终止申请模板

安终字（20 ）第号河南省建设工程安全监督

终止申请表

工程名称：

工程地址：

建设单位（盖章）：

监理单位（盖章）：

施工单位（盖章）：

住房和城乡建设厅监制

二○年月日

—1 —

填表说明

一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。

二、办理终止施工安全监督时，随本表同时报送以下材料：

1．建设工程终止施工安全监督申请书；

2．经建设、监理、施工单位确认的工程项目结束证明；

3．建设工程竣工安全报告；

4. 危险性较大分部分项工程汇总表；

5．机械设备安拆回复及使用登记复印件；

6．建筑起重机械、卸料平台安装（拆卸）旁站监理记录；

7．建设工程项目安全生产评价表（工程基础施工、结构施工、装饰施工等阶段）及竣工阶段建设工程安全生产标准化自评报告；

8. 其他有关资料。

三、本表一式4份，安全监督机构1份，建设、施工、监理各1份。

—2 —

建设工程终止施工安全监督申请书

建设工程安全监督站：

我单位投资，承建，

监理的项目（安全监督编号：），现已经施工完毕。根据中华人民共和国住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质[2014]153号）和《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质[2014]154号）等文件规定，特申请贵站终止施工安全监督。

建设单位：（签章）

年月日

工程项目施工结束证明

（工程项目名称）目前已完成合同约定的全部工程量，即将进行竣工验收。现场临建已拆除，施工人员及建筑机械设备已全部撤离施工现场，施工结束，特此证明。

施工单位项目负责人：（签章）年月日

监理单位总监理工程师：（签章）年月日

建设单位项目负责人：（签章）年月日

建设工程竣工安全报告

本表一式四份

危险性较大分部分项工程汇总表

项目负责人：项目技术负责人：安全资料管理人员：年月日

安全监督备案号：

建设工程

安全生产标准化自评报告

（竣工阶段用表）

形象进度

工程名称

施工单位（公章）

说明

1、使用钢笔、墨笔或用计算机打印，填写清楚。

2、本表一式肆份，一份验收时交监理（建设）单位，一份留存，一份存入

工程安全监督档案。

3、本表由施工单位填写。有合法专业分包单位的，项目应成立由施工总包及专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）等开展安全生产标准化自评工作。

4、本表由施工单位在工程完工后竣工验收前申请终止监督时，提交一份建设工程安全监督站存档。

5、本表参照《建筑工程安全生产监督管理条例》、《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》及《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等有关文件编制。