术前讨论记录本2

涡阳县人民医院

术前讨论书写说明

为保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全，现结合我院实际，请各科室严格执行术前讨论制度，并依据本说明填写。

术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。

一、术前讨论的形式

所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。

（一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。病例选择：

1.一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；

2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；

3.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；

4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；

5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；

6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；

7.有教学、科研意义的手术；

8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。

（三）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。

二、术前讨论完成的时限

（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。

（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。

三、术前讨论程序

（一）科内术前讨论

1．参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。 2．经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。

3．经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。

4．讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等。

5．主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。

6．经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论结果简要记录于《术前讨论记录表》中，上级医师审阅、签字后夹入病历。

7．夜间、节假日急诊患者需要手术时，由二线副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请二线行政值班领导协调解决。

（二）院内术前讨论

1．院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提前2天向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批同意后，由主管科室主任通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。

2．参加人员：提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科室的其他医师均应参加讨论。

3．经治医师汇报病例，主治医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，请上级医师审阅、签字。同时，将会诊结果简要记录于《术前讨论记录本单》中，上级医师审阅、签字后同时与运行病历并存。

4．急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请二线值班行政领导予以协调。

四、患者病情交代问题

（一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。

（二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。

（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。

术前讨论记录单

科室：床号：住院号：

病人姓名：性别：年龄：入院日期：

入院诊断：术前诊断：

手术指征：

术前准备：

手术类型及特殊器械：

拟手术方式：拟麻醉方式：术中可能发生的问题及其对策：

讨论意见：

手术主刀：助手：

讨论主持人：

参加人签名：

记录签名：审签医师：讨论日期：

责任医生汇报病情：主治医师发言：

副主任医师发言：

科室主任或主持人总结：