大病历(完整版)

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完整大病历

大病历模板姓名：住址：XX 省市性别：男原籍：XX 省市年龄：XX岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2015-06-03职业：农民病史采集时间：2015-06-03 15:30民族：汉族记录时间：2015-06-03 16:00过敏史：未发现病史陈述者：患者本人主诉：左侧腰腹疼痛5 小时现病史：缘于入院 5 小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。

无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。

今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。

拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水” 收住入院。

自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。

既往史：既往体键。

否认高血压、糖尿病史、冠心病史。

否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。

否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。

预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。

循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。

造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。

内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。

神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。

大病历住院病历模板文

大病历住院病历模板文
题目：某患者病情
中国科学院ABC医院某患者病情介绍
患者姓名：李某某，性别：男，年龄：45岁，职业：打工者
主诉：患者主诉右上肢疼痛两月有余，行动活动受限。

既往史：三十几岁时右肩部外伤，未就诊治疗，慢慢好转。

现病史：两月前在家无明显诱因下，出现右上肢疼痛。

发病后，行动活动受限，疼痛无明显改善。

因此往本院就诊，就诊既往史和家族史对患者不存在影响。

体征检查：T36.6℃，血压120/85mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分。

皮肤无明显改变，把右肩部有轻度压痛，右肘关节有轻度活动受限，右髋关节有可见明显红肿，但没有明显疼痛。

神经系统检查，与正常相符。

影像检查：X线胸片未见明显异常。

实验室检查：复查血常规未见明显异常
治疗：根据上述病情，患者给予右肩部经腑活血通络注射液治疗3次，及代纤片治疗5剂，右肘关节向下屈拳拢掌注射液治疗3次。

诊断：右上肢疼痛，怀疑慢性肩关节炎。

改善情况：患者接受了补液、抗炎等治疗，独脚麻醉以拔牙，病情有所改善，行动轻松不酷痛。

出院处方：右肩部经腑活血通络注射液滴注治疗1次，右肩部向下屈拳拢掌注射液治疗2次，抗炎药物口服治疗10天，调养食物多食。

安排后续就诊：本次住院治疗很好，提出患者3日后复查，观察病情变化。

大病历入院病历范文

大病历入院病历范文入院病历科室：外病区：一姓名：*** 性别：女年龄：23 住址：**********籍贯：*** 职业：学生婚姻：未记录时间：20XX年6月24日19:50病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：右膝右足疼痛30分钟现病史：患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。

入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。

无原发性昏迷，无逆行遗忘，无恶心呕吐。

既往史：青霉素过敏。

否认传染病史，否认外伤手术输血史。

无疫区居住史及疫水接触史。

系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。

否认肺结核病人接触史。

循环系统：否认胸痛、胸闷史，无高血压史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。

消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。

内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史。

造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。

无鼻出血史。

神经精神系统：无头晕、头痛。

无意识障碍或癫痫发作史。

运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。

个人史：休息生活规律，无不良嗜好。

月经史：14 7/28 08.6.1家族史：无遗传病史。

体格检查T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:96/70mmhg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。

淋巴结：枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。

头颅及五官头颅：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。

眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳部：听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。

鼻部：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压痛。

口腔部：口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。

舌红苔薄黄。

扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈部：颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形。

胸式呼吸为主。

大病历格式及范文

大病历格式及范文大病历是医生和医务人员记录患者病情和诊治过程的重要文件。

它可以为医生提供详尽的病史和体格检查信息，以便做出准确的诊断，并为之后的治疗方案提供指导。

下面是一份常见的大病历格式及范文。

病案号：XXXXX 日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X主诉：（患者或家属主观陈述的症状或问题）患者主述XXXXX。

