肿瘤放射治疗学骨与软组织肿瘤

第二肿瘤 ❖ 资料表明儿童放疗后出现第二个恶性肿瘤为正常儿童发病率的4.64倍，潜伏期15~20年，好发在甲
状腺、脑和乳腺 ❖ 放化联合治疗增加第二肿瘤危险
组织、器官 骨干骺端 肾 全肺 全脑 脊髓 小肠
儿童正常组织的放射线耐受剂量 儿童耐受剂量（cGy） 1000~2000 1000~2000 1200~2000 3500~4000 3000~4000 2500
综合治疗原则
❖ 提高生存率和局控率，尽量保全功能和减少治疗的并发症 ❖ 治疗方式对患者功能恢复和心理影响 ❖ 治疗:手术+局部放疗+多药联合化疗
放疗
照射范围: ❖ 长骨中心、其他骨
受侵骨全长（股骨颈除外）和软组织肿块
放疗
照射范围: ❖ 长骨偏心肿瘤
邻近骨骺端，不包括远侧骨骺端
放疗
照射范围: ❖ 瘤床外放1.5~2cm ❖ 残留需包括整个手术切口 ❖ 残留局部推量
术前放疗
❖ 适应症 ①肿瘤体积较大（>15cm）或分化程度差； ② 术前估计肿瘤难以彻底切除； ③需要截肢才能获得手术阴性切缘者。
术后放疗
放疗方案有充分的临床依据 照射范围大 放疗敏感性受影响 伤口延迟愈合，延误放疗时机
术后放疗
❖ 适应症 ①局部肿瘤切除后不准备扩大切除者； ② 估计手术切除可能不彻底者； ③广泛性切除术后仍有残留者； ④计划以广泛性切除术代替截肢术或半骨盆切除术者； ⑤多次术后复发，有复发倾向者。
化疗
化疗没有成为局部复发相关的预后因素，但关系远处转移 辅助化疗尚不是标准治疗的部分 大肿瘤，高分级，深部位（躯干）不能切除，首次复发考虑化疗+广切+放疗 临床ⅡC-Ⅲ期考虑新辅助化疗消灭隐匿转移灶 Ⅰ-ⅡB期不考虑化疗
放射治疗
术前放疗理论依据
在高分级，大肿瘤患者中可能意义更大 提高完整切除可能性 降低活力，减少种植和播散可能 照射范围必须广泛，包括所有亚临床病灶
肿瘤放射治疗学骨与软组织肿瘤
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尤文肉瘤
尤文肉瘤家族肿瘤
包括： ❖ 典型的未分化尤文肉瘤 ❖ 非典型的分化差的尤文肉瘤 ❖ 分化好的PNET（具有明显神经外胚层分化）
概述
❖ 高度恶性小圆型细胞肿瘤 ❖ 起源于骨髓未成熟网状细胞的骨附属组织的原发性恶性骨肿瘤 ❖ 多见于10-20岁青少年 ❖ 男性多于女性 ❖ 最常见部位：股骨
病理 病理:高度恶性小圆型细胞肿瘤
临床表现
❖ 主要症状：局部疼痛，局部肿胀 ❖ 体征：局部体征
血行转移 双肺——肺功能不全 椎体骨——截瘫
诊断与鉴别诊断
❖ 诊断
• X线，胸片 • CT/MRI • SPECT ❖• 鉴血别清诊乳断酸脱氢酶——预后指标
• 急性骨髓炎、骨淋巴瘤、转移瘤等鉴别，依靠病理
组织学分类
● 广义：骨肉瘤和骨周软组织肉瘤 ● 软组织肉瘤分类： 内脏（胃肠和泌尿生殖系统） 非内脏（头颈、躯干、四肢的肌肉，筋膜，脂肪，胸膜，滑膜和结缔组织等）
病因学
●环境因素 化学物质暴露 辐射 慢性淋巴水肿 慢性感染 ●遗传学病因：NF1，Rb1 ●分子病因学
总体疗效
综合治疗的5年生存率为60%—70% 20%的局部复发和40%的远处转移导致死亡
