新技术新项目申报表模板
新技术、新项目申请(备案)表
新技术、新项目申请(备案)表项目负责人签名：年月日医管中心制表附件1医疗技术分类及目录一、医疗技术分类（一）禁止类技术1.临床应用安全性、有效性不确切；2.存在重大伦理问题；3.该技术已经被临床淘汰；4.未经临床研究论证的医疗新技术。
医疗机构严禁开展国家卫生健康委发布的禁止类技术目录内的医疗技术。
（二）限制类技术1.技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；2.需要消耗稀缺资源的；3.涉及重大伦理风险的；4.存在不合理临床应用，需要重点管理的。
（三）重点质控技术医疗技术未达到限制类技术四点情形的，但在临床应用过程中易造成医院感染暴发、严重安全事件的。
（四）其他医疗技术未纳入禁止类技术、限制类技术目录和重点质控技术目录。
二、限制类、重点质控技术分类目录（一）12项国家级限制类医疗技术目录（2022年版）G01 异基因造血干细胞移植技术G02 同种胰岛移植技术G03 同种异体运动系统结构性组织移植技术G04 同种异体角膜移植技术G05 性别重置技术G06 质子和重离子加速器放射治疗技术G07 放射性粒子植入治疗技术G08 肿瘤消融治疗技术G09 心室辅助技术G10 人工智能辅助治疗技术G11 体外膜肺氧合（ECMO）技术G12 自体器官移植技术（二）省级限制类技术目录（2019版）S1. 心血管疾病介入诊疗技术S2. 脑血管疾病介入诊疗技术S3. 骨性面部轮廓整形技术S4. 人工关节置换技术S5. 体外膜肺氧合（ECMO）技术（三）重点质控技术目录（2019版）Z1. 血液透析技术Z2. 医用高压氧治疗技术附件2：新技术、新项目分类1.禁止类技术：临床应用安全性、有效性不确切；存在重大伦理问题；该技术已经被临床淘汰；未经临床研究论证的医疗新技术。
2.限制类技术:安全性、有效性确切或不确定，技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的，涉及重大伦理风险的，或需要使用稀缺资源，按《医疗技术临床应用管理办法》要求，必须报省、市卫健委备案批准后才能开展的医疗技术项目，一般进行会议审查。
新技术、新项目申报表
榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表项目名称申请科室申请负责人申报日期填写说明一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
三、申报科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表科室申请日期项目名称项目主要负责人开展该项目必备的技术条件、人员和设施及准备情况操作规程该项目在市内、省内、国内开展情况技术优势及特色预期年完成临床病例数，其社会效益和经济效益以及对本学科发展和提高的作用可行性论证报告一、立项背景及意义包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。
二、承担科室和项目主要负责人情况1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。
2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。
3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。
三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。
2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。
四、临床经济及社会效益分析：对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。
五、项目的风险分析与对策对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。
并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。
六、项目承担科室和撰写日期注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，新技术、新项目风险性新技术、新项目防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件（包括开展该项目的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）申请开展该项新技术、新项目的科室的承诺该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：1、严格按照（榆林市中医医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
新技术新项目申请表(副高晋升)
