉有直接收缩的作用，静脉注射AngⅡ引起动脉血压急剧升高，升压作用比去甲肾上腺素(Noradrenalin；NE)强10～40 倍。除了直接作用外，还可以通过提高外周组织对对儿茶酚胺的敏感性引起周围血管收缩，导致外周阻力增加。肾血管对AngⅡ的收缩血管作用特别敏感，能引起肾动脉强烈收缩，增加近段肾小管中 Na+的回吸收，从而抑制肾素分泌。
整理ppt
15
ACEI和ARB对血流动力学的影响
两药均可减少ATⅡ与AT1的结合而发挥血流动力学的有利作用。ACEI尚通过增加缓激肽浓度而发挥额外的扩血管作用。

ACEI与ARB

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林、他汀以及b－受体阻滞剂共同作为重要的心血管疾病治疗药物。

ACEI不仅是降压药物中强适应症最广泛的一线抗高血压药物，而且是冠心病患者的基础治疗药物。

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作为90年代崛起的一类新药，其作用机制与ACEI相似，同属阻断肾素血管紧张素系统（RAS）的药物。

ARB问世后，因其可以完全阻断 Ang II与AT1受体结合的效应，避免了“AngII逃逸现象”，因被认为可以更完全的阻断AngII的作用，一度大有取代ACEI的趋势。

但我们不能就此认为ARB可以完全替代ACEI的心血管保护作用。

冠心病防治究竟是优选ACEI还是ARB是近年来此讨论的热点。

1 临床研究自从ARB临床应用以来，关于它与ACEI头对头比较的大规模临床试验就一直在进行着。

早在2000年发表的预防心脏事件评估研究（HOPE研究）证实，具有高组织亲和力的ACE抑制剂雷米普利可使患者的主要终点事件发生率显著下降22%（P<0.001），其中心肌梗死减少20%，脑卒中减少32%，心源性死亡减少26%，且所有原因死亡减少16%。

对二级终点（CABG/PTCA、新发糖尿病以及糖尿病的并发症、心力衰竭、心绞痛恶化）也有显著降低作用。

结果显示雷米普利对高危冠心病患者长期预后的有益作用并非完全来源于血压的降低。

随后的2003年9月，欧洲心脏病年会发布了培哚普利减少稳定冠心病心脏事件欧洲研究结果（EUROPA），在12 218例稳定冠心病患者中证实了另外一种高度组织亲和力的ACEI培哚普利能显著降低冠心病低危患者的主要心血管事件达20% (P=0.0003)。

EUROPA研究证实无论是否存在高血压，ACEI均可降低稳定冠心病患者的心血管死亡、心肌梗死或心脏病发作的复合终点，而且该研究证实ACEI能显著降低低危冠心病患者死亡率与病残率的作用是独立于降压之外的。

ACEI对于冠心病风险存在血压非依赖性保护效应，而ARB则没有这种效应，尤其是在即使血压没有下降的情况下，ACEI对于冠心病也具有明确的保护效应。

一文读懂ACEI与ARB

⼀⽂读懂ACEI与ARB肾素-⾎管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是⼈体内调节⾎压的重要内分泌系统。

⾎管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和⾎管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）这两种药物都是通过作⽤于RAAS⽽发挥着⾎压调节作⽤。

如果⾼⾎压患者有下述情况，应⾸选ACEI或者ARB：❈⼼室肥厚、⼼脏扩⼤、⼼功能减退等⼼脏问题；❈不严重的肾功能异常导致的尿蛋⽩阳性；❈糖尿病。

ACEI和ARB药物作⽤机制不同ACEI药物：⾎管紧张素转换酶抑制剂。

抑制相对⽆活性的⾎管紧张素Ⅰ向活性⾎管紧张素Ⅱ的转化，同时组织缓激肽降解，但⽆法抑制通过旁路⽣成的⾎管紧张素Ⅱ；ARB药物：⾎管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

