肾上腺意外瘤诊治现状_程彧彧

中国临床医学　２０１２年１２月　第１９卷　第６期 Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１２．Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．６肾上腺意外瘤诊治现状程彧彧　姚文琦　余庆宪（上海市黄浦区东南医院，上海　２０００２３）中图分类号　Ｒ７３６．６ 文献标识码　ＡＣｕｒｒｅｎｔ　Ｓｔａｔｕｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｄｒｅｎａｌ　Ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌｏｍａ　ＣＨＥＮＧ　Ｙｕｙｕ　ＹＡＯ　Ｗｅｎｑｉ　ＹＵＱｉｎｇｘｉａｎ　Ｓｏｕｔｈ　Ｅａｓｔ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　Ｈｕａｎｇｐｕ　Ｄｉｓｔｒｉｃｔ　ｏｆ　Ｓｈａｎｇｈａｉ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２０００２３，Ｃｈｉｎａ 肾上腺意外瘤（ａｄｒｅｎａｌ　ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌｏｍａ，ＡＩ）是指在因非肾上腺疾病进行的影像学检查中偶然发现的肾上腺肿块，直径通常＞１　ｃｍ［１］。

随着影像学技术的不断发展，ＡＩ的发病率呈现升高的趋势。

其尸检发现率达６％［１－２］。

一旦发现ＡＩ，激素相关检查及ＣＴ、磁共振成像（ＭＲＩ）等影像学检查能够确定大部分患者的病因［３］。

ＡＩ中多数是无功能的良性病变，但部分是具有分泌功能或潜在分泌功能的肿瘤，甚至部分属于恶性病变。

ＡＩ（尤其是较大的ＡＩ）若不及时诊治，会使患者的平均寿命缩短约１年［４］。

目前对ＡＩ的功能和良恶性质以及具体治疗方案的选择尚无统一的认识，本文就其分类、诊断和治疗现状进行综述。

１　ＡＩ的分类ＡＩ的诊断中应判断肿块是否需要进一步治疗，这就要求能够发现恶性病变或具有分泌功能的肿块［５］。

ＡＩ鉴别诊断包括：是否原发肾上腺肿瘤、良性还是恶性、是否具有分泌功能、是否别处肿瘤转移至肾上腺、出血和代偿性增生情况等。

２　临床功能评价ＡＩ分泌过量的糖皮质激素、盐皮质激素、性激素和儿茶酚胺等能够引起相应的临床症状。

当怀疑存在激素紊乱时，应进行定性试验；但是，缺乏临床症状和体征时，并不能推断ＡＩ无内分泌功能，应采用更加敏感的试验以检测具有分泌功能的亚临床型肿瘤。

部分患者还可有肾上腺外的非特异性症状，如腹痛、肝区不适、肢体痛及肾病等［６］。

临床上首先区分肿瘤的来源是髓质还是皮质，髓质来源以嗜咯细胞瘤最常见，皮质来源包括库兴综合症、醛固酮瘤、皮质癌等。

２．１　嗜咯细胞瘤　ＡＩ中以静止性嗜咯细胞瘤居多，临床上约有５％的ＡＩ为嗜咯细胞瘤，该类型ＡＩ缺少典型的阵发性高血压和头痛、心悸、多汗等症状，容易误诊或延迟诊断。

一项研究［７］显示，３３例嗜咯细胞瘤中有１９例（５８％）最初诊断为ＡＩ，其中１０例有高血压。

然而，即使是临床静息性嗜咯细胞瘤，仍可能致命［８］，无症状不等于无功能，部分病人在特殊情况（如手术刺激等）下可诱发高血压，甚至发生嗜咯细胞瘤危象。

儿茶酚胺的两个主要代谢产物，包括去甲变肾上腺素（ＮＭＮ）和间甲肾上腺素（ＭＮ）。

血或尿间甲肾上腺素的测定被认为是诊断ＡＩ最有价值的试验，其敏感性高达９６％～１００％，特异性为８５％～８９％［９－１０］。

静息血浆儿茶酚胺（ＮＥ＋Ｅ）大于２０００　ｐｇ／ｍＬ和尿间甲肾上腺素（ＮＭＮ＋ＭＮ）大于１．８　ｍｇ／２４　ｈ联合诊断ＡＩ，准确率在９８％以上［１１］。

嗜铬细胞瘤的临床表现系瘤体阵发性或持续性地释放大量儿茶酚胺、作用在不同组织的α及β肾上腺能受体、产生不同的效应所致，其临床表现呈多样化；临床上对血压波动明显、高血压伴血糖的异常、偶发的高血压、不明原因的低血压休克、间歇性血尿伴排尿时不适、有交感神经兴奋症状等，应警惕合并嗜铬细胞瘤的可能。