XX医院新技术、新项目开展申报表项目名称：WIDEAWAKE技术在掌骨骨折手术中的应用为15〜20ml。
2•患者取仰卧体位，患肢外展，0.2%碘伏棉球麻醉注射区皮肤3遍，以20毫升注射器抽取20毫升配比液，以7号针头在手术区最近端部位垂直皮肤刺入针头至皮下脂肪组织，注射0.5ml配比液形成皮丘，等待大约15〜30秒患者疼痛感消失，继续向深层注射到骨膜及骨间背侧肌，注入约6ml配比液，注射应避开尺神经腕背侧皮支及桡神经浅支。
注射一次完成。
第一针注射完毕5〜15分钟后，于第一个皮丘的远侧边缘以远注射，形成第二个皮丘。
以此类推，形成第三个或第四个皮丘。
注射第二至第四个皮丘不需要时间间隔，此时注射的配比液主要是为肾上腺素发挥止血作用。
注射完毕后，手术区域形成皮丘带。
皮丘带区域原则上要大于手术区域1cm。
注射完毕后15〜30分钟，此时肾上腺素达到充分止血作用。
手术区域皮肤较周围皮肤苍白发硬，此时可以进行掌骨手术。
六.疗效标准及评价方法：使用视觉模拟评分法(VAS)对术前的注射痛、术中和术后的疼痛进行评估;术中评估术区出血情况，内固定后行主动全幅手指伸屈活动试验检查内固定是否坚强，手指是否有交叉。
术后观察术区皮肤血供和麻醉并发症，并随访功能恢复情况和术后并发症。
七•我科目前具备开展此项麻醉技术所有设备及药品，且不需要麻醉师参与，术中术后不需要心电监护。
八•此项技术的引进开展无需麻醉医师，不需使用心电监护，麻醉费用大大降低，从而为患者节约了医疗开支。
局麻过程由医师操作，手术医师可以根据患者情况来决定手术时间，方便了患者，也节省了医师时间，手术对科室的整体工作流程、资源分配更合理有益。
局麻下无止血带即利多卡因和肾上腺素的联合应用，麻醉持续时间是单独应用利多卡因的两倍。
该法最大优点是无痛且出血量少，同时内固定后即可允许患者活动患手。
术者可以充分了解内固定是否坚强，是否有剪刀手畸形。
患者在术中还可以观察到患手的活动情况，利于增强患者康复的信心，早期进行术后功能锻炼，促进骨折早期愈合，减少术后并发症的发生。
医院新技术、新项目申报表
XX县人民医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX县人民医院医务科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
XX县人民医院
新技术申请表
六、需提供的材料
1.知情同意书。
2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。
3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
XX人民医院新技术、新项目
全程追踪管理表
填报时间：年月日
XX县人民医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表。
新项目申报表(钬激光模板)
宁洱县人民医院新技术、新项目申请、审批表科室拟开展新技术、新项目名称：输尿管软镜联合钬激光碎石术输尿管软镜联合钬激光碎石术是目前对泌尿系结石治疗的一项新兴技术，具有在直视下碎石、对患者损伤小等优点，我科现已有两名专业医师（主治医师1名、住院医师1名）完成了泌尿系进修学习工作，并在院领导大力支持、科主任韦林副主任医师带领及上海华东医院的大力资助下，购进先进了“尿管软镜”及“医用钬激光治疗机”，同时要请普洱市人民医院泌尿外科住家到科室指导教授相关操作，现我科已初步具备开展“输尿管软镜联合钬激光碎石术”的能力，特向院方提出申请开展此项新技术：1、基本介绍：钬激光波长2.1μm，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。
产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。
水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。
同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.4mm。
因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。
钬激光碎石与目前常用的体外冲击波碎石、气压弹道碎石相比，具有很强的安全性以及广泛的适用性。
体外冲击波碎石是利用液电或电磁冲击波发生器发射高能量的冲击波，穿透人体，聚焦在体内尿路结石上，释放能量将结石击碎，结石碎片自然排出。
该机器需X线或B超的准确定位，钬激光碎石为非膜性肾病碎石，如非脉冲式二氧化碳激光，是利用热效应汽化结石，由于温度高，而且为非直视下碎石，因此不一定能一次完全粉碎，效率较低。
冲击波在穿透机体时也会造成组织损伤，如肾小球、肾小管的破坏，输尿管狭窄。
反复进行体外冲击波碎石会导致肾功能下降，甚至肾脏萎缩。
气压弹道碎石治疗中、下段输尿管结石时，容易使结石回冲至上段输尿管或肾内，使手术失去目标，且其仅能在硬性输尿管镜下进行，所以对上段输尿管结石及肾结石几乎无能为力。
