智能审核系统介绍
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（三）合理确定指标阈值。各地要根据本统筹地区医疗保险管理服务能力，按选定的监控规则和指 标，结合智能监控系统建设和医疗机构的级别、专科特色等情况，根据疑似违规行为数量、查实违规数 量与监督检查能力相匹配的原则确定指标阈值。针对不同的监控对象，合理确定监控周期、指标和阈值。
（四）优化监控流程。医疗服务监控以事后监控为重点，对有明确特征的违规行为，在费用结算过 程中给予事中控制；对医保政策、用药诊疗合理性等提示性信息，通过向定点医疗机构和零售药店前端 传递，实现事前违规提醒。医疗服务监控以发现疑似违规信息为起点，对违规信息进行分析，对有重大 违规嫌疑的信息，经办机构应向监控对象了解情况或到现场检查核实，检查结果应向对方反馈确认，并 接受定点医疗机构对检查结果的申诉，根据反馈确认情况对违规行为依据协议进行处理。
最后，由市社保局医疗监督处肖敏静处长就定点医药机构参会代表关于系统的提问进行解答。通过 动员会，参会定点医药机构代表学习了解了“智慧医保智能监控系统”的情况，并表示将全力配合做好 “智慧医保智能监控系统”建设工作，共同保障医疗保险基金安全。
3.结语---下一步工作
（一）建立医保专家库 ◆建立审核规则专家评审机制。
2.3事后审核---统计分析
2.3事后审核---统计分析
2.3事后审核---统计分析
2.3事后审核---统计分析
3.结语
成效、动态、下一步工作
3.结语—取得成效
实现了对所有医保单据的全面审核
实现所有消费数据全面审核,按违规的项目明细扣除的方式 不同的定点机构的就医行为进行联动审核,参保人的既往病史与用药情况、疾病诊断及诊
疗项目使用情况等进行多维度关联比对筛查 将人员从繁杂的人工审核工作中解放出来,集中力量对计算机筛选出的可疑单据进行审核,
提高审核效率
体现公平、公正原则
所有的政策及审核人员的经验将全部形成电子化文档及附表 资料向两定机构开放,充分听取两定机构的意见、建议,不断加以完善,使规则的审核结果更
符合临床实际 审核人员的每一次操作都在医保审核系统中留下记录,让所有操作在阳光下运行
（二）不断完善审核规则 ◆不断完善审核规则,规范基础数据管理。
（三）提升信息系统的支持 通过信息系统的升级改造,需要共享的信息及时提供给两定机构,配合
中心端结算,将部分审核规则实现事中事前审核
谢谢！
李阳武副局长还指出，各定点医药机构应积极配合推进系统建设工作，做到以下四点：一是高度重 视。将智能监控系统建设纳入本部门重点工作，拟定计划，明确职责，确保工作顺利完成；二是加强培 训。做好人员培训工作，加强人员相关业务水平，保障系统上线后顺利运行；三是及时整改。对系统发 出的提醒及筛选的疑似违规情况及时进行有效整改；四是严格管理。要求医务人员严格按照相关法律法 规开展医疗保险服务，并将智能监控系统监控规则与医院日常管理相结合。
2.3事后审核---人工审核
系统根据审核规则结果进行分类：可疑、违规。
对于违规行为，无需复核。 对于可疑行为，需要人工复核。复核流程可灵活配置，医师可对违规情况进行备注解释。
对于初审结论有异议可以进行申诉后进行复核。
2.3事后审核---统计分析
智能审核系统能够从多维度进行统计分析，对监控效果进行 不断调整改进，对医保政策修改提供依据。
接着，由市社保局李阳武副局长就智能审核系统目前的建设情况进行介绍。李阳武副局长表示，该 系统一期建设已于2016年底完成， 7家定点医院已上线并试运行。二期建设于2017年启动，目前已新增34 家试点医院及推进50家药店实时监控试运行。根据方案要求，我局计划于今年年底将实现“三个100%”,即 定点医院100%上线、定点药店100%上线、门诊和住院100%上线。
（二）务实选择监控规则和指标。各地要根据本统筹地区医疗服务特点，结合本地医疗保险制度运 行和付费方式的特点，深入研究医疗服务监控需求，对潜在的欺诈违规问题进行分类判断，确定适合本 地的监控规则和指标。监控工作初期可以选择单项监控规则和指标开展工作；积累一定经验后，将单项 指标组合为复合式监控规则和指标进行监控。
