压力调节容量控制通气治疗小儿急性呼吸衰竭34例临床观察

压力调节容量控制通气治疗小儿急性呼吸衰竭34例的临床

观察

【摘要】目的探讨压力调节容量控制通气在治疗小儿呼吸衰竭

的应用效果。方法34例呼吸衰竭小儿，给予压力调节容量控制通气，初调节参数：vt。结果均上机时间38.4h，治愈24例，死亡5例，放弃5例。结论压力调节容量控制通气治疗小儿急性呼吸衰竭有较好的疗效。同步性能完好，可减少或避免应用镇静剂或肌肉松弛剂，缩短上机时间。潮气量恒定，可保障自主呼吸不稳定患儿的通气安全，避免频繁调整吸气压力。吸气流速波为减速波，可减小吸气阻力，降低吸气峰压，减少气压伤。

【关键词】压力调节容量控制通气；小儿；呼吸衰竭

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.03.103文章编号：1004-7484（2013）-03-1150-01

为了解决传统型呼吸机通气模式所带来的诸多并发症如呼吸机

相关性肺损伤和人机不同步等问题。近10几年来不断开发了许多新的通气模式。压力调节容量控制通气（prvcv）模式是一种新的通气模式，近年来逐渐被广泛应用与临床，其特点是保证以最低的送气压力送出去预设潮气量。即可保证通气，又可减轻压力性损伤。同时该模式尚具有同步呼吸触发装置，可达到人机同步。我科于2010年10月——2012年8月采用prvc通气模式治疗小儿呼吸衰竭34例，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料34例患儿，男性21例（61.7%），女性13例（38.2%）。1-12月19人，1-3岁12人，4-6岁3人。原发疾病：重症肺炎11例；窒息致呼吸衰竭5例；颅内出血5例；休克3例；中枢系统感染3例；多功能脏器衰竭2例；重症哮喘2例；先天性心脏病术后合并肺内感染2例，瑞氏综合症1例。其中ⅰ型呼吸衰竭7例，ⅱ型呼吸衰竭27例。

1.2方法机械通气指征：①当吸入样浓度（fio2）为0.6时，动脉血氧分压（pao2）仍低于6.6kpa（50mmhg）或经皮氧饱和度（tcso2）低于85%（紫绀性先天性心脏病除外）；②动脉血氧分压高于70mmhg；

③ph底于7.25；④反复呼吸暂停。机械通气方法：应用伽利略普通型呼吸机，采用prvcv模设，参数设定：所有病例均采用小潮气量（6-8ml）；

2结果

机械通气经过及结果：评均上机时间38.4小时，最长时间上机153小时。治愈24例，其中重症肺炎合并急性肺损伤2例，急性呼吸窘迫症1例，重症哮喘1例，因效果不佳，后改用压力控制模式和双水平正压通气治愈。死亡5例，放弃5例（因经济原因2例，担心后遗症3例）。治愈率达70.5%。

3讨论

呼吸衰竭是一个儿科最常见的临床症，涉及多学科领域。机械通气作为呼吸支持的而有效手段，对通气障碍所致的呼吸衰竭具有可靠的疗效，并可在一定程度上有助于氧合障碍的改善。机械通气

常用于危重病人的呼吸支持，它可显著改善病人的气体交换功能，也可造成一定程度的并发症。儿科通气模式的选择有其本身的特点和要求。小儿呼吸系统处于生长发育过程中，如幼年肺组织娇嫩，气道管径相对狭小，通气时更易引起机械损伤必须设置合适的气道压力；小儿潮气量小，且气管导管与气管间存在漏气，给同步设置提出较高的要求。为了解决传统型呼吸机通气模式所带来的诸多并发症如呼吸机相关性肺损伤和人机不同步等问题。90年代，呼吸机相关肺损伤被广泛重视。越来越多的证据证实大潮气量、低peep