而钬激光则不然，碎石过程中结石很少跑动，回冲率非常低，因而效率大为提高。
医疗新技术、新项目申报表
（1）指导科室护士对治疗患者护理、观察病情变化。
（2）负责治疗所用耗材的进取与管理。
目前科室设备情况
一次性无菌腹腔引流管及附件包（或一次性单腔中心静脉导管包、或专用一次性胸腔引流导管包）、一次性水封瓶。
新增加的设备及资金
无
禁忌症
绝对禁忌症：非胸腔内积液、积气，如肺囊肿、肺脓肿、肺大泡等。
4、胸膜腔感染。处理：术前、术中严格无菌操作，术后每天检查穿刺点；水封瓶放置低于胸腔水平；应用广谱抗生素。
5、疼痛。处理：科适当调整引流管位置或应用止痛药物。
项目操
作步骤
1.病情告知，患者及家属同意该项治疗；按六步洗手法洗手；将用物携至床旁，检查用物包装是否完好且在保质期内；核对患者姓名、床头卡和腕带，核对病变部位；操作者戴一次性帽子、外科口罩，穿一次性无菌手术衣。
2.根据辅助检查、体格检查，选择穿刺点，常规消毒、铺无菌洞巾。
3.穿刺点予2%利多卡因注射液局部逐层麻醉至胸膜腔，右手持穿刺针垂直刺入且随时保持负压进针，穿刺针突破胸膜后，有气体或液体抽出后，停止进针。
4.沿穿刺针送入导丝，退出穿刺针；扩张器沿导丝逐层扩开皮肤、皮下组织后退出扩张器。
5.沿导丝送入导管（导管留置深度根据病人个体差异决定）；退出导丝，关闭导管开关，连接50ml注射器，抽吸确定导管在胸膜腔内。
并发症及
处理措施
1、引流管堵塞。处理：注意观察水封瓶内水柱波动情况，及时检查引流管有无扭曲、受压、打折，通过挤捏引流管，并用50ml空针同抽吸排除阻塞，必要时予重新置管。
2、复张性肺水肿。处理：控制性放液，首次放液量小于600ml；控制性放气，避免不经水封瓶放气，必要时暂时夹闭引流管。
3、局部皮下气肿。处理：局限性皮下气肿可不做特殊处理，会自行吸收；若为广泛皮下气肿需行皮下切开引流。
新技术申报表填写范文
新技术申报表填写范文一、技术名称。
超级无敌智能语音助手的超进化技术。
二、申报单位。
[申报单位名称]三、技术联系人。
[联系人姓名][联系人电话]四、技术简介。
您可别小瞧了这个技术。
这就好比给普通的语音助手吃了一颗超级大力丸，让它一下子变得超级厉害。
以前的语音助手啊，就像个刚上学的小朋友，只能回答一些简单的问题，什么“今天天气咋样”“给我设个闹钟”之类的。
咱这个超进化技术呢，能让语音助手变得像个万事通的老教授。
它能听懂各种方言，不管您是东北那旮旯的“干哈呢”，还是广东话的“雷猴啊”，都能轻松理解。
而且回答的内容那叫一个丰富，您要是问个历史问题，比如“秦始皇为啥要修长城啊”，它能从军事防御讲到劳动力分配，给您讲得明明白白，就像给您开了一堂生动的历史课。
在智能家居控制方面，它更是一绝。
您只要说一句“小助手，我要睡觉啦，把卧室灯关了，空调调到26度”，它就像个听话的小管家，麻溜地把事儿给您办好。
这技术啊，就像是给家居生活请了个智能小秘书，让您的生活变得轻松又惬意。
五、技术创新性。
1. 智能理解大升级。
咱这技术可不是普通的改进，那可是从根儿上让语音助手变得更聪明。
传统的语音识别就像个照本宣科的学生，只能按照固定的模式来理解。
而我们的技术就像个机灵鬼，它能根据上下文、语气甚至是你的习惯来理解你的话。
比如说，你说“有点冷”，它就能知道你可能是想让它调节空调温度或者给你推荐保暖的东西，这在以前可是想都不敢想的。
2. 方言适配超厉害。
您知道，咱们国家地大物博，方言众多。
以前的语音助手遇到方言就像个迷路的小羊羔，不知所措。
但我们这个超进化技术，就像一个方言大师，收集了大量的方言数据，经过复杂的算法训练。
不管是四川话那种麻辣味儿的方言，还是福建话那种像唱歌一样的方言，它都能应对自如。
这就像给语音助手装上了一个方言翻译器，让它能和全国各族人民愉快地聊天。
3. 与智能家居的深度融合。
现在智能家居虽然很流行，但是很多时候操作起来还是有点麻烦。
新技术新项目申报模板
新技术新项目申报模板[项目名称][项目概述]在这一部分，您需要简要介绍您的项目是关于什么，包括项目目标、背景和意义等。
请确保在介绍项目过程中充分说明项目的重要性，为什么它是一个值得投资的新技术项目。
[项目背景]在这一部分，您需要详细介绍该项目的背景，包括目前存在的问题或挑战、市场需求等。
您需要通过市场调研或行业报告等资料来支持您的论述。
[项目目标]在这一部分，您需要明确项目的具体目标。
项目目标应该是具体、可衡量且可以实现的。
例如，增加特定数量的用户、提高特定百分比的市场份额等。
[项目方法]在这一部分，您需要介绍您计划使用的方法和策略来实现项目目标。
您需要详细说明您将采取的步骤、所需资源和预计时间表等。
[项目预算]在这一部分，您需要列出项目所需的资金预算，并解释每一项费用的原因和目的。
请确保预算合理且可行性。
[项目风险和挑战]在这一部分，您需要识别项目可能面临的风险和挑战，并提供解决方案。
这将帮助投资者了解项目的可行性和您的应对能力。
[项目效益]在这一部分，您需要明确阐述项目所带来的效益和价值。
