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重点孕产妇管理
重点孕产妇概念
重点孕妇是指具有高危因素的孕妇，这些因素 对孕妇、胎儿、新生儿可能产生不良影响，增加围 产期的发病率和死亡率，影响妊娠结局。
重点孕产妇管理
妊娠风险预警评估分类 制定妊娠风险预警管理常规，明确各级的职责
妊娠风险预警评估及管理
社区卫生服务中心 （第一次风险评估）
健康
排除 重点疾病
初筛阳性
转至
二、三级接产医疗机构
风险评估及诊治（第二、三次筛查）
区县妇幼保健所
确诊后 上报
个案管理、分级随访（1次/月）
上 报
不宜继续妊娠
上海市妇女保健所
低风险
黄色预警
原则上在二 级及以上医 院进行产前
检查
高风险
红色预警 橙色预警
紫色预警
原则上在三 级医院诊治， 病情危重者 转上海市5 家危重孕产 妇抢救中心
– 对转出的风险可疑者追访（落实确诊） “需要关注的表现特征”和“辅助检查”为阳性者，3个工作日内落实其至上 级医院就诊 家族史（高血压）阳性如无症状者及附件手术史阳性者不需转诊，只要填写 “重点疾病转诊单”（附件1），产前检查初诊时带至产检医院。 其他项目阳性者，督促和落实孕妇在1个月内至上级医院就诊。
– 黄色预警类:告知孕期需加强监护，规范产检； – 紫色预警类:告知有一定的传染性，除梅毒需至区
县定点医疗机构诊治外，其余均需至上海市公共卫 生临床中心进行诊治。
风险评估 分类
疾病
1．心脏病变严重，心功能III－IV级，肺动脉高压，右向左 分流型先心，严重心律失常，风湿热活动期等 2．肝硬化失代偿 3．慢性肾脏疾病伴严重高血压、蛋白尿、肾功能不全 4．糖尿病并发严重肾病、心脏病、增生性视网膜病变或玻
常规孕产妇系统保健管理
风险可疑
转诊上级医院 （第二、三次风险评估）
健康教育 健康促进
加强监护 规范产检
母婴健康
常规孕产妇系统 保健管理
临床治疗 控制并发症
降低风险
疾病管理/个案管理
社区卫生服务中心对正常孕妇 常规3次（孕早中晚）随访
妊娠风险预警评估和管理流程图
初筛阴性 常规产检
社区卫生服务中心
早孕建册、第一次筛查
红色预警 璃体出血等
5．重度再障病情未缓解，Evans综合症 6．精神病急性期 7．危及生命的恶性肿瘤 8．其他严重内科疾病
风险评估 分类
疾病
A级： 1. 心脏病变较严重，心功能Ⅰ－Ⅱ级，心肌炎后遗症，较严
重的心律失常 1. 胸廓畸形伴轻度肺功能不全，哮喘伴肺功能不全 2. 肾炎伴肾功能损害
橙色预警 3. 需用胰岛素治疗的糖尿病，病情未稳定的甲状腺疾病
– 信息汇总和上报：将相关信息统计、整理并汇总，填写 “妊娠风险预警管 理情况表”（附件5），每季度后第1个月20日上报至上海市妇女保健所。
– 2、登记和随访： ◆评估为高风险者，进行登记和随访。(见附件3 “重点孕妇登记随访 本”） 红色预警类疾病（不宜继续妊娠）：专人管理、登记和随访、建立 “不宜继续妊娠孕妇个案表”及“不宜继续妊娠随访表”（附件4）， 密切随访直至妊娠结束，同时在接报3个工作日内上报上海市妇女保健 所。 橙色预警类疾病：对“重点孕妇转诊单”（第一联）或“重点孕妇报 告卡”登记后，每月随访一次直至分娩。 ◆评估为低风险者，及时登记至“重点孕妇登记随访本”（附件3），并 反馈给社区卫生服务中心，督促其做好每月一次的随访工作。
所有妊娠合并传染性疾病——如HIV、梅毒等性传播疾病；开
紫色预警 放性或粟粒型肺结核、肺结核稳定型、急性肝炎等。
各级单位职责
（一）社区卫生服务中心
– 根据“妊娠风险预警筛查表”对建册孕妇进行第一次风险评估，健康者在孕册封 面右下方“分类标识”处贴上“绿色” 标识，并进行常规孕产妇系统保健管理； 有风险可疑者填写“重点孕妇转诊单”，转至上级医院进行风险预警评估
– 正常孕妇孕早、中、晚随访三次（记入家床单）。黄色预警、紫色预警孕妇每月 随访一次，并填写“重点孕妇登记随访本”（附件3）。
（二）二、三级医院