人社厅发〔2015〕56号
以业务需求为导向，优化监控体系 （一）全方位监控。执行（人社险中心函〔2014〕112号），将智能监控纳入协议管理。监控对象
应包括定点医疗机构、定点零售药店、为参保人员提供医疗服务的医务人员（简称医保医生）和参保人 员，并实现对门诊、住院、药店购药等全方位监控，综合运用监控规则，密切跟踪监控指标，发现疑似 违规行为，进而查实和处理违规行为。
2.1知识库---审核规则库
知识库
审核专业库
规则管理字典 事后规则配置 实时规则配置 规则除外配置 异常描述配置 规则显示配置 数据回审配置
2.1知识库---基础知识库 知识库 基础信息库
建立完整的医疗数据标准，包括疾病代码ICD-10、 药品库、诊疗服务库、科室库、医师库等，助力 政府完善大医疗、大健康数据仓库的建设。
规范，自我约束，减少事后扣款和惩罚等硬性纠正，充分调动医务
人员管好、用好医保基金的积极性和主动性。
目录 CONTENTS
1.建设背景 2.功能模块
3.结语
2.1知识库 2.2实时监控 2.3智能审核
1.建设背景
困境、利益、政策
1.1建设背景---传统人工审核面临困境
监管人 员有限
部门间沟通协 调，流程复杂
医保违规行为：
*刷卡套现 *虚假就医 *冒名就医 *挂床住院 *分解住院 *。。。。
过度医疗行为：
*频繁就医 *过度检查 *超量用药 *超限价开药 *不合理用药 *不合理入院 *。。。。。
医保快速发展：覆盖人群扩大，保障水平提升，服务要求提升
1.3建设背景---国家政策推动医疗系统建设
人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知
市人社局医保处孙煌辉处长指出随着医疗保险事业的发展，国家对医疗监督提出了更高、更新的要
求，各部门均发文要求大力推行医疗保险智能监控系统建设。为了适应新形势，提高监督精细化水平， 我局在前期充分论证及大量调研的基础上，于2016年正式开展智能审核系统建设工作，并作为2017年重 点工作在全市定点医药机构全面铺开。同时，孙煌辉处长对定点医药机构长期以来对我市医疗保险事业 的支持予以肯定及感谢，并希望各定点医药机构能够积极克服困难，按方案要求积极配合推进建设。
提升医保经办机构的精细化管理水平,建设规范标准的基础信息库
完善医疗服务机构、医师药师、药品、诊疗项目、材料、疾病、参保人员、就诊信息等 基础指标
3.结语---深圳动态
近日，市社保局组织召开了“深圳智慧医保智能监控系统”全市定点医药机构上线动员会。市社保局 李阳武副局长、市人社局医保处孙煌辉处长、市社保局医疗监督处肖敏静处长、平安项目组及全市274家 定点医药机构代表参加了会议。
从参保人角度：发现多次购药人员，多次违规人员，进行 重点监控；
重点药品监控：对于金额大，用量多的药品进行重点监控； 违规规则角度：对于违规占比高的触发规则，可以进行政
策修改约束； 对病种-项目监控：促进按病种付费、按项目付费的及时调
整，提供数据支持；
违规排名：对医疗机构、医师、参保人群的违规情况进行 排名，根据排名情况，制定相应约束；
依据《全国医疗服务价格项目规 范》建立医疗服务库、检验知识 库、护理知识库。 依据ICD-10/ICD-9-CM-3建立疾病 分类库、手术分类库等。
2.1知识库---审核规则库
知识库
审核专业库
规则管理字典 事后规则配置 实时规则配置 规则除外配置 异常描述配置 规则显示配置 数据回审配置
医疗专业库
药品知识库 医疗服务库 疾病分类库 手术分类库 检验知识库 检查知识库 医用材料库 护理知识库 知识文档库
依据人社部药品分类与代码、国 家食品药品监督管理局、药理学 分类等，2009年《国家基本医疗 保险、工伤保险和生育保险药品 目录》等，建立药品知识库。
深圳医疗保险智能审核系统
Eric
简
介
智能审核系统具有对医保进行实时监控、智能分析与预警稽核、实
PREFACE
