山东省危化企业 生产事故案例分析

危险化学品生产环节事故分析一、事故基本情况（一）聊城市莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故2002年7月8日凌晨0点20分，一辆车号为鲁P-01568的20吨液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，押运员谢甲文在关闭灌装阀门过程中，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。

驾驶员王伦芝吩咐押运员谢甲文立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施（后经鉴定该装置失灵），一边与厂值班人员联系并电话报警。

2时09分，莘县公安局接到报警，立即出警，迅速组织抢险和群众疏散。

聊城市及相邻县的公安消防部门也迅速调集警力，赶赴现场参加救援。

现场救护队员组成了救人、堵漏、器材供应、供水、救援保障和现场警戒六个小组，展开抢险救援工作。

搜救工作一直持续到６时30分，共解救遇险人员102人，疏散群众2000余人。

这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成15人死亡（其中当时死亡13人，后经抢救无效死亡2人），重度中毒22人，直接经济损失约72万元。

液相连接导管突然破裂是造成事故的直接原因，液氨罐车上的紧急切断装置失灵是事故扩大的主要原因，企业安全管理制度和责任不落实是发生事故的重要原因。

（二）山东峄山化工集团有限公司金乡尿素厂“9.15”液氨泄漏事故山东峄化集团金乡尿素厂尿素车间五楼氨冷凝器的下液管至缓冲槽之间的法兰短管（Φ108*4，短管长度为110毫米）曾于2002年7月31日、8月22日两次出现漏点，发生泄漏，均组织人员进行了“注胶堵漏”处理。

9月13日，发现该漏点又发生泄漏，经反复研究，于 9月15日7点多钟开始实施堵漏，由于现场液氨泄漏较重，抢修人员均带滤毒罐式防毒面具，穿皮衩裤、橡胶靴、雨衣。

9时许，发生液氨泄漏。

作业现场五人徐新立、李志奎、张建国、李忠良、张福全被紧急送往金乡县第一人民医院。

徐新立、李志奎、张建国当日经抢救无效死亡。

9月18日，李忠良抢救无效死亡。

10月12日，张福全抢救无效死亡。

现场5人全部死亡。

山东峄山化工集团有限公司于1999年1月租赁经营原金乡化工股份有限公司，租赁后称：山东峄山化工集团金乡尿素厂。

由于该企业为租赁其他企业的设备，租赁后不能及时更新陈旧设备，造成该企业尿素车间氨冷凝器下液管严重腐蚀，管壁减薄形成漏点，在进行“注胶堵漏”时，管道断裂，液氨泄漏，是造成这次重大事故发生的直接原因。

（三）聊城市蓝威化工有限公司“4.17”事故2003年4月17日，聊城地区突降暴雨，致使聊城蓝威化工有限公司存放二氯异氰尿酸钠半成品的仓库（礼堂改建）周围积水通过北侧中部门槛进入库内，将仓库存放的二氯异氰尿酸钠半成品浸湿，引起化学反应剧烈放热，16点30分左右发生自燃，产生有害化学气体，造成严重中毒伤亡。

这起事故共造成伤亡137人，其中中毒死亡4人，重度中毒6人，轻度中毒127人。

礼堂改建的仓库北门进水，使内部存放的二氯异氰尿酸钠半成品发生自燃是造成事故的直接原因。

企业违规储存危险化学品和有关管理人员失职是发生事故的重要原因。

（四）淄川区寨里镇富兴化工厂“3.22”中毒事故2004年3月22日7时30分，富兴化工厂当班人员白怀宝发现二硫化碳粗品地下储罐池中一储罐（池内共两只储罐，储存二硫化碳精馏前粗品）进料口铁质球型阀门损坏，并把这一情况报告给了生产厂长刘克彬。