– 1、确诊： 接产医院在孕妇产科初诊检查时对孕妇进行第二次风险评估，孕28-32周进行 第三次风险评估；如在整个孕期中出现异常情况，应及时进行风险评估，并加 强监护； 对社区筛查转诊的孕妇进行妊娠风险预警评估，完成“重点孕妇转诊单”（第 一联）的填写； 对产前检查过程中首次发现的“重点孕妇”需填写“重点孕妇报告卡”（附件 2） 产检过程中发现有分类升级者需再次填写“重点孕妇报告卡”，并注明“升 级”； 对评估确诊的“重点孕妇” ，分别在医院门诊产检卡的右上方和孕册的右下 方及时贴上相应颜色分类标识。
A级转至三 级综合性医 院进行产前 监护及随访， 直至分娩
上海市公共 卫生临床中 心诊治（妊 娠梅毒需转 至区县定点 医疗机构诊 治）
ຫໍສະໝຸດ Baidu
妊娠风险预警评估分类
– 红色预警类:告知继续妊娠有威胁孕妇生命安全可 能，建议终止妊娠；
– 橙色预警类:告知对母婴安全有一定威胁，孕期需 重点监护，按医嘱定期至医院复诊；
4. 血小板减少（PLT<50×109/L），重度贫血 5. 癫痫 6. 自身免疫性疾病 7. 其他疾病 B级： 妊娠期并发症：三胎妊娠，Rh血型不合可能，前置胎盘，
子痫前期，羊水过多
风险评估 分类
疾病
黄色预警
1.哮喘 1.慢性肝炎，肝炎病毒携带者 2.病情稳定的甲状腺疾病 3.血小板减少（PLT<100×109/L），中度贫血 4.精神病缓解期 5.基本情况：年龄≥35岁，BMI>24，产道畸形或骨盆狭小， 不良孕产史，疤痕子宫，子宫肌瘤或卵巢囊肿≥6cm 6.妊娠并发症：双胎妊娠，先兆流产/早产，胎儿宫内生长受 限，ABO血型不合可能，妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病， 肝内胆汁淤积症（ICP），胎膜早破，羊水过少，≥36周胎位 不正等 7.其它
– 2、上报：将“重点孕妇转诊单”和“重点孕妇报告卡”及时上交至区县妇幼所， 其中红色、橙色预警在3个工作日内上交，其它颜色预警7个工作日内上交。
– 3、治疗和随访：对重点孕妇严格按照诊疗常规进行门诊监护及管理，必要时住院 治疗。
（三）区（县）妇幼所职责
– 1、回收与反馈：对 “重点孕妇转诊单”（第一联）或“重点孕妇报告卡” 在7个工作日内回收、登记和信息反馈。
重点孕产妇概念
重点孕妇是指具有高危因素的孕妇，这些因素 对孕妇、胎儿、新生儿可能产生不良影响，增加围 产期的发病率和死亡率，影响妊娠结局。
重点孕产妇管理
妊娠风险预警评估分类 制定妊娠风险预警管理常规，明确各级的职责
妊娠风险预警评估及管理
社区卫生服务中心 （第一次风险评估）
健康
排除 重点疾病
初筛阳性
转至
二、三级接产医疗机构
风险评估及诊治（第二、三次筛查）
区县妇幼保健所
确诊后 上报
个案管理、分级随访（1次/月）
上 报
不宜继续妊娠
上海市妇女保健所
低风险
黄色预警
原则上在二 级及以上医 院进行产前
检查
高风险
红色预警 橙色预警
紫色预警
原则上在三 级医院诊治， 病情危重者 转上海市5 家危重孕产 妇抢救中心
– 对转出的风险可疑者追访（落实确诊） “需要关注的表现特征”和“辅助检查”为阳性者，3个工作日内落实其至上 级医院就诊 家族史（高血压）阳性如无症状者及附件手术史阳性者不需转诊，只要填写 “重点疾病转诊单”（附件1），产前检查初诊时带至产检医院。 其他项目阳性者，督促和落实孕妇在1个月内至上级医院就诊。
– 黄色预警类:告知孕期需加强监护，规范产检； – 紫色预警类:告知有一定的传染性，除梅毒需至区
县定点医疗机构诊治外，其余均需至上海市公共卫 生临床中心进行诊治。
风险评估 分类
疾病
1．心脏病变严重，心功能III－IV级，肺动脉高压，右向左 分流型先心，严重心律失常，风湿热活动期等 2．肝硬化失代偿 3．慢性肾脏疾病伴严重高血压、蛋白尿、肾功能不全 4．糖尿病并发严重肾病、心脏病、增生性视网膜病变或玻
常规孕产妇系统保健管理
风险可疑
转诊上级医院 （第二、三次风险评估）
健康教育 健康促进
加强监护 规范产检
母婴健康
常规孕产妇系统 保健管理
临床治疗 控制并发症
降低风险
疾病管理/个案管理
社区卫生服务中心对正常孕妇 常规3次（孕早中晚）随访
妊娠风险预警评估和管理流程图
初筛阴性 常规产检
社区卫生服务中心