现病史：（包括病情进展情况、症状、体征、患病时间等）XXXXXX。

既往史：（包括过去患有的疾病、手术史、外伤史、过敏史等）1. XXXXX。

2. XXXXX。

3. XXXXX。

过敏史：（包括对药物、食物或其他物质的过敏情况）1. 过敏物质：XXXXX。

2. 过敏反应：XXXXX。

个人史：（包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）1. 吸烟情况：XXXXX。

2. 饮酒情况：XXXXX。

3. 饮食习惯：XXXXX。

家族史：（包括直系亲属是否有相关疾病史）XXXXX。

体格检查：（包括一般情况、咽喉、肺部、心脏、腹部、四肢等详细检查结果）1. 一般情况：XXXXX。

2. 咽喉：XXXXX。

3. 肺部：XXXXX。

4. 心脏：XXXXX。

5. 腹部：XXXXX。

6. 四肢：XXXXX。

辅助检查：（包括实验室检查、影像学检查等详细检查结果）1. 实验室检查：XXXXX。

2. 影像学检查：XXXXX。

初步诊断：（根据病史、体格检查及辅助检查结果做出的初步诊断）XXXXXX。

治疗计划：（包括药物治疗、手术治疗及其他治疗计划）1. 药物治疗：XXXXX。

2. 手术治疗：XXXXX。

3. 其他治疗计划：XXXXX。

注意事项：（包括给予患者的特殊护理、饮食或生活上的建议等）XXXXX。

医师签名：XXXXXXXXXXXX以上是一份常见的大病历格式及范文，根据患者情况和医院的要求，具体内容可能会有所不同。

大病历是医生和患者之间沟通的桥梁，对确保医疗质量和安全起着重要的作用。

在编写大病历时，医生需要准确详实地记录患者信息，并根据专业知识做出科学的诊断和治疗方案。

大病历模板范文

大病历模板范文患者李某，男，出生于1983年3月1日，身高175cm，体重90kg，职业为程序员，婚姻状况为已婚，家庭住址为北京市海淀区。

患者的家族病史：母亲患有高血压，父亲患有冠心病，其余家庭成员均为健康。

二、主要病史患者近期出现发热、头痛、胸闷、恶心、腹痛、咳嗽、流汗、呃逆、乏力等症状，血压140/90mmHg，心率86次/分，脉搏正常，左胸有轻度疼痛。

患者表示最近经常熬夜，没有正常作息。

三、检查血常规：白细胞9.9*10/L，红细胞4.52*10/L，血小板369*10/L，血红蛋白115g/L，血尿素氮1.14mmol/L，肌酐259μmol/L；心电图：全电诊断为：斜率性室上性心律失常IV度；复查X线胸片：右肺下叶有结节影，不确定是否为肿瘤；四、诊断患者综合有：斜率性室上性心律失常IV度，右肺下叶结节影不确定性肿瘤。

五、治疗患者症状明显，给予综合治疗：（1）药物治疗：抗心律失常药物：复方西咪班片1片，口服2次/日；抗凝药物：氯吡格雷片1片，口服1次/日；血糖控制药物：病用辅酶Q片1片，口服1次/日；抗感染药物：头孢奈青片2片，口服2次/日；（2）现场治疗：支持治疗：氧饱和度保持在95%以上；复查：随访：1周复查一次心电图。

六、其他1、劝导患者注意调节作息，合理安排活动；2、劝导患者控制饮食，避免高热量饮食或咸腥口味的食物；3、劝导患者戒烟酒，避免参加高活动性的宴会或聚会；4、劝导患者积极应对疾病，注意抗感染，减少感染机会；5、劝导患者监测血压、血糖、体重，注意血脂等指标的控制；6、勉励患者保持乐观心态，增强抗病能力；7、定期复查，控制病情及并发症。

七、结论患者李某，男，出生于1983年3月1日，患有斜率性室上性心律失常IV度，右肺下叶结节影不确定性肿瘤。

给予综合治疗，劝导患者加强自我管理，注意调节作息，合理饮食，戒烟戒酒，提高抗病能力，定期复查，努力争取有效控制病情及并发症，改善患者生活质量。

大病历模板范例范例范例

姓名：****单位：无性别：男职业：学生年龄：15岁地址：四川省大邑县婚否：未婚住院日期：2012年5月8日9时30分民族：汉族记录日期：2012年5月8日11时28分籍贯：四川省大邑县病史陈说者：患者自己主诉：频频发热半年伴关节痛苦2月现病史：患者从2011年11月无显然诱因中午出现浑身发热（详细体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。

患者到当地诊所口服药物后好转（详细用药不详），以后患者频频出现发热，体温经物理降温后降落。

于2012年3月出现双侧髂关节痛苦，中断性隐痛，能忍耐，未予以重视。

于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感觉左肩部痛苦。

于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约㎝，向下过脐水平，向右过正中线，本质回声平均。

查血：WBC：*10?9/L;RBC:*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。

为进一步诊疗，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：*10?9/L;RBC:*10?9/L；Hb：L；PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。