刘克彬叫上白怀宝和李增勤（当班负责看锅炉）和他一起去维修阀门。

白怀宝和李增勤带着工具、顺着梯子先下到地下池里，将套在进料口外的塑料管拆下来。

这时站在地下池上面的刘克彬让李增勤先上来去看看锅炉，李增勤便从地下池里爬上来去看锅炉。

大约10分钟后，等李增勤再次来到地下池处时，看到刘克彬和白怀宝都倒在地下池内地面上，阀门已经卸了下来，储罐内上层的水也流了出来。

李增勤急忙下到池内救人，拉了靠近梯子处的刘克彬两下，没有拉动，感觉头晕眼花，便赶紧爬了上来并大喊出事了。

听到喊声，厂长刘延富和厂里的职工都来到出事的地下池处，刘延富在没有任何防护的情况下，首先下到池内救人，也晕倒在池内。

8时30分，闻讯赶来的邻厂(淄川区鑫磊机械制造厂)职工吕杨憋住气几次下到池内先后将刘克彬、刘延富救了上来。

在吕杨救人间隙，站在池外休息的时候，村民刘克华嘴上围上一条湿毛巾下到池内救人时也晕倒在池内。

这时夏禹河村书记刘克山也赶到现场，用毛巾围着嘴又下到池内将白怀宝救了上来，并安排人叫了一辆出租车将三名中毒者送往矿务局医院。

村民刘克善又将刘克华救了上来。

这时刘延富的亲戚开车过来，把刘克华送到医院。

后经矿务局医院诊断4人已全部死亡。

在有可能产生有毒气体的场所进行维修作业时，未采取防护措施，且无专人监护，是这起事故发生的主要原因；在抢救过程中，应急救援措施实施不当，抢救者防护意识差，未采取安全有效的防护措施，造成了伤亡的扩大。

（五）山东省平原永恒橡胶厂“4.20”重大爆炸事故平原永恒橡胶厂厂长武忠义，为了多回收产品, 在2004年4月19日下午16时左右，安排甲氧基胺盐酸盐车间主任王春雷改造精馏塔排空管，把精馏塔大冷凝器后排空管上的小冷凝器拆下，并将排空管封堵，拆下的小冷凝器安装到甲氧基胺、二甲氧基胺、三甲氧基胺三个储罐总排空管上；在甲氧基胺、二甲氧基胺、三甲氧基胺储罐排空管上分别加装了阀门。

改造后的生产系统，原来的两套排空系统，只剩一套排空系统。

由于加装了阀门，原来的自行排空变成了由人工操作阀门控制排空。

20日8时上班后，甲氧基胺盐酸盐车间工人开始投料生产，三个储罐排空管上新安装的阀门均处于关闭状态。

10时左右，压力表发生异常现象，几分钟后，车间突然发生爆炸，造成3人当场死亡， 3人受重伤， 5人受轻伤，生产车间报废，企业停产。

20日下午18时左右和27日13时左右，又有2人经抢救无效死亡。

这起事故共造成5人死亡，6人受伤，直接经济损失80万元。

未经科学论证，私自对现有设备进行改造是这起事故发生的主要原因。

（六）临沂市莒南县阜丰发酵有限公司“5.11”爆炸事故2004年5月10日上午，阜丰发酵有限公司黄原胶车间主任王兴国找到该车间安保班班长李学运，提出对酒精蒸馏工序中冷却装置的冷却水管道进行改造，需切割冷却水管道，焊接法兰，安装阀门。

下午5时30分，有关人员办理了《动火证》。

11日上午6时30分左右，开始焊接前的准备工作。

7时30分左右，准备工作完毕，在整个车间未停产的情况下开始动火作业。

8时15分左右，切割作业完成。

8时30分左右，爆炸事故发生，致使4个酒精储罐内约有100立方米的酒精飞溅燃烧，当场造成10人死亡，2人重伤，4人轻伤，其中1名重伤人员在抢救治疗过程中死亡。

本次事故共造成11人死亡，5人受伤，直接经济损失396.8万元。

事故的直接原因是由于在焊接作业时破损裸露的电焊电缆与酒精管道接触造成连电，因漏电打火引起酒精储罐内气相空间爆炸，造成酒精储罐罐体移位，酒精飞溅燃烧。

在酒精蒸馏工序未停止运行，冷凝器、酒精管道、酒精储罐未进行清洗置换的情况下，企业有关人员违章指挥、冒险作业，是造成事故发生的主要原因。

（七）济南华阳应用技术有限公司“11.14”有毒气体泄漏事故2004年11月13日，华阳公司3-巯基丙酸车间连续生产，13日20：00，该车间操作工王淑桂、刘福荣、王德芝接班后，按工艺程序继续生产。