２．２　亚临床库兴综合征　亚临床库兴综合征是指那些自主分泌皮质醇过多却没有皮质醇增多症典型症状和体征的ＡＩ患者。

尽管缺乏库兴综合征典型的特征，这些患者仍会有持续内源性皮质醇分泌的表现，包括高血压、肥胖、糖尿病和骨质疏松。

一项针对２００５名ＡＩ患者的联合研究显示，其中５．３％的患者有自主皮质醇分泌（不依赖正常的下丘脑－垂体控制）［５］。

由于这些患者没有库兴综合症的临床表现，且他们的２４　ｈ尿皮质醇分泌正常，所以对他们进行肾上腺皮质醇自主分泌的检测是最好的诊断方法。

标准试验为大小地塞米松抑制试验，小剂量地塞米松试验为夜间２４　ｈ口服地塞米松１　ｍｇ或１．５　ｍｇ，测对照日及服药次日８时血浆皮质醇，若服药后上午８时血皮质醇小于１１０．４　ｎｍｏｌ／Ｌ为被３１７Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１２．Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．６ 中国临床医学　２０１２年１２月　第１９卷　第６期　抑制。

大剂量地塞米松抑制试验可用于皮质醇症的病因诊断，其方法与小剂量地塞米松试验相同，只是将服用剂量增大到８　ｍｇ，血皮质醇降至对照日的５０％以下为被抑制。

２４　ｈ尿游离皮质醇能比较客观地反映皮质醇的分泌量。

然而，某些自主分泌肿瘤分泌微量皮质醇，在临床上尚缺乏敏感的检测方法，如何寻找更为准确的检测方法是临床所面临的具有挑战性的问题。

Ｃｈｉｏｄｉｎｉ等［１２］采用意大利诊断亚临床皮质醇血症的标准：缺乏高皮质醇血症的临床症状（如向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹等）；下丘脑－垂体－肾上腺（ＨＰＡ）轴两项不正常（２４ｈ尿游离皮质醇升高、血皮质醇升高或血皮质醇昼夜节律紊乱中１项加小剂量地塞米松抑制试验不能抑制）；２　ｍｇ地塞米松抑制试验血皮质醇在８３ｎｍｏｌ／Ｌ以上；低促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）；尿游离皮质醇升高；促肾上腺皮质激素释放激素反应下降。

在一组试验中，偶发瘤患者相对与其性别、年龄和体质量指数相匹配的对照者，他们的血压、快速血糖、总胆固醇和三酰甘油均升高，此外，胰岛素抵抗、腰臀比和高血压发病率增加。

在这类患者中，心电图或颈动脉超声检查表明，心血管病比例增高，且这些代谢方面的异常在切除肿瘤后能够得到改善［１３］。

至少已有两组报告表明，ＡＩ在发现时，皮质醇分泌是正常的，但是４年或更长时间后就会变成自主分泌过多［１４－１５］。

所以，在得到更多的研究数据之前，我们有必要对ＡＩ患者在４年内每年做激素分泌检测。

２．３　醛固酮瘤　醛固酮瘤的发病率占ＡＩ的１．６％～３．８％，在伴高血压的ＡＩ中筛出率更高，为５．５％［１６－１７］。

其特征是患者血压升高伴低血钾（＜３．５　ｍｍｏｌ／Ｌ），血压多为轻至中度升高，呈持续性高血压，且用常规降压药物治疗效果不理想；低血钾为持续性，在使用排钾利尿剂后出现或加重；但血钾正常的原发性醛固酮增多患者占７％～３８％。

对于存在高血压的ＡＩ患者，应测定血钾和血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性（ＰＡＣ－ＰＲＡ）的比值，比值大于３０和ＰＡＣ超过０．５　ｎｍｏｌ／Ｌ，高度提示自主分泌醛固酮的肿瘤。

２．４　皮质癌　皮质癌预后差，患者平均生存期１８个月左右，５年生存率在１６％左右，有功能的肿瘤占２６％～９４％［１８］。

通常情况下，皮质癌合成的类固醇生物活性很低。

有人以肿瘤大于５　ｃｍ作为判断肿瘤恶性的指标，发现其敏感性为９３％，特异性为６４％。

皮质癌除了肿瘤体积较大外，患者年龄较大，体质量减轻明显，肿瘤生长快。

就总体而言，原发性肾上腺癌是少见的，总人口发生率为１２／１　０００　０００。

２．５　转移癌　肾上腺血运丰富，是肾上腺外肿瘤常见的转移器官。

转移癌在有恶性肿瘤史的ＡＩ患者中占一半以上［１９］。

常转移至肾上腺的肿瘤有肺癌、肾癌、结肠癌、乳腺癌、食管癌、胰腺癌、肝癌和胃癌。

肾上腺的转移癌常常是双侧的且直径大于３　ｃｍ；但并不能除外单侧的或直径较小的肿瘤。

无明确原发肿瘤的肾上腺转移癌十分罕见。

在有恶性肿瘤史的患者中行正电子发射计算机断层扫描（ｐｏｓｉｔｒｏｎ　ｅ－ｍｉｓｓｉｏｎ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＰＥＴ）检查可能有价值。