通气方法存在肺损伤。因此就出现了保护性通气性方法：使用peep 保持肺泡开放、小潮气量减少吸气末容积减少过伸性损伤。不断出现的更新的主张是限制平台压的同时增加平均气道压。为了这一目标，已经设计了很多通气模式。在发明新的呼吸机的过程中，新工艺起了很大的作用，但介绍很多新的模式的同时还没有结果满意的临床研究。目前已经出现双重考虑模式，将压力限制和保证目标潮气量结合一起。医师们目前需要更精确控制气流，所以，上升时间控制、自动管路补偿、波形分析等已经逐渐实现。压力调节容积控制通气，是一新型通气模式兼有pcv和vcv的特点，不需随时人工调节vt和吸气压力，而由呼吸机微电脑连续测定肺的顺应性，计算下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压力，自动调整预计吸气压力水平，使实际送气潮气量与预设潮气量相符。需人工设置vt、吸气压力水平、peep的预置范围，现代的呼吸机使用较好的触发敏感装置。其有点是：a人-机协调好。b避免人工频繁调机。c吸气

流速微减速波，气道峰压低。d减少气压伤、心血管系统并发症。压力调节容量控制通气逐渐被认为是一种可行的通气方法，尽管所有通气模式都包括目标潮气量的确定。但prvc模式在临床应用中对降低气道压力、人机同步、确保肺泡通气方面有着独特的优势，有较好的应用前景。

以往我们使用传统通气模式pcv时，气道峰压（pip）与平均气道压分别较prvc模式pip和map高4-6cmh2o，才能到达满意的潮气量、分钟通气量及其临床效果和血气指标，且pcv在上机后pipmap 平均16h才明显下降，而prcv在6h内均明显下降，从两种方法比较，prvc模式容易达到同样潮气量下所需pip低，可降低气道峰压，使呼吸道阻力降低，肺顺应性增加，所需呼吸功降低，压力容量环稳定。故prvc模式发生气压伤得机会明显较pcv模式减少，符合机械通气新对策提出的，限制潮气量：防止大潮气量所致容量伤。设置潮气量小于8ml/kg。大多数患者可耐受代偿性的呼吸性酸中毒，且可通过增加呼吸频率加以纠正，即允许性高碳酸血症。限制经肺压：推荐平台压pplat小于35cmh2o，即压力标限通气，防止气压伤。但在应用过程中要小心小潮气量及预设压力过低达不到目标潮气量。引起的呼吸急促。以往我们在应用传统通气模式的过程中，患儿有自主呼吸时多与呼吸机不同步，表现烦躁不安，有吸气性三凹症，呼吸做功增加，需要多次应用镇静剂，肌松剂，prvc模式自我们应用后较以往镇静剂的用量大大减少，prvc和以往应用pcv模式相比有明显差距，用后在较短时间内就能够达到呼吸同步，

患儿表现安静，呼吸做工明显减少。另外该组患儿机械通气并发症以往其它通气模式明显减少，这主要与prvc模式可尽快降低呼吸机参数，尤其ahifio2ji及pip，从而降低了氧中毒及气压伤等并发症的发生率。此外prvc通气模式通过尽快降低fio2及pip，改善了通气和氧合，从而缩短上机时间，可提早撤机。提高了呼吸机使用的性价比。但在使用过程中也发现了一些问题，如有2例重症肺炎合并急性肺损伤，1例急性呼吸窘迫综合症，prvcv模式通气效果不理想，后改用pcv模式，病情得到改善。因此我们发现婴幼儿有严重肺损伤和ards的病例，prvcv模式通气效果不理想，可能由于分泌物、气道炎症等变化使prvc模式送气压力不断变化，导致目标潮气量不稳定，加重了受损肺泡的应力性损伤，影响了肺泡的复张。通气较长时间还会引发炎症介质释放，加重肺泡萎缩和损伤，使病情加重。1例儿童重症哮喘患儿采用prvcv模式，因通气得不得改善，paco2持续增高，后改用双水平正压通气，同时听诊肺部呼吸音，结果很快听得了呼吸音，哮鸣音减少，paco2逐渐下降，病情得到改善，挽救了病人的生命。其作用机制可能为，双水平正压通气，对缩窄的支气管起机械性扩张作用。我们认为，对不同病因导致的呼吸衰竭，应采取不同的通气模式。

呼吸衰竭的抢救主要依靠呼吸机治疗，近十年来通气机更新迅速，通气模式不断增加，自动化程度提高，通气监测技术不断完善，通气策略不断改进，更主张有病人自主呼吸触发机器进行辅助通气，达到人机协调。本文通过我们的实践，更进一步证实压力调节