新技术新项目申报表模板

南康区中医院

新技术、新项目申报表

项目名称

申请科室

申报负责人

申报日期

南康区中医院制

填写说明

本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。

项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

申报科室应如实填写，不够可另附页。

本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。

申请开展该项新技术的科室的承诺

科室负责人签名：

年月日

申请科室意见：

科主任签名

年月日

伦理管理委员会审核意见：

委员会主任签名：

年月日

六、需提供的材料

1.知情同意书。

2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。

3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

南康区中医院新技术、新项目

全程追踪管理表

日

南康区中医院新技术、新项目转为成熟技术申请表

武安市第一人民医院

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