这可能是直接的商业效益，如利润增长，也可能是间接的效益，如品牌提升等。
请用可量化的数据来衡量效益。
[项目实施计划]在这一部分，您需要提供项目的实施计划，包括关键里程碑和预计完成时间。
这将帮助投资者了解项目将如何进行和何时取得成果。
[项目团队]在这一部分，您需要介绍项目团队的成员和其在项目中的角色。
请说明每个成员的资质和经验，以及他们将如何共同努力以实现项目目标。
[项目评估与监控]在这一部分，您需要提供项目评估和监控的方法和策略。
请说明您将使用的关键绩效指标、评估时间表和监测方法。
[项目推广]在这一部分，您需要提供项目推广的方法和渠道。
请说明您计划通过哪些途径来推广项目以获得更多用户或市场份额。
[项目持续发展计划]在这一部分，您需要提供项目的持续发展计划。
请说明您计划在项目实施完成后如何维持项目的长期发展并实现持续利润。
新技术申报表填写范文(3篇)
第1篇一、基本信息1. 申报单位名称：____________________2. 申报单位地址：____________________3. 申报单位联系电话：____________________4. 申报单位电子邮箱：____________________5. 申报单位法定代表人：____________________6. 申报单位联系人：____________________7. 申报单位联系人联系电话：____________________8. 申报单位联系人电子邮箱：____________________二、项目概述1. 项目名称：____________________2. 项目背景：简要介绍项目的研究背景、市场需求、技术现状等。
3. 项目目标：明确阐述项目预期达到的技术指标、经济指标和社会效益。
4. 项目实施期限：____________________5. 项目预期成果：包括技术成果、经济效益、社会效益等。
三、技术方案1. 技术原理：详细描述新技术的基本原理，包括理论依据、技术路线等。
2. 技术创新点：突出新技术在理论、技术、工艺等方面的创新之处。
3. 技术难点及解决方案：分析项目实施过程中可能遇到的技术难点，并提出相应的解决方案。
4. 技术成熟度：评估新技术的研究阶段，包括实验室阶段、小试阶段、中试阶段、产业化阶段等。
5. 技术关键设备：列举项目实施过程中所需的关键设备，并简要介绍其性能参数。
6. 技术配套技术：说明与新技术相关联的其他技术，以及它们之间的相互关系。
四、项目实施计划1. 项目组织架构：描述项目实施过程中的组织架构，包括项目组、技术组、管理组等。
2. 项目实施步骤：详细列出项目实施过程中的各个阶段，包括前期调研、方案设计、设备采购、试验验证、成果转化等。
3. 项目进度安排：制定项目实施进度表，明确各阶段的时间节点。
4. 项目经费预算：详细列出项目实施过程中的各项经费预算，包括设备购置、试验验证、人员费用等。
新技术申请表
项目效益评估：
通过该项策略的改变，不仅可以减少人为的增加心肌缺血、甚至引发灾难性事件的发生。
可行性评估：1、具备主任医师、主治医师及医师三级资质团队，有良好的业务团队协作。科室有2位技术熟练、经验丰富的介入医师和一支成熟的护理队伍。
项目技术支持：
新技术新项目申报表
科 室：心内科日期：2015年1月1日
项目名称
冠状动脉造影术及冠脉支架置入术
项目类型
项目改造
技术创新
月1日
计划评价时间
2015年12月30日
项目参加人员
姓 名
学 历
职称
科 室
职 务
承担责任
主要
主要
主要
项目概要：
冠脉介入技术的开展可以通过冠脉造影可以直接明确冠状动脉解剖和管腔的狭窄程度，并得到如下信息：（1）病变的位置，长度，直径和病变的形状；（2）狭窄的特点：动脉内壁脂肪的沉积，血栓形成，内膜撕裂，痉挛或心肌桥（3）冠脉血流的评价。目前临床上冠状动脉造影主要用于：冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病；评价不同形式的治疗，如经皮冠状动脉介入术（PCI）或外科搭桥手术(CABG)方法的可行性与适宜性；评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归。
科室有2位技术熟练、经验丰富的介入医师和一支成熟的护理队伍。
项目设备支持：
医院导管室具备一切支架术所需的设备。
申请院方解决内容：
配备开展工作需要的材料及设备。
科室意见：
签字 年 月 日
科教科意见：
签字 年 月 日
医院伦理委员会意见：
签字 年 月 日
医院新技术、新项目准入申报表
年 月 日
医疗技术管理委员会意见
□同意按照新技术、新项目规技术管理
主任委员/副主任委员签字（盖章）
年 月 日
医院新技术、新项目准入申报表
申请科室
申报时间
项目名称
起止时间
负责人
姓名
性别
职称
职务
最高学历
新技术分类（自评）
□非限制类技术 □国家限制类 □省限制类 □另法管理类
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
是否具备相应资质
各级人员资质补充说明情况：