时医保结算等功能，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查
和对各种不合理使用医保基金行为的监控，强化医保基金和医疗服
务行为管控，有效降低了医保基金运行的风险。
重在事前预警、事中干预等柔性管理，旨在使医院、医生自觉
2.功能模块
9大模块
2.功能模块---涵盖政策要求的9大模块 医保基金 智能监控平台
知 识 库
智 能 审 核
实 时 监 控
智能审核系统
协预稽综诚 议警核合信 管分管评管 理析理价理
定点医疗机构管理体系
决 策 分 析
精算
2.1知识库
医药知识库、规则库、基础信息库
2.1知识库---医药知识库
知识库
违规欺诈， 行为隐蔽
就医量大
人工审核监管 模式
专业性强，尺 度难以把握
分布范 围广
实时性 要求高
人工抽查：
抽查比例在20% 以内，阳性率 在0.5%~1%左右
系统审核：
能够100%单据 审核；部分地 区阳性率高达 20%
1.2建设背景---医保快速发展对监管的要求
医保基金收不抵支：2014年有185个地区职工医保和137个地区居民医保基金出现 当期赤字，占全国总数的25%，累计收不抵支，基金出现赤字的地区达到40多个！
门诊
实时监控
住院
兼容两种场景
事前提醒
事中审核
事前提醒
事中审核
接诊
保存处方
入院 登记
诊断 变更
开医 嘱
保存 医嘱
出院
2.2实时监控---界面展示
2.3事后审核
智能审核、人工审核、统计分析
2.3事后审核---智能审核
智能审核前提： 1.与社保相关部门、 医疗专家结合当地 政策，确定审核规 则； 2.医疗数据（病案 例首页）数据实现 实时对接； 3.本地三目录与省 目录对接，与两定 机构保存同步； 4.同步改造医院HIS 系统，并部署审核 系统。
统筹区域信息 医疗机构信息 临床科室信息 三目录：药品 三目录：诊疗 三目录：材料 医保政策库
2.2实时监控
2.2实时监控---监控接口
兼容住院、门诊两种应用场Байду номын сангаас，包括提醒和审核两部分。 事前提醒：给医生推送参保人相关提醒信息，如参保人的剩余药量提醒、重点关注人员提醒、频繁门诊提醒等； 事中审核：运用知识库、规则库对医生下达的处方/医嘱信息进行审核,将审核结果进行展示,允许医生进行反馈。
（四）优化监控流程。医疗服务监控以事后监控为重点，对有明确特征的违规行为，在费用结算过 程中给予事中控制；对医保政策、用药诊疗合理性等提示性信息，通过向定点医疗机构和零售药店前端 传递，实现事前违规提醒。医疗服务监控以发现疑似违规信息为起点，对违规信息进行分析，对有重大 违规嫌疑的信息，经办机构应向监控对象了解情况或到现场检查核实，检查结果应向对方反馈确认，并 接受定点医疗机构对检查结果的申诉，根据反馈确认情况对违规行为依据协议进行处理。
最后，由市社保局医疗监督处肖敏静处长就定点医药机构参会代表关于系统的提问进行解答。通过 动员会，参会定点医药机构代表学习了解了“智慧医保智能监控系统”的情况，并表示将全力配合做好 “智慧医保智能监控系统”建设工作，共同保障医疗保险基金安全。
3.结语---下一步工作
（一）建立医保专家库 ◆建立审核规则专家评审机制。
2.3事后审核---统计分析
2.3事后审核---统计分析
2.3事后审核---统计分析
2.3事后审核---统计分析
3.结语
成效、动态、下一步工作
3.结语—取得成效
实现了对所有医保单据的全面审核
实现所有消费数据全面审核,按违规的项目明细扣除的方式 不同的定点机构的就医行为进行联动审核,参保人的既往病史与用药情况、疾病诊断及诊
疗项目使用情况等进行多维度关联比对筛查 将人员从繁杂的人工审核工作中解放出来,集中力量对计算机筛选出的可疑单据进行审核,
提高审核效率
体现公平、公正原则
所有的政策及审核人员的经验将全部形成电子化文档及附表 资料向两定机构开放,充分听取两定机构的意见、建议,不断加以完善,使规则的审核结果更
符合临床实际 审核人员的每一次操作都在医保审核系统中留下记录,让所有操作在阳光下运行
（二）不断完善审核规则 ◆不断完善审核规则,规范基础数据管理。