14日凌晨3：20，该公司负责设备维护的生产部主任张树青到3-巯基丙酸车间巡查，约两分钟后，在巡查到车间内二层平台设备时，闻到车间空气气味异常，察觉到有毒气体泄漏，随即命令在场操作工赶快撤离。

当时车间内有三名操作工，王淑桂一人在一楼，刘福荣、王德芝两人在二层平台。

王淑桂听到张树青指令，刚走到车间门外即倒地，张树青跑出车间大门扶她时，失去知觉；刘福荣、王德芝两人往车间外跑的过程中也失去知觉。

四人的呼救声惊动了隔壁车间的值班人员，值班人员随即打120求救。

在等待120急救车的过程中，该公司部分职工在没有采取任何防护措施的情况下进入现场抢救中毒人员，在抢救过程中，又造成了多人中毒。

本次事故共造成3人死亡，5人中毒，直接经济损失约200万元。

该起事故的直接原因是由于3-巯基丙酸生产过程中，因系统内压力升高引起硫化氢大量泄漏，造成硫化氢有毒气体在车间扩散引起人员中毒，现场作业人员违反工艺操作规程操作，是导致这次中毒事故的主要原因。

（八）平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司“3.21”尿素合成塔爆炸事故2005年3月21日，中班接班后生产稳定，合成氨生产能力17.5机，尿素正常负荷0.75MPa。

21时20分左右，尿素合成塔突然发生爆炸并起火。

整个尿素车间主框架燃起大火，由十个筒节组成的尿塔塔体断为三段，由上而下第十节在原地与基础连接，第九节向西南方向打入框架二楼楼梯方向，第一节至八节整体向东北方向飞出约86m，落至造气车间前，将外管架上的部分蒸汽、软水、提氢等管道砸断，坠入地下七、八米深。

爆炸产生的强烈冲击波使尿素车间主框架遭到严重破坏，并且摧毁了生产厂区内的大部分门窗玻璃。

本次事故共造成4人死亡，32人受伤，截至3月28日直接经济损失约780万元。

这起事故是由于中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂制造的尿素合成塔的质量（包括制造和服务）原因造成爆炸导致的重大人员伤亡和财产损失的责任事故。

（九）郓城县科达药化有限公司“5·27”重大爆炸事故2005年5月27日21时45分左右，郓城县科达药化有限公司技术人员在调试生产过程中，西车间4号釜（500升搪玻璃反应釜为淄博华鼎化工设备有限公司制造）发生爆炸，事故发生现场操作人员7人，在车间内6人中有5人当场死亡，1人重伤送医院救治无效死亡，在干燥间（位于车间前一排房）外的1人轻伤。

西车间全部坍塌，与东车间分割的实体墙坍塌，东车间墙体严重变形，局部坍塌，设备平台损坏，设备下部被坍塌墙体等杂物掩埋。

东边仓库墙体发生变形，门窗玻璃全部被冲击波震碎。

事故车间北边是锅炉房，墙体局部坍塌，轻质屋顶被冲击波震飞。

锅炉房东平房有水处理、冷冻、空压等设备，平房门窗有损坏。

事故车间南边是化验室、办公室、干燥室等，除门窗玻璃全部破碎外，与事故车间靠近的房屋门窗损坏，有一处墙体被飞出的碎片穿透。

事故车间西边是铁栅栏院墙，靠近事故车间的一段被爆炸力推倒，另有个别地方被飞出的碎片打坏。

事故车间所有设备、管道均严重移位，大多数损毁。

事故共造成六人死亡，一人轻伤，直接经济损失89.1万元。

该事故是由于企业在没能完全掌握此工艺,并且也未按照生产药品原料药有关规定办理《药品生产许可证》等相关手续的情况下，非法生产原料药而导致的重大安全生产责任事故。

（十）青岛东方化工股份有限公司“10.15”硫酸泄漏事故2005年10月15日18时53分，青岛东方化工股份有限公司一个1750立方米硫酸储罐在正常使用过程中突然发生上下贯穿性破裂，罐内2800多吨硫酸顷刻泄漏。