临床思维建立

临床辩证思维：
1. 有病与无病 2. 器质性与功能性 3. 疾病的一元与多元，单病因？还是多病因？ 4. 常见与少见 5. 全身与局部 6. 典型与非典型 7. 良性与恶性 8. 诊断问号与句号 9. 动与静 10. 诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断。
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2.是临床疾病明确诊断的前提和基础。 3.是治疗决策、预后判断和随访观察不可 缺少的逻辑思维过程。
临床思维能力的培养是临床 医学教育的核心。 ◆一旦没有培养成正确的临床 思维能力，将导致面对实际患者诊 治时的主观臆断和盲目诊断，甚至 造成误诊等严重后果。
◆
三、临床思维方式与过程
1.横向思维（症状学） 临床诊断过程犹如警察破案，横向思 维就是“确定犯罪嫌疑人”的过程。 病人主诉或症状（线索），医师接诊 后首先就是依据已掌握临床知识确定哪些 疾病是“犯罪嫌疑人”。
如何建立正确的临床思维
一、临床思维的定义
调查研究
对疾病现象
分析综合 思维活动
判断推理 是认识疾病 判断与鉴别 做出决策的逻 辑方法。
临床思维——必须在作医学生阶段 就要正确培养与建立； ◆临床经验——需日积月累、循序渐 进培养，其中大多需要反复更新和吸取 教训。
◆
二、正确临床思维的意义
1.是将医学理论（基础医学、临床知识） 和临床实践（循证医学）有机结合应用 的过程。
◆再根据血尿这一症状时伴随体征（如肾绞痛、
膀胱刺激征、下尿路梗阻症状、腹部肿块）、既往病 史、服药史等缩小排查的范围，形成诊断假说并根据 其发病可能性依次排列，逐一排除，得出初步诊断， 进而根据进一步的辅助检查、诊断性治疗明确诊断。
病人的主诉
医生所掌握的医学信息与经验
修订
提出问题/可能的疾病诊 断列表（假设）
肿瘤 感染
结石
血尿 血尿
血尿
外伤
前列腺肥大
良好的横向思维能力是医师做出正 确诊断的前提。（正确性） ◆对症状进行鉴别诊断的能力越强， 形成的诊断预判就越多，“真正的罪犯” 漏网的几率才最低。（全面性）
◆
2.纵向思维（疾病学）
排查嫌疑人并找到“真正罪犯” 则需要纵向思维。 通过症状学形成诊断预判后，医 师就要进一步经过问诊、体格检查、 各种实验室检查对各种可能的诊断预 判进行逐一验证。
不支持
通过补充采集相应病史所 获得的信息予以验证
横 向 思 维
没有进展
解释现有的信息： 修改或重新排序可能的诊断列表
使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进 行鉴别诊断，寻找确诊的依据
多 向 思 维
不支持上述诊断 假设
形成诊断
决定处理方案
纵 向 思 维
治疗结果满意
治疗结果不理想
假设-演绎 诊断程序图
预判的每一疾病的自然进展（发生 发展、临床表现、诊断治疗）与患者进行 对应验证。 ◆寻找支持点和不支持点，排除可能性 小的预判，留下可能性大的预判（嫌疑最 大的“候选罪犯”），进而形成初步诊断。
◆
◆扎实的基础医学和临床医学理 论知识是进行临床思维的基础。 ◆具有良好基础医学功底并能够 结合实际灵活应用的医师。 才能分析和解释疾病的临床表现， 排除干扰选项，找到真正的“罪犯” 疾病并作出诊断。
3.多向思维
泌尿系病变
邻近器官病变
血尿 血尿
全身性病变
血尿
它们包括的疾病种类繁多，有作案可能的 “嫌疑人”众多，不可能对其逐一进行验证， 不仅需要较多的时间，有时甚至会延误疾病的 治疗。
◆实际临床工作中的临床思维是纵横交错的多向
思维过程。
◆首先通过尿常规排查是否为血尿（鉴别尿色异
常和分段尿异常、邻近器官出血污染、血红蛋白尿）。