此刻为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞高升待查？重度贫血”收住我科。

患者生病以来食欲尚可，精神、睡眠可。

大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。

体重未见显然改变。

为进一步检查而住院治疗。

既往史：向来体健，否定肝炎、结核、疟疾等传得病史，否定“高血压”等病史，否定手术史，否定外伤史，否定输血史，否定食品、药物过敏史。

预防接种在当地接种。

系统回首：呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。

循环系统：无发绀、浑身水肿史。

居心悸、气短、高血压史。

消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。

无呕血、黄疸、黑便史。

造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。

泌尿生殖系统：无面部及浑身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。

神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、意识阻碍和精神错杂史。

(完整word版)大病历模板

大病历模板
一、基本信息
患者姓名：______________
性别：______________
年龄：______________
身高：______________
体重：______________
就诊时间：______________
二、主诉
三、现病史
详细记录患者的既往病史、手术史、传染病史、预防接种史等。

四、体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、心肺听诊、腹部触诊、淋巴结肿大情况等。

五、实验室检查
记录患者的血液检查、尿液检查、粪便检查、生化检查、免疫学检查、细胞学检查等结果。

六、影像学检查
记录患者的X光片、B超、CT、MRI等检查结果。

七、诊断
根据病史、体格检查和实验室检查，对患者的病情进行诊断。

八、治疗方案
根据诊断结果，提出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

九、护理记录
记录患者的生命体征、饮食情况、治疗反应、护理措施等。

十、随访计划
根据患者病情和治疗方案，提出相应的随访计划。

十一、医生签名
医生签名并注明签名日期。

注：本模板仅供参考，实际病历应根据具体情况进行调整和完善。

(完整版)大病历模板

主诉：言语不清3天。

现病史：3天前活动时突然出现言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶心、呕吐，无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟后稍好转，于当地诊所给予“奥扎格雷、依达拉奉”等药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改善不明显。

1天前就诊于我院，门诊行头颅MRI+MRA（MR175923）回示“1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞；2.脑内多发缺血灶；3.轻度脑白质脱髓鞘；4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化”，现为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。

患者自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

其他情况：“高血压病”病史10年，血压最高达170/100mmHg，平时不规律口服“复方利血平，每天1次，每次1片”控制血压，血压控制情况不详。

既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。

否认“糖尿病”病史。

否认“心脏病”病史。

否认“脑血管疾病”病史。

否认“输血”史。

无手术、外伤史。

否认药物过敏史。

否认有食物过敏史。

预防接种史随当地计划免疫。

系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。

循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。

内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。

住院病历(大病历)书写模板

住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。

根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。

希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。

4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。

如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。

以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。

希望能对您的工作有所帮助。

(完整)大病历书写模板

住院病历姓名：舒达光性别: 女年龄：59岁职业：农民民族：汉婚姻：已婚籍贯: 上海住址：浦东新区机场镇滨四村2队入院日期：2015年8月1日11：00：00记录日期：2015年8月1日11：10：00病史陈述者：曙晓光可靠程度：可靠主诉：口干多饮多尿20日现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量2—2。

5L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4次，小溲色黄,无明显纳强消瘦, 无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛,无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。

症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖++++，尿酮体-,尿白细胞—,尿蛋白质-，今为求进一步诊治,由门诊拟“糖尿病（未分型)”收治入院。

刻下:口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调.既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术外伤史。

预防接种史不详.系统回顾呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。

循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。

消化系统:否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。

泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。

造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。

神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。

内分泌系统：有口干多饮、多尿病史20日.否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经等病史。

运动系统：否认关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

完整大病历模板

住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。

既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。

系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。

循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。

消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。

血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。

无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。

大病历模板(word)

住院病历姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
婚姻：病史陈诉者：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾
1.呼吸系统：
2.循环系统：
3.消化系统：
4.泌尿生殖系统：
5.造血系统：
6.内分泌系统及代谢：
7.神经系统：
8.肌肉骨骼系统：
个人史：
婚育史：
月经史：
家族史：
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP： mmHg 体重千克
一般状况：
皮肤及粘膜：
淋巴结：
头部及器官：头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏
视诊：
触诊：
叩诊：
左锁骨中线距前正中线的距离为 cm
听诊：
血管检查
桡动脉：
周围血管征：
腹部
视诊：
触诊：
胆囊：
叩诊：
听诊：
肛门、直肠：
生殖器：
脊柱：
四肢：
神经系统：
专科体检
身高： cm 体重： kg B M I：
腰围： cm 臀围： cm 腰臀比：
辅助检查
病史摘要
初步诊断
医师签名：。

