完整病历-右股骨头坏死

入院记录

姓名：郑阳工作单位：——

性别：男性地址：XX市XX区XX路11号

年龄：50岁入院时间：2016-11-27 10：00

婚姻：已婚记录时间：2016-11-27 12：00

民族：汉族病史陈述者：患者及其家属

职业：-- 可靠程度：可靠

籍贯：XX省XX市联系人及电话：王玉139********

主诉：右髋部反复疼痛伴活动障碍2年，加重5个月。

现病史：患者于2年前无明显诱因开始出现右髋部疼痛，开始时呈持续性隐痛，活动时加重，休息后好转，无畏寒及发热。曾在当地医院治疗，具体不详，症状未见好转。5个月来患者右髋部疼痛无缓解，且上述症状加重，伴有右髋部活动障碍为主，间歇性跛行，期间自行口服药物治疗（具体不详），效果不佳。今为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊医师给予完善相关检查后，拟：“右股骨头缺血性骨坏死”收入我科。发病以来患者精神、饮食、睡眠一般，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，

无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾：

五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

月经史：无。

婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。

家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。

体格检查

生命体征：体温：36.4℃,脉搏：88次/分,呼吸：20次/分,血压：120/80mmHg。

一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

头部

头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。

眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。

耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。

鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。

颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

胸部

胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。

肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。

听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。

心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。

右侧（cm）肋间左侧（cm）

2 Ⅱ 2

2 Ⅲ 4

3 Ⅳ 6

Ⅴ8

听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，

腹部视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。

叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，

听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。

外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。

脊柱情况详见专科情况。四肢检查详见专科情况。

神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。

专科情况

右侧髋关节活动受限，右下肢外展、内收活动受限，“4”字试验阳性，右下肢轴向叩击痛，右下肢肌肉萎缩、缩短。双足背动脉搏动可，感觉正常。右下肢未见异常。

辅助检查

（2016-11-27 ；XX市人民医院）骨盆平片示：右股骨头无菌性坏死并髋关节退行性骨关节病，右髋关节半脱位。

摘要

患者男性，50岁。因右髋部反复疼痛伴活动障碍2年，加重5个月入院。查体：右侧髋关节活动受限，右下肢外展、内收活动受限，“4”字试验阳性，右下肢轴向叩击痛，右下肢肌肉萎缩、缩短。双足背动脉搏动可，感觉正常。右下肢未见异常。辅助检查：骨盆平片示：右股骨头无菌性坏死并髋关节退行性骨关节病，右髋关节半脱位。

入院诊断：初步诊断：

1、右股骨头缺血性骨坏死

医师签名：医师签名：