与AT1受体竞争性结合，直接阻断⾎管紧张素Ⅱ与AT1受体结合。

ACEI和ARB药物效能⽐较根据ACEI药物是前体药还是活性药的状况，可分为三类：1. 前体药物在体内肝脏和消化道黏膜⽔解成活性代谢产物发挥作⽤。

⼀般来说，服⽤前体药物可改善吸收，并常常导致延迟起效和较长的作⽤时间。

2. ⾮前体药物，直接具有活性，通过肝脏代谢，如：卡托普利。

3. ⾮前体药物，直接具有活性，不通过肝脏代谢，如：赖诺普利。

ACEI药物效能⽐较：贝那普利=雷⽶普利拉（雷⽶普利体内的活性代谢物）>赖诺普利>依那普利拉（依那普利体内的活性代谢物）>福⾟普利拉（福⾟普利体内的活性代谢物）>卡托普利。

ACEI药物不仅对⾼肾素型⾼⾎压病⼈有效，⽽且对许多⾎浆肾素活性正常的原发性⾼⾎压病⼈也有效。

ARB类药物⼝服⽣物利⽤度⼀般较低【<5%，除厄贝沙坦（70%）】，但蛋⽩结合率⾼（>90%）。

ARB与AT1受体的亲和⼒⼤⼩：厄贝沙坦>替⽶沙坦=缬沙坦=EXP-3174（氯沙坦体内的活性代谢产物）>氯沙坦。

ACEI和ARB药物使⽤原则ACEI各品种均应从低剂量开始，然后逐渐加量⾄起效，⽼年⼈尤应如此，以避免⾎压过度降低；若⾮⾎压极⾼需迅速降压，⼀般宜⾸选长效ACEI（如培哚普利、依那普利、贝那普利等）治疗。

ACEI与ARB的异同从机制到疗效的来龙去脉

ACEI与ARB的异同从机制到疗效的来龙去脉ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）和ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）是治疗高血压和心血管疾病的两类常用药物。

