四川大学华西医院2018年

四川大学华西医院2018年

_______________医院委培学员信息报名表委培专业

基本情况姓名出生日期政治面貌性别籍贯婚否

民族健康状况既往病史所属专科有何特长身份证号码家庭住址：家庭电话：邮编：

教育背景

英语水平计算机水平普通话水平本科

毕业学校所在院系毕业时间

所学专业学历学位研究

生

毕业学校所在院系毕业时间

所学专业学历学位是否有医师资格证医师资格证书编号

临

床

工

作

经

历

临床工作时间

已经轮转科室

科室

月数

科室

月数

联系

方式

联系地址邮编

E-MAIL 电话

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执业医师

资格考试

参考时间通过时间注册时间注册专科

职称考试

情况

取得技术资格名称获得相应证书时间其他需要说明的情况

本人签名：填表时间：年月日

四川大学华西医院毕业后教育部制表