早孕建册、第一次筛查
红色预警 璃体出血等
5．重度再障病情未缓解，Evans综合症 6．精神病急性期 7．危及生命的恶性肿瘤 8．其他严重内科疾病
风险评估 分类
疾病
A级： 1. 心脏病变较严重，心功能Ⅰ－Ⅱ级，心肌炎后遗症，较严
重的心律失常 1. 胸廓畸形伴轻度肺功能不全，哮喘伴肺功能不全 2. 肾炎伴肾功能损害
橙色预警 3. 需用胰岛素治疗的糖尿病，病情未稳定的甲状腺疾病
– 信息汇总和上报：将相关信息统计、整理并汇总，填写 “妊娠风险预警管 理情况表”（附件5），每季度后第1个月20日上报至上海市妇女保健所。
– 2、登记和随访： ◆评估为高风险者，进行登记和随访。(见附件3 “重点孕妇登记随访 本”） 红色预警类疾病（不宜继续妊娠）：专人管理、登记和随访、建立 “不宜继续妊娠孕妇个案表”及“不宜继续妊娠随访表”（附件4）， 密切随访直至妊娠结束，同时在接报3个工作日内上报上海市妇女保健 所。 橙色预警类疾病：对“重点孕妇转诊单”（第一联）或“重点孕妇报 告卡”登记后，每月随访一次直至分娩。 ◆评估为低风险者，及时登记至“重点孕妇登记随访本”（附件3），并 反馈给社区卫生服务中心，督促其做好每月一次的随访工作。
所有妊娠合并传染性疾病——如HIV、梅毒等性传播疾病；开
紫色预警 放性或粟粒型肺结核、肺结核稳定型、急性肝炎等。
各级单位职责
（一）社区卫生服务中心
– 根据“妊娠风险预警筛查表”对建册孕妇进行第一次风险评估，健康者在孕册封 面右下方“分类标识”处贴上“绿色” 标识，并进行常规孕产妇系统保健管理； 有风险可疑者填写“重点孕妇转诊单”，转至上级医院进行风险预警评估
– 正常孕妇孕早、中、晚随访三次（记入家床单）。黄色预警、紫色预警孕妇每月 随访一次，并填写“重点孕妇登记随访本”（附件3）。
（二）二、三级医院
– 1、确诊： 接产医院在孕妇产科初诊检查时对孕妇进行第二次风险评估，孕28-32周进行 第三次风险评估；如在整个孕期中出现异常情况，应及时进行风险评估，并加 强监护； 对社区筛查转诊的孕妇进行妊娠风险预警评估，完成“重点孕妇转诊单”（第 一联）的填写； 对产前检查过程中首次发现的“重点孕妇”需填写“重点孕妇报告卡”（附件 2） 产检过程中发现有分类升级者需再次填写“重点孕妇报告卡”，并注明“升 级”； 对评估确诊的“重点孕妇” ，分别在医院门诊产检卡的右上方和孕册的右下 方及时贴上相应颜色分类标识。
A级转至三 级综合性医 院进行产前 监护及随访， 直至分娩
上海市公共 卫生临床中 心诊治（妊 娠梅毒需转 至区县定点 医疗机构诊 治）
ຫໍສະໝຸດ Baidu
妊娠风险预警评估分类
– 红色预警类:告知继续妊娠有威胁孕妇生命安全可 能，建议终止妊娠；
– 橙色预警类:告知对母婴安全有一定威胁，孕期需 重点监护，按医嘱定期至医院复诊；
4. 血小板减少（PLT<50×109/L），重度贫血 5. 癫痫 6. 自身免疫性疾病 7. 其他疾病 B级： 妊娠期并发症：三胎妊娠，Rh血型不合可能，前置胎盘，
子痫前期，羊水过多
风险评估 分类
疾病
黄色预警
1.哮喘 1.慢性肝炎，肝炎病毒携带者 2.病情稳定的甲状腺疾病 3.血小板减少（PLT<100×109/L），中度贫血 4.精神病缓解期 5.基本情况：年龄≥35岁，BMI>24，产道畸形或骨盆狭小， 不良孕产史，疤痕子宫，子宫肌瘤或卵巢囊肿≥6cm 6.妊娠并发症：双胎妊娠，先兆流产/早产，胎儿宫内生长受 限，ABO血型不合可能，妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病， 肝内胆汁淤积症（ICP），胎膜早破，羊水过少，≥36周胎位 不正等 7.其它
– 2、上报：将“重点孕妇转诊单”和“重点孕妇报告卡”及时上交至区县妇幼所， 其中红色、橙色预警在3个工作日内上交，其它颜色预警7个工作日内上交。
– 3、治疗和随访：对重点孕妇严格按照诊疗常规进行门诊监护及管理，必要时住院 治疗。
（三）区（县）妇幼所职责
– 1、回收与反馈：对 “重点孕妇转诊单”（第一联）或“重点孕妇报告卡” 在7个工作日内回收、登记和信息反馈。