原发性肝癌——消化系统疾病——内科学

• HCV 我国HCC中5%～8% HCV阳性（对照0～2%）；
日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为
HCV+HBV感染
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肝癌与肝硬化的关系
• 肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬 化
• 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝 硬化占73.3%
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• 2.r-GT及 r-GT Ⅱ ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为 78.6%
• 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250μg/L（+）， PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对 亚临床肝癌有早期诊断价值
• 4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+） >70%
之和<3cm
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病理
• 组织学类型： • 肝细胞癌（HCC） 90% • 胆管细胞癌（CCC） 10% • 混合型：罕见
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转移途径
• 肝内转移：肝内转移最早、最常见
•
门静脉、肝静脉、胆管癌栓
• 肝外转移：占50%
• 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑
• 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、
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病因和发病机制
▪ 自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌
• 病因尚未确定，可能因素有：
• 病毒性肝炎：乙肝、丙肝
• 肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生 过程中发生
• 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1 • 饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素
•
沟溏水
• 遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症 • 其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫
或ALT明显增高
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并发症
• 肝性脑病：终末期表现，占死因34.9% • 上消化道出血: 占死因15.1% • 肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的
10% • 继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等
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实验室和其他检查
• 肿瘤标记物的检测
• 1. 甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：
第四章 消化系统疾病
原发性肝癌
（Primary Carcinoma of the Liver）
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讲授目的和要求
1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、 并发症，AFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断
2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等 对肝癌的诊断价值
3.了解本病的病因、发病机制和防治原则
•
锁骨上淋巴结
• 种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔
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临床表现
• 起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期
• 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现
• 自然病程：
• 过去认为3～6月
• 现在认为至少24个月
• AFP亚临床临床症状晚期死亡
•
10月 8月 4月 2月
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• 5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5`-核
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苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）、碱性磷酸酶同工
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影像学检查
• B型超声波 • CT平扫+增强 • CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)：小于1cm小
肝癌 • CTAP（经动脉门静脉成像）：<0.3cm • MRI • X线肝血管造影 • 数字减影肝动脉造影（DSA）
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•◆假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等 •◆假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 •◆甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和 双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和 LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而 异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25% • 根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不 受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响
•
国际上公认的公式
• HBV 0r HCV肝硬化肝癌
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病理
• 大体形态分型： • 块状型：>5cm, >10cm称巨块型，Fra Baidu bibliotek4% • 结节型：单结节、多结节和融合结节 • <5cm 22.2%，常伴有肝硬化 • 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2% • 小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节
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症状
• 肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产 生急腹症
• 肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大 小不等的结节
• 黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道
• 肝硬化征象
• 恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、 乏力、营养不良和恶病质
• 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血 钙、高血脂、类癌综合征
• ◆广泛用于普查（早于症状出现前8～11月）、诊断、疗效 判断、预测复发
• ◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法
•
正常值：< 20μg/L
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AFP
• ◆ 诊断标准：
• ●AFP>500μg/L持续 1月 • ●AFP>200μg/L持续 8周 • ●AFP由低浓度逐渐升高不降 • ●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤
• 转移灶症状
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临床分期
• I期：无症状和体征（亚临床期） • II期：介于I期与III期之间 • III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者
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临床分型
• 单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 • 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现 • 炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热
• 核素扫描 单光子发射计算机断层仪（SPECT）
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B超
CT
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MRI
DSA
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其他检查
• 肝穿刺活检 • 腹腔镜检查 • 剖腹探查
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诊断标准
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微量元素：铜、锌 钼
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HBV和HCV与PHC的关系
• HBV PHC患者，乙肝病毒标志物阳性>90%（对照 15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌 较阴性者高650倍；我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA 占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表 达，与癌变可能有关