虽然它们都是用来抑制血管紧张素系统的作用，但在机制和疗效上存在一些差异。

首先，ACEI通过抑制血管紧张素转化酶（ACE）的活性来起作用。

ACE是将血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ的酶，后者是一种强烈的血管收缩剂。

ACEI能够阻塞这个酶，从而降低血管紧张素Ⅱ的水平，减少血管收缩，降低血压。

另外，ACEI还能够抑制ACE在肺部的作用，减少降解血管扩张物质（如缓激肽），从而进一步扩张血管。

而ARB则通过拮抗血管紧张素Ⅱ受体来发挥降压作用。

ARB结合到血管紧张素Ⅱ受体上，阻止血管紧张素Ⅱ与其受体的结合，从而阻断了血管收缩效应。

与ACEI不同，ARB不会影响血管缓激肽的降解，因此其作用比ACEI更加选择性。

尽管ACEI和ARB在机制上有所差异，但它们在治疗高血压和心血管疾病方面的疗效相似。

它们可减低心脏负荷，降低外周血管阻力，减轻心脏肥厚和增加冠状动脉血流，并有助于保护肾脏功能。

临床试验表明，两类药物对降压和预防心脑血管事件的效果相当。

然而，个体患者对ACEI和ARB的反应可能存在差异，因此选择哪种药物可能需根据患者的具体情况来决定。

尽管ACEI和ARB是常用的治疗高血压和心血管疾病的药物，但它们也存在一些相同的不良反应。

常见的不良反应包括咳嗽、低血压、头晕、肾功能异常和高血钾等。

然而，ACEI使用时还可能引发的咳嗽和血管紧张素Ⅱ受体拮抗的刺激反应是ARB所不具备的不良反应。

总结起来，ACEI和ARB是两类相似但有所不同的药物。

它们通过不同的机制抑制了血管紧张素系统，降低血压，改善心血管疾病，并有一系列相似的不良反应。

对于个体患者的选择，应根据具体情况进行权衡和决定。

ARB能否为患者带来与ACEI等同的临床获益

ACEI具有稳定冠状动脉斑块的作用。
.
ACEI药理学机制上多效性 IV
——改善血管内皮细胞功能
最大前臂血流
(mL/min/100mL 组织）
50 46.5
40 30 20 10
高血压患者 (N=296)
40.5
未治疗组 (N=47)
32.9 34.0
32.1
31.9
0 血压正常 ACEI 钙拮抗剂 β阻滞剂利尿剂未治疗组
ACEI组 vs 钙拮抗剂组 P<0.01 β阻滞剂组 P<0.01 利尿剂组 P<0.05 未治疗组 P<0.01
Hig. ashi Y, et al . J Am Coll Cardiol. 2000;35:284-291.
如何看待指南中将ARB与ACEI列与同等地位
●低偏倚临床研究：经过良好设计的随机、双盲临床研究具有较高的证据等级
动脉壁增厚（颈动脉IMT≥0.9mm）或存在动脉粥样硬化斑块的超声证据
血肌酐轻度升高（男性115－133μmol/l，女性107-124μmol/l 男性1.3-1.5mg/dl，女性1.2-1.4mg/dl）
微量白蛋白尿（30-300mg/24h；白蛋白－肌酐比值男性≥22mg/g，女性≥31mg/g 男性≥2.5mg/mmol，女性≥3.5mg/mmol）
●高偏倚临床研究：开放性的临床研究
Bangalore 等进行的研究表明，如果对CHARM、ELITE、 LIFE等25项使用ARB的低偏倚临床研究进行荟萃分析，会发现ARB能够显著降低患者心衰和糖尿病的发病率，而对全因死亡、心梗等其他心血管事件没有显著影响；而在对另外12项高偏倚临床研究进行的荟萃分析中， ARB表现出更多的心血管保护作用，但仍然没有降低全因死亡、心梗、冠心病等高血压主要终点发生率。

ACEI亦或ARB：最终获益决定药物选择

ACEI 亦或ARB ：最终获益决定药物选择编者按近几十年来，高血压领域中肾素-血管紧张素（Ang ）-醛固酮系统（RAAS ）激活的核心作用一直是研究热点。

Ang 转换酶（ACE ）抑制剂（ACEI ）和Ang 受体1（ATI）拮抗剂（ARB）为靶向Ang 口调节RAAS的两类降压药物，在临床实践和一些指南中，常被作为等效和可互相替换的药物应用。

然而，无论是临床试验证据还是作用机制二者均存在差异，其为患者带来的最终获益是否相同？对此，加拿大多伦多大学、加拿大北约克总医院心脏科斯特劳斯（Martin H. Strauss ）教授针对“调节RAAS 的药物选择是否对患者预后有影响”进行了深入剖析，上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市高血压研究所王继光教授，南方医科大学南方医院吴平生教授和华中科技大学同济医学院附属协和医院廖玉华教授对这一热点话题进行了点评。

同途殊归：ARB 与ACEI 疗效相似但有差异Martin H. Strauss 教授Martin H. Strauss 教授认为，ACEI 与ARB 在缓解充血性心力衰竭、预防卒中等方面疗效相似，但在降低心肌梗死和死亡风险方面存在差异。

ARB 与ACEI 同属RAAS 抑制剂，英国、加拿大等国的高血压指南均对其进行了与ACEI 相同等级的推荐。

而欧洲高血压指南则认为，ARB 预防心肌梗死或全因死亡的作用可能逊于ACEI （J Hypertens 2013,31:1281）。

近年多项高血压研究中，ACEI 对心血管终点的益处不断得到证实，其应用也拓展到更加广泛的人群。

ADV ANCE 研究中，对于糖尿病患者，培哚普利/吲达帕胺组较安慰剂收缩压平均5.6 mm Hg 的差异，获得了全因死亡率14%的显著降低（P=0.025）；EUROPA 、HOPE 设计相似，在血压仅为正常高值的冠心病患者中，ACEI 培哚普利或雷米普利组与安慰剂组很小的血压差异，却使心血管终点事件相对风险分别降低达20%和22%。