耳鼻喉科(慢性扁桃体炎)临床思维与决策

临床思维与决策试题（考官用）[ 病例摘要]

男性，30岁，公务员，以“反复咽痛伴发热3 年。”为主诉入院。

患者自诉近3 年来常在受凉感冒或劳累等免疫力下降时出现咽痛症状，病伴有发热，自测体温38 摄氏度左右，每次均在给予抗炎药物静点（具体药物及使用方法不详）后症状缓解，近3 年来反复发作约5-6 次/年。今日患者为求进一步检查及治疗就诊于我科门诊，经检查提示慢性扁桃体炎，建议患者住院手术治疗，故门诊以此诊断收住我科，病程中，患者一般情况可，神志清，精神可，饮食及睡眠情况可，大小便正常，近期体重无明显改变。

查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，专科检查：扁桃体慢性充血，II °扁桃体表面不平，瘢痕，与周围组织有粘连，有时可见隐窝口封闭，呈黄白色小点，其上盖有菲薄黏膜或粘连物。隐窝开口处可有脓性分泌物或干酪样分泌物，挤压时分泌物外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。下颌淋巴结肿大。化验：血、尿、便常规、生化检测、血沉、CRP、凝血均正常。

胸部正位片未见异常。

一、病史特点归纳（15 分）

1、男性，30岁，公务员，反复咽痛伴发热3 年。

2、患者自诉近3年来常在受凉感冒或劳累等免疫力下降时出现咽痛症状，病伴有发热，自测体温38 摄氏度左右。

3、辅助检查：化验：血、尿、便常规、生化检测、血沉、CRP、

凝血均正常

胸部正位片未见异常。

二、诊断及依据（15）

诊断：

慢性扁桃体炎

诊断依据：

1. 患者青年男性，30 岁。

2. 患者自诉近3 年来常在受凉感冒或劳累等免疫力下降时出现咽痛症状，病伴有发热，自测体温38 摄氏度左右，每次均在给予抗炎药物静点（具体药物及使用方法不详）后症状缓解，近3年来反复发作约5-6 次/年。

3.专科检查：扁桃体慢性充血，II°扁桃体表面不平，瘢痕，与周围组织有粘连，有时可见隐窝口封闭，呈黄白色小点，其上盖有菲薄黏膜或粘连物。隐窝开口处可有脓性分泌物或干酪样分泌物，挤压时分泌物外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。下颌淋巴结肿大。

三、鉴别诊断要点（15）答三点，每点5 分

1．扁桃体角化症为扁桃体隐窝口上皮细胞过度角化，形如黄白色角状或尖形砂粒样角化物，触之坚硬，根基牢固，不能拭掉，可无明显自觉症状，或感觉咽部不适或异物感，可同时发生于咽后壁、咽侧束和舌根等处。病程较长，多发生于30 岁以前的青年。病因尚不明确，一般不需特殊治疗。

2. 扁桃体肿瘤一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡，均应考虑肿瘤的可能性。如扁桃体肉瘤，早期可局限于扁桃体黏膜下，表面光滑，主要

症状为一侧扁桃体迅速增大，常有颈淋巴结转移，以青年人较多见，活检可确诊。

3. 扁桃体症状性肥大

系某些全身性疾病的局部表现，如患白血病时，扁桃体可呈对称性肿大。有时咽部症状可为其首发症状。根据周围血象及骨髓象进行诊断。。

四、治疗原则和措施（15）给分不能超过15 分

1、非手术治疗：（5 分）

（1）保持口腔清洁每天睡前刷牙，饭后漱口，以减少口腔内细菌感染的机会。

（2）含漱法可选用含碘片，每次1～2 片，每日3～4 次含化。用淡盐水漱口，简单又方便，可于饭后及睡前，取温开水一杯，加少许食盐，口感有咸味即可，反复漱口，每次5 分钟左右。

（3）药物治疗可长期服用维生素C，每次1 片，每日3 次。体质虚弱常易发作者，应在医生指导下使用提高机体免疫力功能的制剂。非急性发作时，不要滥用消炎药。

（4）体能锻炼参加体育锻炼，增强体质和抗病能力。

2、手术治疗（5 分）

（1）扁桃体过度肥大，妨碍呼吸、吞咽者。

（2）反复急性发作，每年4～5 次以上，有扁桃体周围脓肿病史。

3）长期低热，全身检查除扁桃体炎外无其他病变者。

4）由于扁桃体炎而导致的肾炎、风湿等病，应在医生指导下

择期手术。

五、专业知识提问（15）选一

1、进一步需做那些检查？（15 分）

1. 血清抗链球菌溶血素“ O”、抗链激酶和抗透明质酸酶滴度的动态观察等，对诊断有一定的参考意义。

2. C 反应蛋白、肾功

3. 颈部淋巴结彩超、心脏彩超

慢性扁桃体炎的分型？（15）

慢性扁桃体炎，是由于细菌及分泌物积存于扁桃体窝导致的，按其病理变化可分三型：

1、增生型、见于儿童，扁桃体淋巴组织增生、淋巴滤泡增多、结缔组织增加、扁桃体慢性充血肥大。

2、纤维型、见于成人，桃体淋巴组织萎缩间质内纤维瘢痕组织增生，隐窝口阻塞，扁桃体变小而坚韧。

3、隐窝型、主要病变，涉及扁桃体隐窝内淋巴滤泡呈慢性炎症，淋巴组织疤痕化，由于隐窝口被瘢痕组织阻塞引流不畅以致隐窝明显扩大，会有大量脱落上皮细菌、淋巴细胞和白细胞聚集形成浓栓，因病情重易产生并发症，又称慢性脓毒性扁桃体炎。

慢性扁桃体炎的适应症？（15）

1）扁桃体过度肥大，妨碍呼吸、吞咽者。

2）反复急性发作，每年4～5 次以上，有扁桃体周围脓肿病史

3）长期低热，全身检查除扁桃体炎外无其他病变者。

4）由于扁桃体炎而导致的肾炎、风湿等病，应在医生指导下择期手术。

非手术治疗适应证：

（1）急性炎症期及患急性病、上呼吸道感染和有流行病的时期。

（2）造血系统疾病、凝血机能减退、高血压、心脏病、肺结核等患

者不宜手术。

（3）妇女月经期及经前3～5 日不做手术。

（4）有干燥性或萎缩性咽炎的患者如不十分必要可不手术，否则，术后咽炎症状加重。

六、伦理、人文及职业素养提问（15）选一慢性扁桃体炎基本病因及诱发因素？慢性扁桃体炎常因急性扁桃体炎反复发作，扁桃体隐窝引流不畅，病毒等定植所致。有研究表明慢性扁桃体炎患者可同时存在需氧菌和厌氧菌感染，链球菌是最主要需氧菌致病菌。诱发因素：频繁接触细菌等病原体和抵抗力下降可诱发该病。日常生活中，致病微生物可通过与同龄患者密切接触传播。

临床思维与决策试题（考生用）[ 病例摘要]

男性，30岁，公务员，以“反复咽痛伴发热3 年。”为主诉入院为主诉入院。

患者自诉近3 年来常在受凉感冒或劳累等免疫力下降时出现咽痛症