手术治疗
单纯局部手术：复发率60%-90% 广泛局部切除术：复发率25%-50% 根治性手术：复发率15%-20% 截肢术：复发率5%-15% 治疗模式转化：从根治策略向保存肢体联合以计划性放疗和化疗的方向转换
放疗与手术的综合治疗
疗效提高 70年代初期，生存率25%-30% —单纯手术 近10年，5年局控率80%-90%，生存率60%-80% —手术+放疗+化疗
放疗
剂量： 常规分割 ❖ GTV DT60Gy ❖ CTV DT50Gy ❖ 椎体肿瘤， DT45Gy
放疗
照射技术:
❖ 四肢肿瘤
前后对穿野照射
百度文库
❖ 表浅部位肿瘤 高能x线和电子线混合
照射
❖ 盆腔肿瘤
注意保护直肠、膀胱
❖ 椎体肿瘤
整个椎体，保护脊髓
软组织肉瘤
概述
起源于胚胎中胚层的机体间质组织 局部侵袭性生长，易发生血行转移 占成人恶性肿瘤的1%，儿童恶性肿瘤的15% 种类繁多，超过100种
组织学分级
❖ GX 分级未能评价 ❖ G1 良好分化 ❖ G2 中等分化 ❖ G3 不良分化 ❖ G4 未分化
T分期 ❖ T1 肿瘤最大径≤5cm
T1a 浅部肿瘤 T1b 深部肿瘤 ❖ T2 肿瘤最大径＞5cm T2a 浅部肿瘤 T2b 深部肿瘤
治疗
外科手术 外科与放射治疗的综合治疗 化疗（晚期、巨块等高危因素）
近距离照射
术中定位靶区更精确 对于肿瘤负荷大，乏氧可能的区域剂量高 靶区外剂量迅速跌落
放疗剂量
术前放疗 DT40～50Gy/4-5周，2-3周后手术
术后放疗 DT50～70Gy/5-7周，伤口愈合后即开始（3-6周）
大野剂量需50Gy，缩野瘤床60-62Gy，高复发危险区域达65-70Gy
放疗技术 ①肢体照射不应包括全周、应保留一定的宽度和体积不被照射。
临床表现
发生部位 四肢及躯干的软组织肉瘤 后腹膜软组织肉瘤
临床表现
发生部位的特征，从局部肿块到相应的压迫症状 一般不发生区域淋巴结的侵犯 血行转移多见，肺转移最常见，80%发生于诊断后2-3年
诊断程序
早期诊断的概率：四肢躯干>外周神经和植物神经肉瘤>腹膜后肉瘤>胸腔内肉瘤 组织学依据（活检） 肢体肉瘤首选MRI 腹膜后或腹腔内：CT G1/G2， <5cm者胸片 G3或>5cm者胸部CT
不能横贯肢体，尤其下肢，留有2-3cm边界分级缩野。
②肢体照射可用前后两野或两个侧野照射，但最好用多野交叉照射。
放疗技术
③ 照射野宜超过肿瘤边缘5～10cm，放射50Gy缩野适当加量。 ④髌骨等易碰撞部位尽量避免照射或减少照射量。 ⑤关节区的照射量适当减少。
骶骨骨肉瘤治疗计划
急性反应
❖ 皮肤反应： 放疗随后应用更生霉素或阿霉素， 容易出现回忆性的皮肤反应。
❖ 严重骨髓抑制： 放疗与化疗同时应用； 放疗照射野覆盖大面积骨髓。
晚期反应
➢皮肤：皮下组织纤维化、溃疡坏死 ➢肌肉：肌肉纤维化，运动功能受限 ➢脊柱：侧弯、变形 ➢四肢：发育不全、短缩、变形 ➢脊髓：放射性脊髓炎
重在预防，布野要遵循临床剂量学原则
放射性损伤关键是预防： 一是肢体病变照射时不要照全周，一定要保留一定的宽度不受照射； 二是随着剂量的增加应及时缩小野照射至相应剂量。