（三）提升信息系统的支持 通过信息系统的升级改造,需要共享的信息及时提供给两定机构,配合
中心端结算,将部分审核规则实现事中事前审核
谢谢！
李阳武副局长还指出，各定点医药机构应积极配合推进系统建设工作，做到以下四点：一是高度重 视。将智能监控系统建设纳入本部门重点工作，拟定计划，明确职责，确保工作顺利完成；二是加强培 训。做好人员培训工作，加强人员相关业务水平，保障系统上线后顺利运行；三是及时整改。对系统发 出的提醒及筛选的疑似违规情况及时进行有效整改；四是严格管理。要求医务人员严格按照相关法律法 规开展医疗保险服务，并将智能监控系统监控规则与医院日常管理相结合。
2.3事后审核---人工审核
系统根据审核规则结果进行分类：可疑、违规。
对于违规行为，无需复核。 对于可疑行为，需要人工复核。复核流程可灵活配置，医师可对违规情况进行备注解释。
对于初审结论有异议可以进行申诉后进行复核。
2.3事后审核---统计分析
智能审核系统能够从多维度进行统计分析，对监控效果进行 不断调整改进，对医保政策修改提供依据。
接着，由市社保局李阳武副局长就智能审核系统目前的建设情况进行介绍。李阳武副局长表示，该 系统一期建设已于2016年底完成， 7家定点医院已上线并试运行。二期建设于2017年启动，目前已新增34 家试点医院及推进50家药店实时监控试运行。根据方案要求，我局计划于今年年底将实现“三个100%”,即 定点医院100%上线、定点药店100%上线、门诊和住院100%上线。
（二）务实选择监控规则和指标。各地要根据本统筹地区医疗服务特点，结合本地医疗保险制度运 行和付费方式的特点，深入研究医疗服务监控需求，对潜在的欺诈违规问题进行分类判断，确定适合本 地的监控规则和指标。监控工作初期可以选择单项监控规则和指标开展工作；积累一定经验后，将单项 指标组合为复合式监控规则和指标进行监控。
人社厅发〔2015〕56号
以业务需求为导向，优化监控体系 （一）全方位监控。执行（人社险中心函〔2014〕112号），将智能监控纳入协议管理。监控对象
应包括定点医疗机构、定点零售药店、为参保人员提供医疗服务的医务人员（简称医保医生）和参保人 员，并实现对门诊、住院、药店购药等全方位监控，综合运用监控规则，密切跟踪监控指标，发现疑似 违规行为，进而查实和处理违规行为。
2.1知识库---审核规则库
知识库
审核专业库
规则管理字典 事后规则配置 实时规则配置 规则除外配置 异常描述配置 规则显示配置 数据回审配置
2.1知识库---基础知识库 知识库 基础信息库
建立完整的医疗数据标准，包括疾病代码ICD-10、 药品库、诊疗服务库、科室库、医师库等，助力 政府完善大医疗、大健康数据仓库的建设。
规范，自我约束，减少事后扣款和惩罚等硬性纠正，充分调动医务
人员管好、用好医保基金的积极性和主动性。
目录 CONTENTS
1.建设背景 2.功能模块
3.结语
2.1知识库 2.2实时监控 2.3智能审核
1.建设背景
困境、利益、政策
1.1建设背景---传统人工审核面临困境
监管人 员有限
部门间沟通协 调，流程复杂
医保违规行为：
*刷卡套现 *虚假就医 *冒名就医 *挂床住院 *分解住院 *。。。。
过度医疗行为：
*频繁就医 *过度检查 *超量用药 *超限价开药 *不合理用药 *不合理入院 *。。。。。
医保快速发展：覆盖人群扩大，保障水平提升，服务要求提升
1.3建设背景---国家政策推动医疗系统建设
人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知
市人社局医保处孙煌辉处长指出随着医疗保险事业的发展，国家对医疗监督提出了更高、更新的要
求，各部门均发文要求大力推行医疗保险智能监控系统建设。为了适应新形势，提高监督精细化水平， 我局在前期充分论证及大量调研的基础上，于2016年正式开展智能审核系统建设工作，并作为2017年重 点工作在全市定点医药机构全面铺开。同时，孙煌辉处长对定点医药机构长期以来对我市医疗保险事业 的支持予以肯定及感谢，并希望各定点医药机构能够积极克服困难，按方案要求积极配合推进建设。
