肛管解剖学

联合纵肌的争议
• 结肠与直肠外科学书上的定义：由直肠外 层纵肌在肛管直肠环水平与肛提肌纤维形 成联合性纵行肌。沿括约肌间隙之间下降 ，包绕肛管，形成一个平滑肌、横纹肌与 筋膜纤维汇和的复合体。
1976年Shafik提出，联合纵肌包括三层：内侧 直肠纵肌(平滑肌） 中间 肛提肌（横纹肌） 外层 耻骨直肠肌（横纹肌）
肛门外括约肌的长度和厚度在不同的性别有 所不同，在女性，其前部较短，管壁略薄， 管腔犹如一个不对称的椎体。
2005, Gray’s Anatomy 格氏解剖第39版
临床中经常会碰到 一些女性患者指诊 时发现肛门前方的 括约肌薄弱
中山六院
少数患者甚至因肛门松弛出现直肠粘膜脱出、不完 全失wk.baidu.com则需要进行手术修复
12:412-9.
耻骨直肠肌
1999，Fucini C等人通过大体 ， 标本解剖认为，外括约肌只有 两层，即皮下部为一层，浅、 深两部合为一层，
肛门外括约肌
肛门外括约肌 皮下部
Fucini DCR 1999
后正中线
尾骨
Arun Rojanosakul
外括约肌皮下部
外括约肌浅部
耻直肌
Arun Rojanosakul
中山六院
示外括约肌的肌间隙
外括约肌皮下部呈J型
• T2WI上粘膜层显示为高信号，粘膜下层显示 为低信号 ，内括约肌呈中等偏高信号，联 合纵肌、外括约肌、肛提肌及耻骨直肠肌 均呈低信号
正常肛管标本
IAS LM EAS
IAS
T2WI
LM EAS
M
SM IAS LM EAS
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三流的医生只看报告不看片子， 二流的医生先看报告再看片子，一流 的医生先看片子再看报告。 ——共勉！
裂孔韧带 肛尾韧带 尾骨
Armed Shafik
1975年，Shafik提出的3U环系统概念，上环起源于并且附着于耻骨联合， 由深层外括约肌和耻骨直肠肌组成。中环附着于尾骨（浅层外括约肌）。 下环附着于会阴体（皮下外括约肌）。Shafik A. Investigative urology 1975;
Varuna Raizada. Gastroenterol Clin N Am 2008 (37)； 493–509.
环形肌 纵行肌
耻骨直肠肌
肛门外括约肌 深部和浅部
肛门外括约肌 皮下部
Edward Thomas Campbell Milligan ( 1886 – 1972 )
肛门皱皮肌
MARVIN L. Dis Colon Rectum. 1985 Aug;28(8):620-8
我们认为：括约肌复合体包括外括约肌皮下 部，外括约肌浅部，耻骨直肠肌3个部分，各 自之间存在部分肌纤维的融合，是一个独立 的功能和解剖的整体。
• 我院MRI可清楚显示外括约肌分为皮下部、浅部， 皮下部与浅部的分界较清楚，容易识别。 • 皮下部的纤维在肛管末端向内上折叠，在冠位平 面上形成特征性的J型。 • 外括约肌的浅部和耻骨直肠肌之间分界清楚，在 冠位平面上可见一裂隙，由此裂隙内向两侧各有 一线状低信号隔向坐骨肛门窝延伸。
Bogduk, The Australian Surgeon 1996
肛管的定义
• 解剖学肛管：从肛缘到齿状线，约2cm。 • 外科学肛管：从肛缘到肛管直肠环上缘， 约4cm。
2005, Gray’s Anatomy 格氏解剖第39版
肛管层次： 肛管层次：
•粘膜、 •粘膜下、 •内括约肌、 •联合纵肌（CLM） •耻骨直肠肌和外括约肌
Shafik A. Investigative urology 1976; 13:271-7.
但是2000年Rociu通过腔内MRI研究提出：直肠纵肌直接形成CLM。肛提 肌和耻骨直肠肌都不是CLM的一部分。 2000 Rociu at al. Radiology, 217:395-401.
Coil 体 内 线 圈
肛管解剖新进展
中山大学附属第六医院
人类一思考，上帝就发笑。 人类一思考，上帝就发笑。 不怕上帝笑，还是要思考。 不怕上帝笑，还是要思考。
今天的讲课可能有点争论性 但是新概念一定引起争论； 没有争论就不会进步！
• “解剖学不是一层不变的科学，教科书上 的理想化的描述并不代表真实的结构，盆 底肌就是一个例子。”
我们的“假设”
联合纵肌共分2层，外侧由肛提肌和耻骨直肠肌延伸 至括约肌间隙融合形成，属于横纹肌；内侧为直肠纵肌 在肛管区的直接延续，属于平滑肌。
外括约肌的争议
• 外括约肌的细分：外括约肌分为皮下部、 浅部及深部？
• 1769年, Santorini命名了肛门外括约肌并认 为它是由皮下部、浅部和深部3部分组成的; 此后的数百年间,肛门外括约肌可以分为几 个部分,争议不断。
耻尾肌
耻直肌
肛尾韧带
肛门后深间隙
外括约肌浅部 外括约肌皮下部
肛门内括约肌
Arun Rojanosakul
• 近年来,随着MRI和超声内镜等影像技术的 进步,在活体上直接获得了与传统观念完全 不同的括约肌形态学征象,2002年Fritsch等 首次提出括约肌复合体（SC）的新概念。 • Fritsch H.DisColonRectum,2002,45(2):188-194
T2WI冠状位
中山六院
.2008年Macchi通过显微解剖发现：在肛直结合部，CLM以
横纹肌为主，平滑肌为辅。CLM 以7-9个弹力纤维隔结束。
Macchi .Clin Anat. 2008 Jul;21(5):447-52
肛提肌和耻骨直肠肌是CLM 的主要部分，CLM的平滑肌则 为直肠纵肌形成。
2000 Rociu
2005格氏解剖第39版接受了这一观念，但仍有部分 学者不认同。
联合纵肌
2007年我国学者郭茂林通过体外线圈MRI研究显示：肛提肌具有一个垂 直部(VP)。 Guo & Li. Dis Colon Rectum, 2007 （50）:1647-1655.
非常明确: 肛提肌存在垂直部（VP）是 CLM的一部分。
中山六院
中山六院
• 外科手术的损伤是肛门失禁的主要原因之 一，对肛门解剖的熟悉可以有效的避免医 疗纠纷。
• 对肛门解剖的熟悉使我们更好的完成各种 复杂的屁股整容手术。
Mile’s术后会阴 缺损修复
中山六院
It is always wise to look ahead, but difficult to look further than you can see.
内括约肌
• 由直肠环肌增厚形成，肌束呈叠瓦状排列 ，属平滑肌。IAS提供50-85%的静止期紧 张力。 • 上下界：上界不固定，并非为齿状线；下 界为括约肌间沟（白线）。 • 张东铭教授测量数据显示：中国人的内括 肌高约1.72cm,厚约0.48cm。
肛 裂 手 术 内 括 约 肌 部 分 切 断