新生儿大病历完整范文

新生儿大病历完整范文# 新生儿大病历。

一、一般项目。

1. 姓名：[宝宝名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[出生天数]天。

4. 籍贯：[具体籍贯]5. 民族：[具体民族]6. 入院日期：[具体日期]7. 记录日期：[具体日期]8. 病史陈述者：患儿母亲/父亲。

二、主诉。

[主要症状及持续时间]，比如“发现皮肤黄染3天”。

三、现病史。

# （一）出生史。

1. 这宝宝呀，是在[出生医院名称]出生的呢。

那出生的时候可不容易，妈妈经历了[具体产程时长]的产程，顺产/剖宫产（要注明哦）。

就像一场漫长的冒险，宝宝终于呱呱坠地啦。

2. 宝宝出生的时候体重是[X]克，阿氏评分（这个很重要呢），1分钟的时候是[X]分，5分钟的时候是[X]分。

要是这个分数不太理想，就得好好说说后面的情况啦，像有没有进行复苏抢救之类的。

# （二）喂养史。

1. 说起喂养，宝宝一开始吃的是母乳还是配方奶呀？如果是母乳，妈妈的奶水够不够呢？要是吃配方奶，是吃的哪种牌子的呀？刚开始吃的时候量有多少呢？就像宝宝现在一顿大概能喝[X]毫升，一天吃[X]次。

2. 有没有吐奶的情况呀？这吐奶可有点让家长操心呢。

有的宝宝就像个小喷泉似的，吐得可厉害了；有的宝宝呢，只是偶尔吐一点，就像打个小嗝儿带出来一点奶。

这吐奶的颜色啊，是白色的奶液，还是有时候会带点黄色或者绿色，都得搞清楚。

# （三）黄疸情况。

1. 就说这个黄疸吧，是从什么时候开始发现宝宝皮肤变黄的呢？就像前面说的3天前，那时候是先从脸上开始黄，还是全身一下子就黄起来了？这黄的程度也不一样呢，是淡淡的黄，就像鸡蛋黄那种浅黄色，还是黄得像个小橘子似的。

2. 有没有去医院测过黄疸值呀？要是测过，那数值可就像个小秘密一样，要好好记下来。

比如说最高的时候是[X]mg/dl，这数值高了低了都得重视起来呢。

# （四）排便排尿情况。

1. 宝宝的便便也是个大事情呢。

宝宝一天拉几次呀？是那种金黄色的软便，就像香蕉泥一样，还是有点稀稀的，像糊糊一样。

大病历模板

病历主诉：现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。

既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。

无食物药物过敏史。

无外伤、手术及输血史。

预防接种史不详。

系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。

造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。

内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。

肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。

神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。

个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。

经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天味，G X P X，足—早—流—存。

婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。

家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。

否认相同疾病及结核、心脏病等病史。

体格检查T：P：R：BP（小儿W）：一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。

(完整版)完整病历范文

内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。

遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。

前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。

咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。

于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。

今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。

自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。

有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：详见现病史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

完整大病例(内外妇儿)六份

心内住院病历姓名：唐某出生地：湖南永州性别：女职业：居民年龄：78岁入院时间：2010.06.22民族：汉记录时间：2010.06.22婚姻：已婚（丧偶）病史陈述者：患者本人，认为可靠主诉：血压高10余年，反复劳力性气促3余年，加重7天。

现病史：患者自述10余年前，体检时发现血压高，最高时达160/90mmHg。

不规则服用“卡托普利”，未系统监测血压。

3余年前开始出现劳力性气促，上三楼时即可出现，休息时可缓解，此后症状反复，逐步加重。

7天前患者再次出现上述症状，平地行走数十米即感气促，伴轻度胸闷，胸部压榨感，咳嗽，咳少许黄色粘液痰，已发热，咯血，胸痛，呕吐，院外未治疗，于今日来我院，起病后，患者精神食欲欠佳，大小便可控，体重无明显变化，睡眠可。

既往史：于2008年患“多发性腔梗”此后反复出现头晕。

无“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血，发热，胸痛及呼吸困难史。

循环系统：无心悸，气短，头晕，心前区痛及下肢水肿史。

消化系统：无泛酸，嗳气，呕吐，呕血，吞咽困难，腹胀，腹泻及黑便史。

无黄疸及皮肤瘙痒史。

泌尿系统：无尿急，尿频，尿痛，血尿，脓尿，乳糜尿，无夜尿增多及颜面腹胀史。

血液系统：无苍白，乏力，皮下淤血，紫斑及出血点，无鼻出血，牙龈出血等内分泌代谢系统：无食欲亢进，多汗，心悸，手足抽搐史，无烦渴，多饮多食多尿史。

运动骨骼系统：无关节红肿，运动障碍史，无骨折，脱臼，外伤史。

神经系统：无头痛，头晕，癫痫发作，意识障碍史。

免疫系统：无皮疹，发热，关节痛，肌无力，怕光，口干，眼干，黏膜多发溃疡等。

个人史：生于当地，无外地久居史，无“血吸虫疫水及毒物接触史”，生活饮食规律，无特殊不良嗜好，人际关系可。

月经史：14 3-4/28-30 55 ，停经后阴道无异常分泌物。

婚姻史：已婚，育2儿2女，爱人已逝，子女健在。

家族史：家族中无特殊病史可查。

病历模板大病历

完整病历住院号姓名：职业：性别：住址：年龄：病史陈诉者：婚姻：可靠程度：（仅供参考、基本可靠、完全可靠）籍贯：联系人：民族：联系电话：入院日期：记录日期：主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间（主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。