提升医保经办机构的精细化管理水平,建设规范标准的基础信息库
完善医疗服务机构、医师药师、药品、诊疗项目、材料、疾病、参保人员、就诊信息等 基础指标
3.结语---深圳动态
近日，市社保局组织召开了“深圳智慧医保智能监控系统”全市定点医药机构上线动员会。市社保局 李阳武副局长、市人社局医保处孙煌辉处长、市社保局医疗监督处肖敏静处长、平安项目组及全市274家 定点医药机构代表参加了会议。
从参保人角度：发现多次购药人员，多次违规人员，进行 重点监控；
重点药品监控：对于金额大，用量多的药品进行重点监控； 违规规则角度：对于违规占比高的触发规则，可以进行政
策修改约束； 对病种-项目监控：促进按病种付费、按项目付费的及时调
整，提供数据支持；
违规排名：对医疗机构、医师、参保人群的违规情况进行 排名，根据排名情况，制定相应约束；
依据《全国医疗服务价格项目规 范》建立医疗服务库、检验知识 库、护理知识库。 依据ICD-10/ICD-9-CM-3建立疾病 分类库、手术分类库等。
2.1知识库---审核规则库
知识库
审核专业库
规则管理字典 事后规则配置 实时规则配置 规则除外配置 异常描述配置 规则显示配置 数据回审配置
医疗专业库
药品知识库 医疗服务库 疾病分类库 手术分类库 检验知识库 检查知识库 医用材料库 护理知识库 知识文档库
依据人社部药品分类与代码、国 家食品药品监督管理局、药理学 分类等，2009年《国家基本医疗 保险、工伤保险和生育保险药品 目录》等，建立药品知识库。
深圳医疗保险智能审核系统
Eric
简
介
智能审核系统具有对医保进行实时监控、智能分析与预警稽核、实
PREFACE
时医保结算等功能，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查
和对各种不合理使用医保基金行为的监控，强化医保基金和医疗服
务行为管控，有效降低了医保基金运行的风险。
重在事前预警、事中干预等柔性管理，旨在使医院、医生自觉
2.功能模块
9大模块
2.功能模块---涵盖政策要求的9大模块 医保基金 智能监控平台
知 识 库
智 能 审 核
实 时 监 控
智能审核系统
协预稽综诚 议警核合信 管分管评管 理析理价理
定点医疗机构管理体系
决 策 分 析
精算
2.1知识库
医药知识库、规则库、基础信息库
2.1知识库---医药知识库
知识库
违规欺诈， 行为隐蔽
就医量大
人工审核监管 模式
专业性强，尺 度难以把握
分布范 围广
实时性 要求高
人工抽查：
抽查比例在20% 以内，阳性率 在0.5%~1%左右
系统审核：
能够100%单据 审核；部分地 区阳性率高达 20%
1.2建设背景---医保快速发展对监管的要求
医保基金收不抵支：2014年有185个地区职工医保和137个地区居民医保基金出现 当期赤字，占全国总数的25%，累计收不抵支，基金出现赤字的地区达到40多个！
门诊
实时监控
住院
兼容两种场景
事前提醒
事中审核
事前提醒
事中审核
接诊
保存处方
入院 登记
诊断 变更
开医 嘱
保存 医嘱
出院
2.2实时监控---界面展示
2.3事后审核
智能审核、人工审核、统计分析
2.3事后审核---智能审核
智能审核前提： 1.与社保相关部门、 医疗专家结合当地 政策，确定审核规 则； 2.医疗数据（病案 例首页）数据实现 实时对接； 3.本地三目录与省 目录对接，与两定 机构保存同步； 4.同步改造医院HIS 系统，并部署审核 系统。
统筹区域信息 医疗机构信息 临床科室信息 三目录：药品 三目录：诊疗 三目录：材料 医保政策库
2.2实时监控
2.2实时监控---监控接口
兼容住院、门诊两种应用场Байду номын сангаас，包括提醒和审核两部分。 事前提醒：给医生推送参保人相关提醒信息，如参保人的剩余药量提醒、重点关注人员提醒、频繁门诊提醒等； 事中审核：运用知识库、规则库对医生下达的处方/医嘱信息进行审核,将审核结果进行展示,允许医生进行反馈。