该技术（项目）目前在国内外、省内外开展的情况
临床应用意义、适应证和禁忌证
开展该技术（项目）必备的条
件及准备情况
(另附可行性报告)
社会效益、经济效益预测
新技术（项目）的诊疗常规及操作规范
新技术新项目可预见的风险处置、损害处置、及应急预案
申请人签字
科室意见
科室主任签字（盖科章）：
年 月 日
医务处意见
□同意送医疗技术管理委员会审查
□不同意。原因是：
新技术新项目申报表检验科2
男
头部外伤
视黄醇结合蛋白：22.4
早期发现肾小管的功能损害
科室自我评价（经济效益、社会效益等）：
视黄醇结合蛋白能早期发现肾小管的功能损害，并能灵敏反映肾近曲小管的损害程度，还可作为肝功能早合蛋白（RBP）加入到肾功能项目中，目前检验科每日做肾功能项目的患者约200人，一年患者数量巨大，为我院创造经济效益十分可观。项目实施后，将视黄醇结合蛋白（RBP）加入到肾功能检测项目中，能早期发现肾小管的功能损害，并能灵敏反映肾近曲小管的损害程度，使患者的病情早发现早治疗，给医院带来良好口碑的同时，创造了社会效益。
人员
条件
检验科开展视黄醇结合蛋白（RBP）的工作人员已经经过培训，已具备良好的技术水平。
技术
条件
所开展项目的仪器和试剂有生产许可证、产品注册号，符合相关标准，项目有规范的收费标准。
设备
条件
视黄醇结合蛋白使用仪器为罗氏702生化仪，具备《医疗仪器生产许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和《产品合格证》
意见
签名年月日
新技术、新项目开展情况汇总表
项目名称
视黄醇结合蛋白（RBP）
科室
检验科
项目负责人
项目开展时间：2019年6月——2019年12月
开展病例：（共计5例）（要求上报病历资料，如手术记录、图片、总结材料等）
序号
病历号
姓名
性别
诊断
手术效果或疗效评价
1
2019028706
孟庆莲
女
脑出血
视黄醇结合蛋白：76.0↑
安
全
性
分
析
医疗
技术
风险
和
防范
措施
【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本【范本模板】
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
E—mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
需说明的其它问题:
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称:
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年（季）度工作报告表
项目名称:
科室:
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间:年月——-年月
开展病例:（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
⑥
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
医院新技术、新项目开展申报表
项目名称：
科室：
项目负责人：
技术水平（以√表示）： 国际□ 国内√ 市内□ 院内□
可行性报告（包括目前此项目国内外开展现状此项目的临床意义及适应症禁忌症具体技术路线，操作规范和操作规程疗效判定标准、评价方法我院现有设备及人员配备、技术支撑条件对此项目的社会效益、经济效益的科学预测）
现状：
临床意义：
技术路线及操作规范：
疗效标准：
技术支撑：
效益：
可预见风险及处理预案：
收费 元 类别：医保 √ 医保代码： 自费 □ （以√表示）
科主任签名：
年 月 日
职能部门审核意见：
签名：年 月 日院领导核意见：签名：年 月 日
（字数不限，不够可附页）
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
南康区中医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
南康区中医院制
填写说明
本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
申报科室应如实填写，不够可另附页。
本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
申请开展该项新技术的科室的承诺
科室负责人签名：
年月日
申请科室意见：
科主任签名
年月日
伦理管理委员会审核意见：
委员会主任签名：
年月日
六、需提供的材料
1.知情同意书。
2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。
3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
南康区中医院新技术、新项目
全程追踪管理表
日
南康区中医院新技术、新项目转为成熟技术申请表
武安市第一人民医院
页脚内容。