为明确诊断肾上腺转移癌，可以在后腹腔镜手术中取活检，其阳性率和假阴性率均优于ＣＴ引导下的穿刺活检。

在进行任何操作前，应除外嗜咯细胞瘤，以避免出现潜在的危及生命的高血压危象。

３　影像学评价影像学检查是诊断ＡＩ的主要手段，某些ＡＩ仅通过影像学手段即可明确诊断，如肾上腺髓样脂肪瘤、囊性占位和肾上腺出血。

肾上腺髓样脂肪瘤由成熟脂肪细胞和不同比例的造血组织组成，其影像学特点为负性ＣＴ值，常在－３０～－４０ＨＵ以下，且密度不均，在ＭＲ　Ｔ１　ＷＩ上为高信号，在Ｔ２　ＷＩ上为中等信号；肾上腺出血为单侧或双侧圆形或圆形不对称肿物，其ＣＴ值及面积随时间而下降；肾上腺囊肿呈有一定张力的密度均匀圆形肿物，常有一薄壁，对比剂增强前后无改变。

３．１　ＣＴ　ＣＴ可发现直径５　ｍｍ以上的肿块，被认为是最有价值的肾上腺检查技术。

进行肾上腺检查应做５　ｍｍ或更薄的连续扫描。

静脉注射对比剂有助于显示病变的特征及其与周围组织的关系。

口服对比剂使胃肠道显影有助于排除一些假阳性结果，如假性肾上腺瘤。

一些ＣＴ特征可用于鉴别肾上腺腺瘤与癌。

腺瘤通常体积小、界线清晰、呈均一的肿块、细胞质内存在脂肪内容物，常见出血、钙化和坏死，但无特异性。

体积较大的肿瘤、形状不规则、轮廓模糊、向周围浸润、密度增高，通常提示为恶性［２０］。

Ｋｖａｃｈｅｎｉｕｋ等［２１］总结了恶性肾上腺肿瘤的ＣＴ诊断标准：意外瘤的尺寸大于１０，１　ｓｍ，形状不规则，密度大于５１ＨＵ，有周围浸润的表现，淋巴结有局部或远处转移。

肿瘤密度在鉴别肿瘤良恶性方面非常有意义。

由于腺瘤胞浆内脂类成分较多，其ＣＴ值一般较低，从０～３０ＨＵ不等；以小于１９ＨＵ为标准，其诊断腺瘤的特异度为１００％，敏感度为９３％；静脉注射对比剂强化后３０　ｍｉｎ，以密度小于４１７　中国临床医学　２０１２年１２月　第１９卷　第６期 Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１２．Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．６４１ＨＵ为标准，其诊断的特异度和敏感度也达１００％和９３％，但在注射对比剂早期（１　ｍｉｎ），其诊断的敏感度较低（３０％）［２２］。

当密度大于１０～２０ＨＵ或肿瘤信号与脂肪信号比值大于１．５，应考虑恶性肿瘤的可能性。

还可以通过１０～１５　ｍｉｎ延迟增强ＣＴ扫描确定肿瘤的性质，腺瘤的特点为对比剂快速消失，造影剂快速消失，而对比剂滞留则转移癌的可能性较大［２３］。

肾上腺转移癌常为伴有中央坏死或出血区域的实性肿块，大小不一，多双侧同时发生，虽无特异性的影像学表现，但当肿块直径大于３　ｃｍ、边缘不平滑、密度不均一、伴有周围组织浸润、强化时出现边缘的厚度不均时，应怀疑转移癌。

３．２　ＭＲＩ　ＭＲＩ在鉴别肿瘤良恶性时，准确性与ＣＴ相似，通常恶性肿瘤在Ｔ１加权像为低密度，Ｔ２加权像为高密度，注射对比剂后增强明显，造影剂明显滞留。

化学移位ＭＲＩ（ｃｈｅｍｉｃａｌ　ｓｈｉｆｔ　ＭＲＩ）是基于水和脂质中质子的共振频率不同而建立的一项技术，它可鉴别肾上腺腺瘤和非腺瘤，因为前者的脂质含量较高。