主诉不能超过20个字）。

现病史：1.起病情况：发病日期、时间、发病急缓，前驱症状，可能的病因和诱因。

2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等。

4.伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变过程，个伴随症状之间，特别是与主要症状之间的关系。

与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载。

5.诊疗经过：、何时、何处就诊，诊断为何疾病，做过何种检查，经过何种治疗，药物剂量及其结果。

6.一般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。

7.凡与现病直接有关的病史，虽年代久亦应包括在内。

8.若病人存在两个以上相关的疾病时，现病史应按先后次序叙述。

过去史：1.过去的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。

2.预防接种及传染病史。

3.药源性疾病和药物过敏史。

4.手术、外伤史。

系统回顾：各系统和既往情况。

呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、胸痛史等。

循环系统：心悸、气急、咯血、紫绀、胸痛、昏厥、浮肿及高血压等病史。

消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻，便秘等病史。

泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、浑浊尿、排尿不畅或淋沥、腰痛、浮肿等病史。

血液系统：头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点，紫癜、反复鼻出血、牙龈出血等病史。

内分泌及代谢疾病：畏寒、怕热、出汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。

神经系统：头痛、眩晕、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智能减退等病史。

大病历模板范文

大病历模板范文病历模板。

姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，患者自述右侧胸痛、气促半年余，加重1周。

现病史，患者半年前开始出现右侧胸痛、气促症状，无明显诱因，休息后可缓解。

近1周来症状加重，伴有咳嗽、咳痰，咳出白色粘稠痰液，无明显发热。

未予以特殊治疗。

既往史，患者有高血压病史10年余，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等疾病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史，否认职业接触有害物质。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，查体合作。

生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压140/90mmHg，呼吸20次/分。

心肺听诊，心率80次/分，律齐，未闻及明显杂音；肺部呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。

腹部平软，未扪及明显压痛包块。

实验室检查，血常规，白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例70%；血生化，血清肌酐80umol/L，血尿素氮3.5mmol/L；心肌酶，肌酸激酶-MB 25U/L，肌酸激酶 60U/L；心电图，窦性心律，T波低平。

影像学检查，胸部X线片示右侧肺下叶实变，心影呈梨形增大。

初步诊断，右侧下肺叶炎症，心脏增大。

处理措施，1. 综合治疗，静脉输液，纠正水电解质紊乱；2. 使用抗生素，控制感染；3. 对症治疗，改善呼吸困难；4. 监测心电图变化，观察心脏功能。

诊后医嘱，1. 患者病情稳定后，可转入普通病房继续治疗，密切观察病情变化；2. 继续使用抗生素，至少7天疗程；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化；4. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况。

复查计划，1. 定期复查心电图，观察心脏功能；2. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化。

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164团医院入院记录科室：内科床号： 3床住院号： 2013173姓名：籍贯：工作单位及住址：年龄：职业：记录时间：名族：婚姻：入院时间：病史陈述者（姓名）：与患者关系：主诉：现病史：既往史：一般健康状况：良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。

传染病接触史及预防接触史：。

个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，既往及目前职业情况，生活及劳动条件，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。

无地方病接触史。

月经及婚育史：月经规律，初潮年龄 / 岁，经期 / 天，周期 / 天，末次月经时间 / ，经量少，有痛经现象。

/ 岁结婚，育有 / 子、 / 女，配偶及子女健康状况：/ 。

家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情况，无家族传染性、先天性、遗传倾向性疾病史。

以上情况属实，请确认并签字：体格检查/分，/分，一般情况：发育正常 ,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。

皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。

浅表淋巴结无肿大、无压痛。

头颅无畸形、无肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。

耳无畸形，外耳道无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。

口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。

颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。

胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。

两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。

心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常。

(前正中线距锁骨中线 cm)心率 / 次／分心律整齐。

心脏各瓣膜区无病理性杂音。

腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。

全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。

胆囊：未触及，肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。

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