临床思维与决策

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一、患儿,男,10岁。发热2天伴水样腹泻3次,2小时前突然感胸闷不适,腹痛、烦躁不安,晕厥1次。体检:体温38.5℃,面色苍白,气稍促,血压60/40mmHg。心率160次/分,心律不齐,心音强弱不一,心界扩大。

1.归纳病例特点:发热2天伴腹泻;2小时前胸闷、腹痛、烦躁不安;晕厥1次;查体:体温38.5℃,血压60/40mmHg;心率160次/分,心律不齐,心音强弱不一,心界扩大。

2.临床诊断及诊断依据:

病毒性心肌炎;心源性休克

病史短,以上呼吸道感染症状起病;伴腹部不适及晕厥症状;查体发热、血压低;心脏心律改变、心界扩大;

3.鉴别诊断要点:风湿性心肌炎;β受体功能亢进症;先天性房室传导阻滞;川崎病;自身免疫性疾病;

4.诊疗计划与原则

一般治疗:卧床休息

增强心肌营养、改善心肌代谢:大剂量维生素C、ATP、肌苷、辅酶Q10,1,6-二磷酸果糖等;

抗心衰治疗:地高辛或西地兰;

心源性休克治疗:室速:利多卡因;三度房室传导阻滞:异丙肾;

危重患儿可激素治疗;

免疫调节剂:免疫球蛋白、干扰素、胸腺肽;

其他对症治疗:镇静、止痛、退热等;

二、男,4月,主诉:发热、咳嗽2天,伴哭闹不安1天。现病史:2天前患儿发热,体温37-38℃,轻度咳嗽,到当地医院就诊,考虑“上呼吸道感染”治疗,具体不详。入院前1日出现哭闹不安,大汗淋漓,面色苍白,拒乳,尿少,来医院就诊。

体格检查:体温37.7℃,脉搏180次/分,呼吸60次/分,哭闹不安,哭声无力,面色发绀,多汗,鼻翼煽动,咽部充血,左侧肩胛下区可闻及稀疏的中小水泡音。心前区稍隆起,心尖搏动弥散,心前区未触及震颤,心界向左扩大,心率180次/分,节律规整,心音稍顿。各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。双肺叩诊清音,呼吸音正常。腹稍膨隆,叩诊鼓音,无移动性浊音,肝脏在右锁骨中线肋缘下4cm,剑突下7cm,质软,边缘稍钝,脾未触及。肢端稍凉,指趾端轻度发绀。既往史:3个月患肺炎、心力衰竭。

X线提示心脏增大呈球形,超声心动图是左心室明显扩大,二尖瓣开口小,左室流出道狭窄,心电图示左室肥厚,广泛ST-T改变。

1.该病例的主要特点是什么,根据这些临床特点要考虑哪些疾病?

2.还要进行哪些检查以进一步明确诊断?

3.你认为根据这些临床特点最可能是什么病?根据是什么?

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